AUTORES: Francisco Ortega Ruiz (Coordinador)1, José Manuel Varela Aguilar2, Elisa Cordero Matías3, Verónica González3.
UNIDADES CLÍNICAS: 1UMQUER, 2UCAMI y 3UCEIMP.
1. Criterios diagnósticos.
Definición.
Las agudizaciones de la EPOC (A-EPOC) son eventos en el curso natural de la enfermedad caracterizados por un cambio en los síntomas del paciente: aumento de la disnea, de la tos, del volumen y de la coloración del esputo, o cualquier combinación de ellos, fuera de las variaciones diarias de la enfermedad. Cursan en forma de episodios agudos y obligan al paciente a un cambio en su tratamiento habitual.
| SÍNTOMAS | CLASIFICACIÓN |
| • Aumento de la disnea
• Aumento del volumen del esputo • Aumento de la purulencia del esputo |
• TIPO I: Presencia de los tres síntomas
• TIPO II: Presencia de dos de los tres síntomas • TIPO III: Presencia de uno de los tres síntomas |
2. Etiología de las agudizaciones de la EPOC
Las infecciones son las responsables de aproximadamente el 50-70% de todas las agudizaciones.
- Etiologías infecciosas más frecuentes (70-85%): Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y virus (virus influenza/parainfluenza, rinovirus, coronavirus
- Etiologías infecciosas infrecuentes (15/30%): Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Staphylococcus.aureus, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
Etiologías no infecciosas. Responsables del 30-50% de todas las agudizaciones: Fallo cardiaco, embolismo pulmonar, infecciones no respiratorias, neumotórax, traumatismos torácicos,
Factores precipitantes de las agudizaciones: Aire frío, contaminación atmosférica, alérgenos, consumo de tabaco, mala cumplimentación del tratamiento.
3. Pruebas para el diagnóstico y clasificación de la gravedad de la agudización.
| Historia clínica | Leve | Moderada | Grave |
| – Comorbilidad | + | +++ | +++ |
| – Exacerbaciones frecuentes | + | +++ | +++ |
| – Gravedad de la EPOC | Ligera/moderada | Moderada/grave | Grave |
| Exploración física | Leve | Moderada | Grave |
| – Hemodinámica | Estable | Estable | Estable/inestable |
| – Uso músculos accesorios | No | ++ | +++ |
| – Mala respuesta al tratamiento | No | ++ | +++ |
| Pruebas diagnósticas | Leve | Moderada | Grave |
| – Saturación de oxígeno | Sí | Sí | Sí |
| – Gases arteriales | No | Sí | Sí |
| – Radiografía de tórax | No | Sí | Sí |
| – Hemograma e iones | No | Sí | Si |
| – Tinción de Gram y cultivo de esputo | No | Si | Si |
| – ECG | No | Sí | Sí |
4. Algoritmo para el manejo de la agudización de la EPOC.
5. Criterios de gravedad.
| Cianosis intensa |
| Datos de encefalopatía hipercápnica como disminución del nivel de conciencia o asterixis. |
| Frecuencia respiratoria > 25 rpm |
| Frecuencia cardiaca > 120 lpm |
| Respiración paradójica |
| Uso de la musculatura accesoria de la respiración |
| Signos de fracaso muscular ventilatorio, fatiga muscular |
| Signos de insuficiencia cardiaca derecha |
| Fracaso del tratamiento inicial |
6. Factores de mal pronóstico.
| Mayor grado de severidad de la EPOC de base. |
| Comorbilidades asociadas: Cardiopatía, diabetes mellitus, cirrosis hepática, Insuficiencia renal crónica. |
| Disnea importante. |
| Tres o más agudizaciones en el último año. |
| Historia de fracasos terapéuticos anteriores. |
| Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario. |
| Edad > 70 años. |
7. Tratamiento antimicrobiano empírico.
| 1. El tratamiento antimicrobiano empírico no está indicado de rutina en las A-EPOC porque no todas son de causa bacteriana. |
2. El tratamiento antimicrobiano solo está indicado en los pacientes con:
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| 3. En pacientes con EPOC moderada-grave, el criterio clínico de esputo purulento debe ser el que más influya a la hora de prescribir tratamiento antibiótico. (Ver algoritmo de la figura 2). |
Sin criterios de gravedad, no precisa ingreso hospitalario
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Con criterios de gravedad, precisa ingreso hospitalario
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En los pacientes con reagudizaciones frecuentes no existe una recomendación aceptada. El tratamiento cíclico tiene el riesgo de desarrollo de resistencias y el aumento de la toxicidad. Por ello la pauta más razonable es educar a estos pacientes para que reconozcan precozmente los síntomas de la reagudización e inicien tratamiento antibiótico inmediato en cuanto aparezcan, con algunos de los antibióticos orales recomendados anteriormente.
1Moxifloxacino tiene una alerta de la EMEA y de la FDA que recomienda que solo se indique cuando otros antibióticos orales no pueden ser utilizados, debido a casos de insuficiencia hepática graves. Recomendación que también realiza esta Comisión.
Figura 2. Algoritmo para la indicación de tratamiento antibiótico empírico.
8. Otras medidas terapéuticas.
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1. Broncodilatadores de acción corta a altas dosis solos o combinados: |
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– Β-2 adrenérgicos: aumentar hasta 0,6 mg de salbutamol o 1 mg de terbutalina, cada 4-6 horas (precaución en cardiópatas). – Anticolinérgicos: Ipatropio hasta 80 mcg/4-6 h. Preferible en aerosol presurizado más cámara. En casos graves utilizar nebulizador (2,5-10 mg de β-2 adrenérgico + 0,5-1 mg de ipatropio/4-6 h). – Teofilinas: mantener si se tienen prescritas. En casos graves: inicio de 2,5 a 5 mg/Kg en 30 minutos. Continuar perfusión contínua de 0,2 a 0,5 mg/Kg/h. |
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2. Corticoides inhalados: mantenerlos si se tienen prescritos. |
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3. Corticoides orales: 0,5 mg/Kg/día metilprednisolona o equivalente, 9-12 días. |
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4. Corticoides sistémicos: 0,4-0,6 mg/Kg de metilprednisolona cada 6 h. |
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5. Diuréticos si existe insuficiencia cardiaca. Fluidos y electrolitos. Considerar profilaxis para enfermedad tromboembólica. |
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6. Oxigenoterapia si PaO2 < 60 mmHg. Valorar ventilación mecánica no invasiva. |
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease (GOLD). National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. Febrero 2013. En: www.goldcopd.com
2. Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)- Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48, extra. 1.
3. Llor Carl, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles M. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 716-723.