Autores: Jesús Carbajal (Coordinador del capítulo), José Antonio Lepe, Dolores Navarro, Antonia Gasch, Purificación Gacto, Rosario Amaya, María Victoria Gil y Walter Goycochea.
1. Actitud frente a paciente con fiebre (Relevancia de las Bacteriemias perioperatorias, cuándo tomar hemocultivos, cómo en pacientes con escasos accesos vasculares).
- La incidencia de la bacteriemia es muy elevada en el paciente quemado, siendo su origen principal la piel y los accesos vasculares. Sin embargo, la mortalidad atribuible a las mismas en esta población es baja, entre el 3-6%, en relación con el predominio de bacteriemias relacionadas con el CV y el fenómeno transitorio de las mismas tras las curas.
- La trascendencia clínica de las bacteriemias perioperatorias es incierta, no existiendo consenso en la literatura sobre la necesidad de tratamiento. Si es bien conocido su mayor incidencia cuanto mayor es la extensión de la quemadura, y la agresividad del procedimiento quirúrgico requerido, lo que justifica la indicación de profilaxis periquirúgica en pacientes que vayan a someterse a amplias escarectomías (ver apartado anterior).
- Dado el SIRS del paciente quemado, con fiebre basal habitualmente por debajo de 38,5ºC, y el fenómeno de bacteriemias transitorias relacionadas con las curas con dudosa significación pronóstica, los hemocultivos deben extraerse en quemados con fiebre >38,9ºC o fiebre entre 38.4–38.9°C más leucopenia (contaje de leucocitos < 4.5) o acidosis láctica (lactato > 2.5).
- En caso de no poder extraer hemocultivos por una punción periférica se debe valorar la extracción a través de un catéter venoso o arterial nuevo insertado expresamente para la toma del hemocultivo.
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2. Sepsis en el paciente quemado: Criterios, biomarcadores.
- Todos los pacientes quemados, con una SCQ superior al 20%, presentan un SIRS. La expresión de la sepsis en el paciente quemado, que basalmente suele permanecer febril y taquicárdico, es sutil y requiere un alto grado de sospecha y vigilancia, diagnosticándose frecuentemente de forma tardía en fase de shock séptico.
- Herramientas para el screening precoz de los cuadros sépticos como el qSOFA no han sido validadas en el paciente quemado. Debido a lo expuesto, los criterios de sepsis en el gran quemado son específicos y, en general, más marcados que en otras poblaciones de pacientes.
- Diagnóstico de Sepsis en quemados = 3 de los siguientes criterios:
| Temperatura | > 39ºC o < 36,5ºC |
| Frecuencia Cardíaca | Adultos: >110 spm
Pediátricos: >2 desviaciones estándar (DE) del valor normal para la edad. |
| Frecuencia respiratoria | Adultos: >25 rpm o volumen minuto superior a 12 litros
Pediátricos: >2 desviaciones estándar (DE) del valor normal para la edad. |
| Recuento de leucocitos | >12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o >10% inmaduros |
| Trombocitopenia | Adultos: < 100.000 (a partir del 3º día de evolución)
Niños: <2 desviaciones estándar (DE) del valor normal para la edad. |
| Hiperglucemia | En pacientes no diabéticos (> 200 mg/dl) o diabéticos con requerimientos superiores a 7 ui/h IV de insulina (adultos) o aumento del 25% sobre los requerimientos basales. |
| Intolerancia a la Nutrición enteral | Prolongada más de 24h=
Adultos: distensión abdominal, restos superiores a dos veces la velocidad de infusión, diarrea incontrolable > 2500 ml/día. Niños: distensión abdominal, restos superiores a 150 ml/h, diarrea incontrolable > 400 ml/día. |
- A estos criterios debe sumarse la existencia de una infección documentada definida como: cultivos positivos en foco de infección sospechado [escara (ver criterios de infección de escara), catéter, hemocultivo, urocultivo, muestras respiratorias], radiografía de tórax compatible, respuesta favorable al uso de antimicrobianos.
- Los niveles de marcadores de infección (PCR y PCT) están basalmente incrementados en los adultos y niños quemados, estos últimos con amplios rangos que se superponen. Mediciones secuenciales de PCR y PCT donde se identifique una curva ascendente puede tener un mayor valor predictivo, mientras que valores descendentes pueden relacionarse con una adecuada respuesta al tratamiento. Valores ≥ 2,5 mcg/l, en el contexto de criterios clínicos compatibles, apoyan el diagnóstico de un cuadro séptico. Así mismo, descenso de la procalcitonina hasta ≤ 0,25 mcg/l, y estabilización clínica, detectan la respuesta adecuada al tratamiento antimicrobiano.
Cabral et al. Checking procalcitonin suitability for prognosis and antimicrobial therapy monitoring in burn patients. Burns Trauma. 2018 6:10
Greenhalgh DG. Sepsis in the burn patient: a different problem than sepsis in the general population. Burns Trauma. 2017 Aug 8;5:23.