Autores: Marta Herrerro Romero (Coordinadora) 1, Lucas A. Cerrillos2 GonzálezMª Angeles Martínez Maestre2, , Mª José Gómez Gómez 1y Laura Merino Díaz1.
Unidades Clínicas: 1UCEIMP, 2Ginecología y Obstetricia, y Genética.
1. Criterios diagnósticos
| Diagnóstico clínico: | Todos los criterios mayores y uno o más menores |
| Criterios mayores | – Dolor abdominal pélvico, sordo, continuo, progresivo bilateral
– Dolor anexial en la exploración – Dolor a la movilización cervical en la exploración. – Historia de actividad sexual en los últimos meses |
| Criterios menores | – Temperatura > de 38 ºC
– Leucocitosis > 10.500 – VSG elevada – Proteína C reactiva elevada – Exudado anormal endocervical (leucorrea cervico-vaginal de aspecto purulento y/o exudado en fresco con abundantes PMN) – Infección cervical documentada por N. gonorrhoeae y/o C.trachomatis. |
| Diagnóstico definitivo: | – Engrosamiento de las trompas y líquido en las mismas con o sin líquido pélvico libre o en complejo túbo-ovárico en eco transvaginal u otra prueba de imagen.
– Laparoscopia que confirme el diagnóstico y aislamiento en muestra peritoneal de N.gonorrhoeae, C. trachomatis o flora polimicrobiana. -Endometritis en biopsia endometrial. |
| Clasificación: | Estadío I: Salpingitis aguda sin peritonitis.
Estadío II: Salpingitis aguda CON peritonitis. Estadío III: Salpingitis con formación de absceso tubovárico. Estadío IV: Rotura de absceso. |
2. Pruebas para el diagnóstico
| Imagen | Ecografía ginecológica con o sin doppler color.
TC en casos de mala evolución tras 48 h. de tratamiento antimicrobiano apropiado. |
| Analítica general | Hemograma, coagulación, bioquímica general, PCR, sedimento urinario.
Test de gestación |
| Microbiológico | -Cultivo de aspirado endometrial o por laparoscopia:
-Enviar 2 torundas con medio de cultivo especificando sospecha de N.gonorrhoeae. –Enviar torunda sin medio de cultivo (medio líquido) para C. trachomatis, especificando en el vale “PCR de Gonococo y Chlamydia” -Enviar aspirado de pus inoculado en medio “portagerm”. – Hemocultivos. Extraer siempre antes de iniciar el tratamiento antibiótico. – Urocultivo. – Si se sospecha que el origen de la EPI es un ITS, solicitar serologías para otras infecciones de transmisión sexual. |
| Histológico | Biopsia endometrial (no imprescindible) |
3. Tratamiento antimicrobiano empírico
| – Paciente ambulatorio
– Alergia a B-lactámicos |
– Ceftriaxona 500 mg IM (dosis única) + doxiciclina 100 mg/12 h VO +/- metronidazol 500 mg/8 h VO durante 14 días&
– Ciprofloxacino 500 mg/12 h VO + metronidazol 500 mg/8 h VO durante 14 días +azitromicina 1 gr dosis única. |
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– Ingreso Hospitalario – Alergia a B-lactámicos |
-Ceftriaxona 2 g/24 h IV + doxiciclina 100 mg/12 h IV o VO (si tolera) 100 mg/12h + Metronidazol 500 mg/8 h IV o VO
al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia. -Clindamicina IV 900 mgr/8h + gentamicina IV 5 mg/kg /24h (monodosis) + doxiciclina100 mg/12h IV o VO (si tolera) al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia, continuar con clindamicina oral 450 mg/6h o doxiciclina oral 100 mg/12h + metronidazol oral 500 mg/8h hasta completar 14 días. |
| Paciente sin respuesta al tratamiento previo | -Piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8 h IV* + doxiciclina 100 mg/12 h IV o VO (si tolera) durante 14 días. |
| Shock séptico | -Meropenem 1g/8h IV* + doxiciclina 100 mg/12 h IV. |
*Metronidazol se añadirá si instrumentación ginecológica en 2-3 semanas previas o sospecha infección por Trichomonas vaginalis.
*La duración del tratamiento en estos casos no se encuentra bien establecida siendo como mínimo de 14 días. Dependerá en cada caso concreto de la evolución clínica, de la presencia de abscesos y del drenaje quirúrgico de los mismos. Una vez estabilizada la paciente la posibilidad de continuar el tratamiento vía oral dependerá de la sensibilidad de los aislamientos microbiológicos. En general la duración recomendada son 14 días.
4. Tratamiento antimicrobiano dirigido
| – Guiado por los aislamientos microbiológicos obtenidos realizando la elección del antibiótico más eficaz, más seguro y de menor espectro de acción. Además deberá indicarse tratamiento para N.gonorrhoeae y C. trachomatis con doxiciclina 100 mg/vo/12 h.
– Duración del tratamiento: se recomienda un mínimo de 14 días. Dependerá en cada caso concreto de la evolución clínica, de la presencia de abscesos y del drenaje quirúrgico de los mismos. -Una vez estabilizada la paciente, 48-72 h. afebril y sin síntomas, y siempre que sea posible en función de la sensibilidad de los aislamientos, continuar el tratamiento ambulatorio y por vía oral. -En los casos con cultivos negativos continuar tratamiento con amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/vo/8 h o ciprofloxacino 500 mg/vo/12 h + metronidazol 500 mg/vo/8 h + doxiciclina 100 mg/vo/12h. – Seguimiento tras el alta citar a los 7 días a la consulta de ITS de Enfermedades Infecciosas en el CDT (2ªplanta) mediante cita previa en el 955013089 y/o contactar con el busca de ITS de Enfermedades Infecciosas (690279). |
5. Otros tratamientos
| Retirada del DIU | Esperar 4-5 días antes de la retirada si ha mantenido relaciones sexuales recientes |
| Drenaje quirúrgico de abscesos tubo-ovárico | En casos excepcionales está indicada la histerectomía urgente. |
| Tratamiento de la/s pareja/s de los últimos 2 meses* | Ceftriaxona 500 mg IM en monodosis + doxiciclina 100 mg/12 h VO 7 días o azitromicina 1 g VO en monodosis. |
*En caso de EPI secundaria a maniobra invasiva puede demorarse el tratamiento de la pareja hasta disponer de la confirmación bacteriológica.
BIBLIOGRAFÍA
1. The European guideline for the Management of pelvic inflammatory disease. http://www.insti.org/regions/europe/PDI_v5.pdf Junio 2012.
2. The Royal College of Obstetricians and gynaecologists RCOG (UK 2008). www.rcog.org.UK/search/node/green_top+guideline.
3. Cervicitis. Marazzo J. www.uptodate.com. Mayo 2015.
4. Postpartum endometritis. Chen K. www.uptodate.com. Mayo 2015.
5. Documento de consenso sobre las infecciones de transmisión sexual en pacientes infectadas por el VIH. Gesida Septiembre 2010.
6. CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015. MMWR 2015: 64 (RR-13): 1-137.