Guía para el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa.
Coordinador y autores: Arístides de Alarcón González1, Rafael Luque1, Guillermo Martín1, José López-Haldón2, Eladio Sánchez3 y Alejandro Adsuar3
Unidades Clínicas: UCEIMP1 S. de Cardiología2 y S. de Cirugía Cardiaca3.
Fecha de aprobación:26 octubre 2021
Criterios Diagnósticos
| 1. Anatomo-patológicos: | |
| Evidencia directa de endocarditis infecciosa mediante histología y microbiología en material valvular obtenido por cirugía o necropsia. | |
| 2. Clínicos | (criterios de la Universidad de Duke modificados): ver tabla |
PRUEBAS DIAGNOSTICAS FUNDAMENTALES
| Hemocultivos: | |
| -Prueba fundamental, ya que la endocarditis es el ejemplo más claro de bacteriemia continua, fenómeno infrecuente en el ser humano. El aislamiento en hemocultivos repetidos de un mismo microorganismo lo largo de varias horas debe hacer sospechar fuertemente una endocarditis.
– Indicar dos tandas de hemocultivos separadas entre sí 12 h. Cada tanda de tres extracciones (un frasco de aerobios y otro de anaerobios con 10 ml de sangre cada uno) separadas por intervalos de 30 minutos (0,30 y 60). En total seis extracciones en uno-dos días.. |
|
| Ecocardiografía | |
| -Es la otra prueba fundamental, ya que permite la visualización de vegetaciones y complicaciones intracardiacas.
– Eco Transtorácico (TT): suele ser suficiente para las endocarditis derechas. – Eco Transesofágico (TE): indicado si sospecha de: a) EI sobre válvula protésica; b) infecciones sobre dispositivos de electroestimulación; c) alta sospecha clínica (por ej.hemocutivos repetidamente positivos) con eco TT no diagnóstica, y d) para descartar la sospecha de complicaciones intracardiacas sospechadas pero no detectadas por la eco TT (abscesos, perforaciones, fístulas endocavitarias, etc) |
|
| Serología | |
| -Indicada si hemocutivos repetidamente negativos y alta sospecha clínica, a Coxiella burnetii y Brucella, Bartonella, Legionella y Micoplasma spp (causantes de EI con hemocultivos negativos) | |
CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS PARA LA EI (Duke modificados)
| Criterios mayores | |
| 1. Hemocultivos positivos:
-Dos hemocultivos positivos en muestras separadas, para microorganismos “típicos” : -Streptococcus grupo viridans, S. bovis, gérmenes del grupo HACEK y Staphylococcus aureus -Enterococcus spp. adquiridos en la comunidad y en ausencia de foco primario ó -Hemocultivos persistentemente positivos (una-dos tandas) para microorganismos consistentes con endocarditis infecciosa procedentes de: -Al menos dos muestras obtenidas con más de 12 h. de diferencia ó -Tres de tres ó la mayoría de cuatro o más hemocultivos separados, con una diferencia de 1 hora al menos entre el primero y el último ó – Aislamiento de Coxiella burnetii (medios biológicos) ó determinación de Ac IgG frente a fase I (IFI) >1:1024 (ojo: si solo hay positividad en fase II, consultar con infectólogo).
2. Evidencia de afectación endocárdica: -Ecocardiografía positiva para endocarditis infecciosa (la técnica transesofágica es obligatoria en pacientes con endocarditis protésica, en aquellos previamente catalogados como “posibles” y en pacientes con complicaciones intracardiacas): -Masa intracardiaca oscilante, en la válvula ó en la estructura de soporte ó en la trayectoria de un jet de regurgitación ó en cualquier implante protésico, en ausencia de otra explicación anatómica alternativa y clínica compatible ó -Absceso intracardiaco o pseudoaneurisma -Dehiscencia reciente en una válvula protésica ó -Nueva regurgitación valvular (no es suficiente el empeoramiento o cambio de soplo previo) |
|
| Criterios menores | |
| 1. Enfermedad cardiaca predisponente ó ADVP activo
2. Fiebre de 38ºC o superior 3. Fenómenos vasculares/embolicos: embolismos arteriales mayores, embolismos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway. 4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, artritis(entesitis reactiva, aumento del factor reumatoide. 5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero sin reunir los criterios de certeza enunciados previamente* ó evidencia serológica de infección activa por un organismo causante de EI (a excepción de Ac en fase I frente a Coxiella burnetii) |
|
NOTA: Se excluye un solo hemocultivo positivo para estafilococos coagulasa-negativos o para microorganismos no causantes habituales de endocarditis
CLASIFICACIÓN de la EI (según los criterios anunciados arriba)
| Endocarditis Definida | |
| Según criterios patológicos:
– Microorganismos demostrados mediante cultivo o tinción histológica en una vegetación, embolismo séptico o absceso intracardiaco. – Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardiaco que confirmen histológicamente una endocarditis infecciosa activa. |
|
| Según criterios clínicos:
– Dos criterios mayores, o – Un criterio mayor y tres menores, o – Cinco criterios menores |
|
| Endocarditis Posible
– Un criterio mayor y otro menor, o – Tres criterios menores |
|
| Endocarditis Rechazada | |
| – Diagnóstico alternativo evidente, ó
– Resolución de las manifestaciones sépticas con 4 días o menos de tratamiento antimicrobiano, ó – No hallazgo de evidencias patológicas de endocarditis en la cirugía ó en la autopsia después de tratamiento antimicrobiano durante 4 días o menos. -No cumplimiento de los criterios para endocarditis posible enumerados anteriormente. |
|
Tratamiento antimicrobiano
| empírico | |
| -En la EI no está indicado el tratamiento empírico excepto en las siguientes circunstancias: 1. insuficiencia cardiaca; 2. Inestabilidad hemodinámica y 3. Fenómenos vasculares o embólicos, o alta probabilidad de embolia (vegetación oscilante en válvula mitral de diámetro superior a 2 cms)
-Antes de administrar la primera dosis de antimicrobiano realizar siempre una tanda de hemocultivos. La causa más frecuente de EI con hemocultivos negativos es la administración previa de antimicrobianos.
Al final de esta gúia se dan unas orientaciones sobre el tratamiento empírico |
|
Tratamiento antimicrobiano dirigido
Se recomienda consultar con el Servicio de Enfermedades Infecciosas. Las tablas siguientes son meramente orientativas:
| Endocarditis por estreptococos y enterococos | ||||
| Microorganismo | Antimicrobianos | Dosis y vía | Duración
(días) |
Comentarios |
| Streptococcus gr. viridans y S. bovis sensibles a penicilina (CMI< 0.1 mg/L) | penicilina G Na
ó ceftriaxona
penicilina G Na ó ceftriaxona + gentamicina
penicilina G Na ó ceftriaxona + gentamicina
vancomicina + gentamicina |
2-4 millones UI/4 h iv
2 g/24 h iv ó im
2-4 millones UI/4 h iv 2 g/24 h iv ó im 3 mg/Kg/día iv 1
2-4 millones UI/4 h iv 2 g/24 h iv ó im 3 mg/Kg/día iv 1
15-20 mg/Kg/8-12h iv 3 mg/Kg/día iv 1 |
28
28
14
14
28
14
28 14 |
Edad > 65 años, déficit VIII par craneal, insuficiencia renal
No complicaciones y duración de síntomas < 3 meses.
Endocarditis protésica, Streptococcus con resistencia moderada (CMI >0.1 y < 0.5) ó beta-hemolíticos Sí alergia a penicilina
|
| Streptococcus resistentes a penicilina (CMI>0.5 mg/L) y microorganismos de crecimiento “fastidioso”5 | penicilina G Na
ó ampicilina + gentamicina
vancomicina + gentamicina |
4 millones UI/4 h iv
2 g/4 h iv
3 mg/Kg/día iv 1
15-20 mg/Kg/8-12h iv2 3 mg/Kg/día iv 1 |
28 – 42
28 – 42
14
28 – 42 14 |
28 d para válvula nativa con menos de 3 meses de evolución y 42 días para válvula protésica o nativa de larga evolución
idem, pero con alergia a la penicilina |
| Enterococcus faecalis | ampicilina +
ceftriaxona
ampicilina + gentamicina
vancomicina + gentamicina
Daptomicina
Teicoplanina
Linezolid |
2 g/4 h iv
2 g/12 h iv
2 gI/4 h iv 3 mg/Kg/día iv 1
15-20 mg/Kg/8-12 h iv2. 3 mg/Kg/día iv 1
6 mg/Kg/24 h iv3
10 mg/Kg/24 h iv
600 mg/12 h iv ó oral |
42
42
42 14
42 14
42
42
42 |
Pauta preferente en ancianos y cepas con alta resistencia a aminoglucósidos
Comprobar siempre si sinergia a gentamicina4
Si alergia a la penicilina o resistencia a B-lactámicos
Idem anterior
Idem anterior
Buena opción oral
|
1.- La administración de monodosis está recomendada por su menor toxicidad e igual eficacia en estreptococos. En el modelo experimental de endocarditis por enterococo, la administración cada 8 h del aminoglucósido (1 mg/g/8 h) se mostró más eficaz que la monodosis, pero esto no se ha comprobado en humanos. En caso de no poder administra aminoglucósidos en la EI estreptocócica, el tratamiento con beta-lactámicos debe prolongarse a 4-6 semanas. 2.- En infecciones graves administrar dosis inicial de vancomicina de 25-30 mg/kg. si la dosis resultante es > 1 g la duración de la perfusión debe ser de 2 h. Realizar nivel valle antes de la cuarta dosis para alcanzar unos niveles mínimos (valle) entre 15-20 mg/l. 3.- La dosis de daptomicina aprobada para el tratamiento de las infecciones con bacteriemia es de 6 mg/kg/24 pero se recomiendan dosis de 10-12 mg/kg/24h en infecciones graves, especialmente si la etiología es S.aureus. 4. Debe solicitarse determinación de sinergia al servicio de Microbiologia. La duración del aminoglicósido es un tema discutido, pero es preferible no prolongarlo más allá de 2 semanas para evitar toxicidad y soo deberia prolongarse en casos de EI protésica (alto riesgo de recidivas), abscesos perianulares o bacteriemia persistente. 5.– Deben incluirse aquí Abiotrophia y Granulicatella spp
| Endocarditis por estafilococos | ||||
| Microorganismo |
Antimicrobianos |
Dosis y vía | Duración
(días) |
Comentarios |
| S. aureus
|
cloxacilina ó
cefazolina + gentamicina
daptomicina
vancomicina
cloxacilina ó cefazolina + daptomicina
cloxacilina ó cefazolina + fosfomicina
daptomicina + fosfomicina
fosfomicina + imipenem
ciprofloxacino + rifampicina |
2 g/4 h iv
2 g/8 h iv 3 mg/Kg/día iv
10-12 mg/Kg/24 h iv2
15-20 mg/Kg/8-12 h3
2 g/4 h iv 2 g/8 h iv 10-12 mg/Kg/24 h iv
2 g/4 h iv 2 g/8 h iv 2g/6 h iv
10-12 mg/Kg/24 h iv 2g/6 h iv
2 g/6 h iv 1 g/6 h iv
750 mg/12 h oral 300 mg/12 h oral |
28 – 421
3 – 5
42
42
42
42
42
42
42 42
42 42
28 28 |
gentamicina negativiza antes hemocultivo, pero > riesgo de nefrotoxicidad
Si S. aureus R a meticilina y CMI ≥ 1.5 (E-TEST) a vancomicina ó toxicidad renal. Si S. aureus R a meticilina y CMI ≤ 1 a vancomicina, ó alergia grave a cloxacilina ó cefazolina. Imprescindible monitorización de niveles
En casos de bacteriemia persistente por SAMS (>7 días) o recidiva4
En casos de bacteriemia persistente por SAMS (>7 días) o recidiva4
En casos de bacteriemia persistente por SAMR (>7 días) o recidiva4 En casos de bacteriemia persistente por SAMR (>7 días) o recidiva4 Puede usarse en EI derechas en ausencia de implantes endovasculares, compromiso hemodinámico, complicaciones embólicas ó metastásicas en territorio extrapulmonar y vegetaciones <2 cm
|
| Estafilococos coagulasa- negativos en válvula protésica5
|
Cloxacilina ó
cefazolina + rifampicina + gentamicina
daptomicina + rifampicina
vancomicina + rifampicina + gentamicina |
2 g/4 h iv
2 g/8 h iv 300 mg/8 horas oral 3 mg/Kg/día iv
10-12 mg/Kg/24 h iv2 300 mg/8 horas oral
15-20 mg/Kg/8-12 h iv 300 mg/8 h oral 3 mg/Kg/día iv
|
42 – 56
42 – 56 42 – 56 7 – 14
42 – 56 42 – 56
42 – 56 42 – 56 7 – 14 |
Monitorizar estrechamente función renal
Si resistencia a meticilina y CMI ≥ 1-5 a vancomicina (E-TEST) ó toxicidad renal.
Si resistencia a meticilina y CMI ≤ 1 a vancomicina, ó alergia grave a cloxacilina ó cefazolina |
| Estafilococos coagulasa-negativos en válvula nativa | cloxacilina ó cefazolina
+ gentamicina
daptomicina
vancomicina
teicoplanina
dalbavancina
|
2 g/4 h iv
2 g/8 h iv 3 mg/Kg/día iv
10-12 mg/Kg/24 h iv2
15-20 mg/Kg/8-12 h iv3
12 mg/Kg/24 h IV
1500 mgIV/14 días |
28
28 3 – 5
28
28
28
1-2 dosis |
Opcional (mejor que no).
Si resistencia a meticilina ó alergia betalactámicos y toxicidad renal Si resistencia a meticilina ó alergia a betalactámicos
Si resistencia a meticilina ó alergia a betalactámicos y toxicidad renal (no precisa ajuste) Puede usarse como continuación de tratamiento en régimen ambulatorio. No precisa ajuste
|
- En EI derechas nativas o sobre cable de MP (que se retira), 28 días (4 semanas) son suficientes. En EI Protésica no intervenida es preferible prolongar a seis semanas (42 días). En EI nativa izquierda 4 semanas son suficientes excepto en caso de bacteriemia persistente (> 7 dias).
- La dosis de daptomicina aprobada para el tratamiento de las infecciones con bacteriemia es de 6 mg/kg/24 h., pero en infecciones complejas/EI son preferibles dosis de 10-12 mg/kg.
- En infecciones graves administrar dosis inicial de vancomicina de 25-30 mg/kg. Si la dosis resultante es > 1 g la duración de la perfusión debe ser de 2 h. Realizar nivel valle antes de la cuarta dosis para alcanzar valle entre 15-20 mg/l. 3 En caso de implantes endovasculares (catéteres, cables de electroestimulación u otros) es obligada la retirada del mismo.
- Consultar siempre con infectólogo
- Si EI protésica precoz, considerar siempre la cirugía como opción preferente.
| Endocarditis por microorganismos poco frecuentes | ||||
| Microorganismo | Antimicrobianos | Dosis y vía | Duración (días) | Comentarios |
| Bacilos gram-negativos | cefotaxima
ó ceftriaxona ó ceftazidima + amikacina |
2 g/6 h iv
2 g/12 h iv 2 g/8 h iv 500 mg/12 h iv |
42
42 42 14 – 28 |
Fundamental conocer antibiograma
Si Pseudomonas spp añadir aminoglucósido |
| Grupo HACEK | Ceftriaxona
+ gentamicina |
2 g/12 h iv
3 mg/Kg/d |
28-42
14 |
|
Coxiella burnetii1 |
Doxiciclina
+ ciprofloxacino
Doxiciclina + hidroxicloroquina
Doxiciclina + cotrimoxazol |
100 mg/12 h po
750 mg/12 h po
100 mg/12 h po 100 mg/8-12 h
100 mg/12 h po 160/800 mg/12 h po |
18 – 24 meses
18-24 meses
18-24 meses
|
Fotosensibilidad
Fotosensibilidad, cinconismo, neuritis óptica. Monitorizar niveles de hidroxicloroquina ≈ 1 ug/ml
|
| Candida spp2 | Caspofungina
Anfotericina lipídica
Fluconazol
|
70 mg/d iv (1º día) y luego 50 mg/d
3-5 mg/kg/d .
6 mg/kg/d vo.
|
|
Considerar dosis más elevadas
Alternativa
Cambiar a fluconazol en pacientes estables con hemocultivos negativos y cepas sensibles
|
1.- No hay evidencia suficiente de que el tratamiento combinado sea superior a la monoterapia, por lo que puede utilizarse ésta en monoterapia (doxiciclina, ciprofloxacina o cotrimoxazol) si hay intolerancia. La suspensión de tratamiento no debe regirse nunca por el nivel de los Ac en fase I (tardan años en bajar).
2.- Considerar siempre la cirugía como primera opción. En caso de no ser posible o no existir complicación estructural alguna, puede optarse por el tratamiento médico que va a ser muy prolongado (12-24 meses)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
| 1. Criterios absolutos
|
Poseen un grado alto de evidencia (A) y deben inclinar a realizar una cirugía urgente-preferente (24-48 h). | |
| -Fallo cardiaco progresivo, en EI aórtica (¡no debe esperarse al edema agudo de pulmón (EAP)!).
-Fallo cardiaco completo (EAP) ó rápidamente progresivo en localización mitral que no responde completamente a tratamiento médico intensivo o que recidiva. -Episodios embólicos múltiples (2 o más) tras una semana de tratamiento antimicrobiano adecuado en territorio sistémico. -Bacteriemia persistente después de 7 días de tratamiento antimicrobiano adecuado. -Extensión intracardiaca (abscesos, fístulas). -Pericarditis purulenta. -Dehiscencia protésica u obstrucción. -Recidiva. En caso de ser la primera recidiva sin otras complicaciones, puede intentarse nuevo tratamiento médico, durante 6-8 semanas a las máximas dosis permitidas. -Endocarditis por hongos, especialmente los filamentosos. En la endocarditis nativa por Candida spp, sin complicaciones intracardiacas, es posible intentar un tratamiento exclusivamente médico muy prolongado, monitorizando niveles de fármacos siempre que sea posible. |
||
| 2. Criterios relativos
|
No son aceptados universalmente (grados de evidencia B). Inclinan la decisión hacia la cirugía, aunque puede concederse un tiempo mayor de demora. | |
| -Fallo cardiaco que se resuelve con tratamiento médico.
-Un episodio embólico sistémico tras la primera semana de tratamiento adecuado. -En la EI izquierda, vegetaciones por ECO que crecen tras la primera semana de tratamiento antimicrobiano adecuado y/o que presentan un riesgo embólico acentuado (móviles, pediculadas, localizadas en valva anterior mitral y de más de 2 cm. de diámetro máximo). -Regurgitacióm aórtica grave en estudio ecográfico. -Ausencia de tratamiento antimicrobiano bactericida adecuado (microorganismos multi R o hongos) -Fiebre persistente (más de 1 semana) a pesar de tratamiento médico adecuado sin otra causa demostrable. –EI protésica precoz (sin dehiscencia grave o obstrucción comprobada) excepto por S. viridans altamente sensible a penicilina (CMI< 0.1 mg/L). –EI protésica por S. aureus, S. epidermidis (en EI protésica precoz), bacilos gram-negativos, Brucella spp o Coxiella burnetiii. –EI por germen no identificado y evolución desfavorable con el tratamiento empírico empleado. Debe realizarse estudio genómico (RNAr16S) en la válvula resecada. |
||
NOTA sobre la cirugía cardiaca: La decisión final de intervenir a un paciente debe ser un consenso entre clínicos y cirujanos .La simple suma de varios criterios relativos no establece por si sola la indicación de tratamiento quirúrgico y en todo momento deben de valorarse los siguientes aspectos: a) Localización y tipo de endocarditis; b) Microorganismo responsable y sensibilidad antibiótica; c) Evolución y tiempo de tratamiento apropiado. Este último reduce drásticamente a la semana los fenómenos embólicos y la posibilidad de recidiva tras la colocación de una prótesis cardiaca. d) Grado de destrucción valvular, complicaciones cardíacas y situación hemodinámica; e) Otras complicaciones (por ej.una hemorragia cerebral o un infarto cerebral masivo); f) Comorbilidades del paciente (ej. neoplasia terminal o cirrosis hepática avanzada) y expectativas de vida (puede usarse el índice de Charlson ajustado a edad). g) Grado de autonomía previo (puede usarse la escala de Barthel) y nivel cognitivo. h) Grado de dificultad técnica y riesgo quirúrgico (usar la puntuación de EuroScore: www/. Euroscore.org)
En caso de intervención quirúrgica enviar muestras a anatomía patológica y microbiología y si los hemocultivos han sido negativos guardar una muestra en congelador para diagnóstico molecular. Si los cultivos de estas muestras son positivos, la tasa de recidiva es de 2.5 – 5% y se realizará un nuevo ciclo completo de tratamiento antibiótico (4 – 6 semanas). Si son negativos (tasa de recidiva es < 1.5%), se continuará el tratamiento antimicrobiano hasta terminar el periodo establecido de antemano, aunque puede dejarse un margen de al menos dos semanas de tratamiento post-cirugia.
ANTICOAGULACIÓN
| -La anticoagulación no está indicada en la EI como medida terapéutica porque incrementa los fenómenos hemorrágicos (que a nivel cerebral pueden ser devastadores) y no reduce el número de embolismos.
-En pacientes con EI nativa anticoagulados por otras razones (por ej. fibrilación auricular crónica) es preferible suspender la anticoagulación durante la hospitalización, al menos de manera transitoria. En caso de precisarla de manera ineludible, pueden optarse por dosis intermedias de heparina de bpm (1-1.3 mg/Kg/d) -En pacientes portadores de válvulas metálicas ó con alto riesgo de fenómenos trombóticos, la anticoagulación se debe suspender transitoriamente (1 – 2 semanas, según el riesgo), especialmente si la etiología es S. aureus. Tras ello puede reanudarse con heparina de bajo peso molecular (1.5 – 2 mg/Kg/d) hasta el alta definitiva. |
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO (solo en situaciones anteriormente mencionadas y tras recogida insistente de hemocultivos seriados en al menos 72 horas)
| Tipo EI | Antimicrobiano | Dosis | Duración | Comentarios |
| Nativa aguda | Cloxacilina ó
Cefazolina + daptomicina
|
2 g. IV/4 h
2 g IV/8 h
10-12 mg/Kg/d |
4- 6 semanas | En caso de alergia grave a betalactámicos, usar solo daptomicina |
| Nativa subaguda | Ampicilina
+ Ceftriaxona
ó
Daptomicinina + ceftriaxona |
2 g. IV/4 h
2 g. IV/12 h
10-12 mg/Kg
2 g. IV/12 h |
4 – 6 semanas | En caso de alergia grave a betalactámicos, o manipulación reciente (< 6 meses) vascular, usar daptomicina |
| Protésica precoz
(< 2 meses desde la cirugía) |
Daptomicina
+/- Cefazolina |
10-12 mg/Kg/d
2 g. IV/8 h |
6 – 8 semanas | Añadir cefazolina si la clínica es muy aguda |
| Protésica tardía
(> 2 meses desde la cirugía) |
Daptomicina
+ Ceftriaxona |
10-12 mg/Kg/d
2 g. IV/12 h |
6 – 8 semanas | En caso de alergia grave a beta-lactámicos puede suprimirse la ceftriaxona |