Fiebre sin focalidad en el niño neutropénico.

A. Criterios diagnósticos

– Fiebre: Un episodio aislado de temperatura superior a 38º o dos determinaciones superiores a 37.6º con menos de seis horas de intervalo entre ellas y sin que puedan ser achacables a la administración de hemoderivados y/o quimioterapia.

– Neutropenia: < 500 neutrófilos/mm³ (0.5 X10e9/l) ó < 1000 neutrófilos/mm³ (1.0 X10e9/l) y predecible rápido descenso en las siguientes 24-48 h. La neutropenia se considera de “alto riesgo” si < 100 neutrófilos/mm³ y/o si la duración de la misma es igual o superior a 10 días. En los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) existe “neutropenia funcional” por defecto cualitativo en los neutrófilos circulantes. Estos pacientes deben de considerarse de la misma manera que la neutropenia de “alto riesgo” para el tratamiento empírico inicial. La neutropenia se considera de “bajo riesgo” si neutrófilos ≥ 100/mm3 con duración < 5 días y resolución esperada < de 10 días y sin apariencia de enfermedad ni focalidad inicial.

B. Pruebas diagnósticas

Evaluación clínica:	La fiebre en el paciente neutropénico es una urgencia médica que requiere una actitud diagnóstica y terapéutica inmediata siempre. El tratamiento debe iniciarse antes de una hora de la llegada del paciente a Urgencias o del inicio de la fiebre, y no debe demorarse en espera de ninguna prueba complementaria
Interrogatorio dirigido y exploración minuciosa (síntomas y signos de infección disminuidos)	-Criterios de sepsis grave/shock séptico: constantes vitales incluyendo presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetría. La valoración de la gravedad debe ser el primer paso de la valoración del paciente neutropénico con fiebre. -Presencia de foco/s primario/secundario-s de infección: exploración detallada incluyendo cavidad oral, senos, región perianal y catéter
Estudios microbiológicos: los estudios urgentes se realizarán antes de iniciar el tratamiento empírico salvo en casos de sepsis grave/shock séptico. En ningún caso demorarán el inicio del tratamiento antibiótico.	–Urgentes: hemocultivos –Galactomanano: en todos los pacientes con hemopatías malignas, y en pacientes con neoplasia sólida e infiltrado nodular y/o cavitado o falta de respuesta al tratamiento. – PCR Adenovirus sangre (si disponible) y PCR de CMV y VEB sangre: en receptores de TPH alogénico durante los primeros 100 días
Estudios radiológicos	–Rx de tórax inicial SI clínica respiratoria. Tener presente que puede ser normal con independencia de la presencia de una neumonía en el paciente –TAC de tórax de corte fino: Si Rx tórax normal y clínica respiratoria

C. Tratamiento antimicrobiano empírico

C.1 Tratamiento empírico de la fiebre sin focalidad en el niño neutropénico de alto riesgo

Tratamiento Inicial	Cefepima Si criterio de sepsis : Añadir amikacina	AFEBRIL en el día 5: -RAN ≥ 500 cel/mm3 x 2 días consecutivos: Suspender antibióticos tras 48 horas afebril sin etiología demostrada – RAN < 500 cel/mm3 por el día 7 Continuar mismo tratamiento i.v hasta completar 14 días
Shock séptico sin focalidad	Meropenem + Vancomicina + Amikacina	Añadir factor estimulador de granulocitos La defervescencia no indica necesariamente una evolución favorable del proceso y puede ser secundaria a la inestabilidad hemodinámica
FEBRIL al 3º DÍA y factor de riesgo o crecimiento bacteria gram positiva	Añadir Teicoplanina i.v	En paciente grave o con hipoproteinemia conocida sustituir teicoplanina por vancomicina

FEBRIL al 5º-7º DÍA o 2º episodio febril durante la misma neutropenia	Aadir Anfotericina B liposomal (3mg/Kg/día)	Alternativa caspofungina/micafungina

NOTA: Considerar desescalar el tratamiento antibiótico según los resultados de las pruebas microbiológicas y antibiograma SI EL NIÑO SE ENCUENTRA AFEBRIL CON BUEN ESTADO GENERAL

C.2 Tratamiento empírico de la fiebre sin focalidad en el niño neutropénico de bajo riesgo

Tratamiento Inicial	Ceftazidima	Considerar cambiar a vo a las 48-72 h con cefixima o amoxicilina-clavulánico si afebril con buen estado general
Shock séptico sin focalidad	Meropenem + Vancomicina + Amikacina	Añadir factor estimulador de granulocitos La defervescencia no indica necesariamente una evolución favorable del proceso y puede ser secundaria a la inestabilidad hemodinámica
FEBRIL al 5º DÍA y factor de riesgo o crecimiento bacteria gram positiva	Añadir Teicoplanina i.v	En paciente grave o con hipoproteinemia conocida sustituir teicoplanina por vancomicina

FEBRIL al 7º DÍA o 2º episodio febril durante la misma neutropenia	Añadir Fluconazol	Sólo si datos clínicos compatibles con infección fúngica