Dosificación, objetivos PK-PD, medición de niveles en paciente quemado

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Autores: Jesús Carbajal (Coordinador del capítulo), José Antonio Lepe, Dolores Navarro, Antonia Gasch, Purificación Gacto, Rosario Amaya, María Victoria Gil y Walter Goycochea.

  • Los pacientes grandes quemados tienen cambios fisiopatológicos que provocan considerables alteraciones farmacocinéticas (PK).
  • Las alteraciones PK van variando en función de la superficie global quemada y a lo largo de la evolución del mismo.
  • Los pacientes con quemaduras son criterio de exclusión de la mayoría estudios PK debido a su gran variabilidad. Existen algunos estudios específicos en pacientes sobre dosificación, y las notables diferencias confirman la necesidad de una monitorización terapéutica individualizada.

Dosificación antibióticos en paciente quemado

Betalactámicos:
  • El objetivo PK-PD es Tiempo por encima de la CMI >50%, en función del antimicrobiano y del microorganismo, por lo que se recomienda en la medida de lo posible administrar todos los betalactámicos en perfusión extendida (en 4 horas) o infusión continua (24 horas).
  • También se recomienda medir niveles plasmáticos si es posible para individualizar la posología en cada paciente.
Vancomicina:
  • Se recomienda administrar dosis de carga de 20 mg/Kg e iniciar inmediatamente un régimen de 30 mg/Kg en perfusión continua, midiendo niveles plasmáticos a las 24h, el objetivo terapéutico es Css=25 mcg/ml. El parámetro PK-PD si el tratamiento es dirigido para Staphilococcus aureus es de AUC/CMI>400.
  • Si el régimen es en perfusión continua la extracción de niveles se puede realizar en cualquier momento.
Aminoglucósidos:

 
  • El PK-PD objetivo es Cmax/CMI>10, aunque en los últimos estudios PK también se está considerando AUC/CMI>156.
  • Se recomienda administrar 10 mg/Kg de Tobramicina ó 20 mg/Kg de Amikacina administrados en 30 minutos y extraer dos niveles, el primero un nivel pico a la hora tras la infusión de la primera dosis y el segundo un nivel intermedio a las 6 horas, con estos dos niveles se individualiza la posología de cada paciente, ya que la variabilidad es muy amplia inter e intraindividual.
  • Es muy habitual que estos pacientes reciban regímenes convencionales cada 12 u 8 horas debido al incremento de la eliminación y del Volumen de distribución.
Antifúngicos:
  • Se recomienda utilizar las dosis habituales y monitorizar niveles de voriconazol en el tratamiento de la aspergilosis, el objetivo es mantener concentraciones >1 mg/L y <5-6 mg/L para evitar efectos secundarios.
Si el paciente recibe algún antimicrobiano de los que se monitorizan, se recomienda consultar la guía PRIOAM específica de monitorización de fármacos.

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