1. Faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones

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FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Y SUS COMPLICACIONES

Autores: José María Carmona Ponce, Borja Croche Santander, Walter Alfredo Goicochea Valdivia

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA.

CONCEPTO
  • Proceso agudo febril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con inflamación de la mucosa del área faringoamigdalar, con presencia de eritema, edema, exudados, úlceras o vesículas.
ETIOLOGÍA
  • Virus: principal causa a todas las edades, especialmente en menores de 3 años.
  • Bacterias:
    • EbhGA (10%)
    • Fusobacterium necrophorum (adolescentes, síndrome de Lemierre)
CLÍNICA
  • Conjuntivitis
  • Rinorrea
  • Afonía
  • Tos
  • Diarrea
  • Exantemas o enantemas característicos de síndromes víricos.
  • Hepatoesplenomegalia
  • Adenopatías generalizadas
  • MNI (VEB): fiebre, faringoamigdalitis, adenopatías laterocervicales (75%) y hepatoesplenomegalia (35%).
  • Dolor de garganta de comienzo brusco
  • Odinofagia
  • Fiebre
  • Exantema escarlatiniforme
  • Cefalea
  • Náuseas, vómitos, dolor abdominal.
  • Eritema
  • Exudados faringoamigdalares
  • Petequias en el paladar blando
  • Pequeñas pápulas eritematosas y anulares, con centro pálido, en paladar blando y/o duro
  • Úvula roja y edematosa
  • Adenopatías cervicales anteriores, aumentadas de tamaño (>1 cm) y dolorosas
  • Edad: 5-15 años
    • Presentación en invierno o principios de la primavera (en climas templados)
    • Historia de exposición a enfermos con FAA en las 2 semanas previas
  • En < 3 años, eritema e inflamación faringoamigdalar, rinitis seromucosa, fiebre moderada, adenopatía submaxilar dolorosa al tacto y, en ocasiones, lesiones impetiginizadas en narinas y OMA
COMPLICACIONES
  • NO SUPURATIVAS:
    • Fiebre reumática aguda
    • Glomerulonefritis postestreptocócica
    • Eritema nodoso
    • Púrpura anafilactoide
    • Psoriasis en gotas
    • Artritis reactiva
    • Shock tóxico estreptocócico
    • Síndrome PANDAS
  • SUPURATIVAS (1-2% de las FAA estreptocócicas tratada de forma inapropiada o no tratada):
    • OMA, sinusitis aguda
    • Absceso periamigdalino, retrofaríngeo o parafaringeo
    • Mastoiditis aguda
    • Adenitis cervical supurada
    • Neumonía estreptocócica
    • Fascitis necrosante
    • Bacteriemia metastásica: absceso cerebral, trombosis de senos venosos intracraneales, meningitis, endocarditis, osteomielitis, artritis o absceso hepático.
    • Síndrome de Lemierre (asociado fundamentalmente a Fusobacterium necrophorum)
DIAGNÓSTICO Las diferentes escalas clínicas no se utilizan para decidir si se prescriben o no antibióticos, sino para seleccionar candidatos para realizar pruebas microbiológicas. El uso indiscriminado de pruebas microbiológicas en pacientes de bajo riesgo puede resultar en el tratamiento innecesario de colonizaciones.
CRITERIOS CLÍNICOS Según índice de Centor-McIsaac: asigna 1 punto a cada uno de los siguientes criterios clínicos:

1.- Fiebre superior a 38ºC (1 punto)

2.- Hinchazón o presencia de exudado amigdalar (1 punto)

3.- Adenopatía laterocervical anterior dolorosa (1 punto)

4.- Ausencia de tos (1 punto)

5.- Edad: 3-14 años (1 punto); 15-44 años (0 puntos); >45 años (-1 punto)

Estos criterios tienen utilidad (aunque menor en niños que en adultos) para estimar el riesgo de FAA por EbhGA.

Riesgo estimado (índice):

  • 0 puntos: 0-2,5 %
  • 1 puntos: 5-10 %
  • 2 puntos: 11-17 %
  • 3 puntos: 28-35 %
  • > 4 puntos: 51-53%
PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS

(frotar con el hisopo la pared posterior de la faringe y ambas amígdalas, sobre todo en las zonas más hiperémicas y con exudado)
  • No están indicadas de forma rutinaria.
  • Considerar test rápido antigénico o cultivo del exudado faringoamigdalino si índice de Centor-McIsaac >  3
  • Si se realiza un test rápido no es necesaria la confirmación de los resultados negativos con cultivo.
PRUEBAS DE IMAGEN No están indicadas salvo casos complicados

   

           Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la faringoamigdalitis en pediatría

Otero Pérez L, Ares Álvarez J, Piñeiro Pérez R. Faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones.  Protoc diagn ter pediatr. 2023;2:51-79.

TRATAMIENTO 

CONSIDERACIONES
Se recomienda iniciar tratamiento antibiótico sólo en las FAA por EbhGA confirmadas microbiológicamente.

El inicio del tratamiento antibiótico ha demostrado:

  • Reducción de la duración de los síntomas y aceleración de la tasa de recuperación.
  • Reducción del tiempo de contagio (desaparece a las 24h del antibiótico el 80-90% de los casos).
  • Prevención de las complicaciones supurativas.
CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LA FAA
  • Casos confirmados mediante TDRA o cultivo.
  • Casos de alta sospecha de origen bacteriano de la FAA (4-5 puntos de los criterios de McIsacc), en caso de TDRA negativo o no disponibilidad de la prueba y a la espera de los resultados del cultivo.
  • Presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiar cuando se ha confirmado el origen estreptocócico en algunos convivientes, con independencia de los resultados de las pruebas microbiológicas.
  • Si existen antecedentes de FRA en el niño o en algún familiar conviviente (esto es excepcional en nuestro medio).
TRATAMIENTO DE LA FAA ESTREPTOCÓCICA
PRIMERA ELECCIÓN Fenoximetilpenicilina potásica o benzatina* durante 7**-10 días. Se reserva para casos en los que no es posible la vía oral o no se puede asegurar el cumplimiento terapéutico.

  • Peso < 27 kg: 250 mg cada 12 horas.
  • Peso > 27 kg: 500 mg cada 12 horas.
PRIMERA ALTERNATIVA Amoxicilina*** durante 7-10 días

  • 40-50 mg/kg/día cada 12 o 24 horas (máximo 500 mg cada 12 horas o 1 g cada 24 horas).
ALERGIA A PENICILINA (reacción retardada) Cefadroxilo durante 5-10 días

  • 30 mg/kg/día cada 12 horas (máximo 2 g cada 24 horas).
ALERGIA A PENICILINA (reacción inmediata o acelerada) Mejores opciones:

  • Josamicina: 30-50 mg/kg/día, cada 12 horas, 7-10 días (máximo 1 g cada 24 horas).
  • Diacetilmidecamicina: 35-50 mg/kg/día, cada 12 horas, 7-10 días (máximo 1,8 g cada 24 horas).

Otras opciones:

  • Azitromicina: 20 mg/kg/día, cada 24 horas, 3 días (máximo 500 mg cada 24 horas).
  • Clindamicina: 8-30 mg/kg/día, cada 6-8 horas, 7-10 días (máximo 1,8 g cada 24 horas).

* La administración de penicilina G benzatina por vía intramuscular profunda, en dosis única, es dolorosa y se reserva para casos en los que no es posible la vía oral o no se puede asegurar el cumplimiento terapéutico.

**En pacientes sin factores de riesgo, en países de bajo riesgo de fiebre reumática aguda y cuando la erradicación microbiológica no sea prioritaria, se aceptan pautas cortas de 7 días, ya que han demostrado ser igualmente eficaces y, además de facilitar la cumplimentación terapéutica, disminuye el riesgo de desarrollo de resistencias bacterianas.

*** El EbhGA no es productor de betalactamasa por lo que nunca está indicado de primera elección el uso de Amoxicilina-clavulánico.

COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA.

FLEMÓN-ABSCESO PERIAMIGDALINO, PARAFARÍNGEO Y RETROFARÍNGEO.

ETIOLOGÍA Flora mixta y polimicrobiana: Staphylococcus aureus, EbhGA y anaerobios (Fusobacterium spp o Prevotella spp)
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA Fiebre, odinofagia intensa unilateral, trismo, disfagia, sialorrea, voz gangosa, limitación de la movilidad del cuello e inflamación dolorosa submandibular

Abombamiento de

  1. Polo superior de la amígdala palatina (periamigdalino)
  2. Pared posterior faríngea (retrofaríngeo)
  3. Pared lateral faríngea (laterofaríngeo)
PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS Indicada en todos los casos.

Cultivo del material obtenido por punción.
PRUEBAS DE IMAGEN
  • Radiografía lateral de cuello como cribado de los casos de sospecha clínica (el espacio retrofaríngeo en niños con flemón/absceso retrofaríngea es > 7 mm)
  • TAC de cuello con contraste.
TRATAMIENTO
Antibióticos endovenosos, sin drenaje si clínicamente posible

  • Amoxicilina-clavulánico:  100 mg/kg/día cada 6 horas,(dosis máximas Clavulánico 125 mg/dosis y de amoxicilina 3 g/día) hasta que el paciente se encuentre afebril y con mejoría clínica
  • En las formas graves considerar:
      • Ceftriaxona (50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas, dosis máxima 1 g) + Clindamicina (30-40 mg/kg/día cada 6-8 horas, dosis máxima 4,8 g/día).
  • Sí hipersensibilidad tipo I a betalactámicos:
    • Levofloxacino iv (10-20 mg/kg/día cada 12-24 horas dosis máxima 500 mg/24 horas) + Clindamicina (30-40 mg/kg/día cada 6-8 horas,dosis máxima 4,8 g/día ).
  • Se puede continuar el tratamiento por vía oral hasta completar 14 días. Mínimo 3-5 días de tratamiento intravenoso, (utilizar franja larga si no está drenado), considerar paso a vía oral si paciente afebril, movilidad cervical normal y adecuada tolerancia oral sin situaciones que comprometan la absorción, estando el paciente sin efectos antiinflamatorios de corticoides. Si infección bacteriémica adaptar la duración según guías de bacteriemia.
  • Si en 48-72 horas no hay respuesta: drenaje quirúrgico.
  • Drenaje quirúrgico:
    • Paciente séptico o inestable (tras estabilización).
    • Abscesos periamigdalinos de fácil acceso.
    •  Abscesos de gran extensión.
    • Abscesos que comprometan la vía aérea y la respiración.

BIBLIOGRAFÍA 

  1. Obando Pacheco P, Díaz Carrion E, Begara de la Fuente M. Faringoamigdalitis aguda. En: Hurtado Mingo A, Carmona Ponce JM, Sánchez Álvarez MJ, Núñez Jaldón AM, coordinador. Manual clínico de urgencias de pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla: 2022. p. 682-7. 
  2. Páez Romero M, Medinilla Vallejo A, Obando Santaella I. Complicaciones de las infecciones otorrinolaringológicas. En: Hurtado Mingo A, Carmona Ponce JM, Sánchez Álvarez MJ, Núñez Jaldón AM, coordinador. Manual clínico de urgencias de pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla: 2022. p. 663-8. 
  3. Obando I, Monchón Martín A, Tort T, et al. En Guía PRIOAM. Infecciones ORL en niños. [Internet]. 2018 [citado 26 Ene 2021]. Disponible en:  https://guiaprioam.com
  4. Fernández-Cuesta Valcarce MA, Kirchschläger Nieto, S. Faringitis aguda (v.4.0/2019) En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [Internet]. 2019 [citado 26 Ene 2021]. Disponible en: http://www.guia-abe.es
  5. Piñeiro Pérez R, Álvez González F, Baquero Artigao F et al. Actualización del documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2020.
  6. Otero Pérez L, Ares Álvarez J, Piñeiro Pérez R. Faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones.  Protoc diagn ter pediatr. 2023;2:51-79.