AUTORES: Rafael Luque Márquez (Coordinador)1, Luís Gil Sacaluga2, Teresa Aldabó Pallás3, María Adriaenses3, Enriqueta Bataller4, Gloria Casado5, Pedro Rivas6, Laura Herrera7, Adelina Gimeno1, José Molina1.
UNIDADES CLINICAS: 1UCEIMP, 2Uronefrología, 3Unidad de Cuidados Intensivos, 4Cirugía Vascular, 5Anestesiología y Reanimación – Clínica del Dolor, Urgencias6, Farmacia7.
En este documento se describen las bases del manejo de las infecciones de catéter vascular más habituales en pacientes hospitalizados.
El manejo de las infecciones de catéteres en pacientes de hemodiálisis tiene consideraciones particulares que pueden consultarse en este protocolo específico.
- Criterios diagnósticos de las infecciones de catéter vascular.
El diagnóstico de infección relacionada con catéter debe hacerse en base a la suma de los siguientes criterios clínicos y microbiológicos:
| CRITERIOS CLÍNICOS | |
| Infección local
de la inserción |
Exudación, eritema, induración, dolor o necrosis en los 2 cm circundantes al punto de inserción, en ausencia de signos de infección sistémica. |
| Infección local del túnel o tunelitis | Signos inflamatorios del trayecto subcutáneo más allá de los 2 cm circundantes al punto de entrada del catéter tunelizado, en ausencia de signos sistémicos de infección. |
| Bacteriemia de catéter | Fiebre o signos de infección sistémica acompañados, o no, de signos de infección local en el catéter:
– Las infecciones de catéter periférico se acompañan de signos locales: dolor a la palpación, eritema y/o signos de tromboflebitis, con o sin supuración. – Las infecciones de catéter central se acompañan de signos locales solo en un 30% de los casos. En un 70% de pacientes, la presentación clínica será fiebre sin foco. |
| PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO | |
| BRC de catéter periférico | – Extraer DOS parejas de hemocultivos mediante dos venopunciones consecutivas (no es necesario esperar entre ambas). Realiza una única petición con el perfil “Micro_Hemocultivos” de MPA.
– Frotis de la inserción o cultivo de la punta del catéter (opcional, si los signos locales son dudosos o hay otros focos posibles para la fiebre o la bacteriemia). |
| BRC de catéter central | a) Sin retirada del catéter:
– Extraer UNA tanda de hemocultivos mediante venopunción y UNA tanda de hemocultivos a través de la luz distal del catéter central con dos extracciones consecutivas (no es necesario esperar). – Realizar una única petición con el perfil “Micro_Hemocultivo diferencial” de MPA, donde la procedencia de cada muestra (venopunción o catéter central), se identifica mediante el tipo de etiquetas y/o rotulando los frascos. – Frotis de la inserción si existen signos locales de infección. – Se establece el diagnóstico de presunción si se observa una diferencia > 2 horas en el tiempo de crecimiento de la tanda de sangre periférica, respecto a la tanda obtenida a través del catéter. La valoración del tiempo diferencial siempre debe hacerse junto con el resto de datos clínicos de valoración del foco de la bacteriemia. b) Con retirada del catéter. – Extraer DOS parejas de hemocultivos mediante dos venopunciones consecutivas (no es necesario esperar entre ambas). Realizar una única petición con el perfil “Micro_Hemocultivos” de MPA. – Alternativamente, puede optarse por el procedimiento descrito en (a) antes de retirar el catéter. – Frotis de la inserción o cultivo de la punta del catéter. – Se establece el diagnóstico mediante el aislamiento del mismo microorganismo en cualquiera de ambas muestras. |
| Infección local de la inserción | Frotis de la inserción.
El frotis de la inserción NO ESTÁ INDICADO en ausencia de signos clínicos de infección. El aislamiento de bacterias en un frotis en ausencia de signos de infección debe interpretarse como una colonización |
| Infección del túnel o tunelitis
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Frotis de la inserción.
Hemocultivos según lo indicado en el apartado de BRC de catéter central, para descartar infección sistémica. |
| Colonización de catéter central | Aislamiento repetido del mismo microorganismo en los hemocultivos obtenidos a través de las luces del catéter, en ausencia de signos de infección sistémica y sin crecimiento en los hemocultivos obtenidos mediante venopunción. |
- Tratamiento empírico de las infecciones de catéter vascular.
| CUÁNDO RETIRAR EL CATÉTER. | |
| Sospecha de BRC. | Retirada urgente y empírica del catéter si:
– Sepsis o shock séptico en un paciente portador de un catéter central sin foco alternativo. – Signos de infección sistémica en un paciente con signos externos de infección. – Bacteriemia por Staphylococcus aureus o Candida sp. si no puede confirmarse un origen alternativo en el momento de la recepción de resultados. |
| Infección local de la inserción | – Retirada siempre en catéteres no tunelizados (transitorios, PICC o portacath), incluso si no hay signos sistémicos de infección.
– En catéteres tunelizados es posible hacer tratamiento local de la infección si se descarta infección sistémica. |
| Infección local del túnel | – En general, retirada del catéter tunelizado incluso si no existen signos de infección sistémica. |
| TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO | |
| Cuándo iniciar tratamiento empírico en pacientes con sospecha de BRC
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– En pacientes estables con poca repercusión clínica (febrícula, signos locales dudosos o ausentes) y sin factores de riesgo de bacteriemia complicada (prótesis valvulares, marcapasos), el tratamiento antimicrobiano puede demorarse a la recepción del resultado de los cultivos, especialmente si el catéter ha sido retirado por la sospecha.
– En pacientes con repercusión clínica significativa o signos locales significativos (supuración o tromboflebitis extensa) sí debe iniciarse precozmente el tratamiento empírico. |
| Sospecha de BRC de catéter periférico | Sin datos de sepsis:
CEFAZOLINA 2g/8h. En pacientes con colonización previa por SARM: TEICOPLANINA 6mg/kg cada 12 h las tres primeras dosis, posteriormente 6mg/kg/24h o VANCOMICINA 40mg/kg/día repartida en 2-3 dosis. En pacientes alérgicos a penicilina: TEICOPLANINA 6mg/kg cada 12 h las tres primeras dosis, posteriormente 6mg/kg/24h o VANCOMICINA 40mg/kg/día repartida en 2-3 dosis. |
| Con datos de sepsis.
En pacientes con datos de sepsis puedes activar el procedimiento PDT precoz para acelerar el diagnóstico microbiológico. CEFEPIME 2g/8h o PIPERACILINA/TZB 4g/8h o 6h* o MEROPENEM 1g/8h en perfusión extendida + VANCOMICINA** o DAPTOMICINA 10mg/kg/24h En pacientes alérgicos a penicilina: AZTREONAM 2g/8h +/- AMIKACINA 20mg/kg/24h + VANCOMICINA** o DAPTOMICINA 10mg/kg/24h*** * Administrar 4g/6h en pacientes con riesgo de infección Pseudomonas aeruginosa. ** Dosis de carga 25mg/kg y posteriormente 15-20 mg/kg/12h. Consultar capítulo de monitorización. *** En pacientes con alergia a vancomicina, considerar en pacientes con fracaso renal. |
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| Sospecha de BRC de catéter central | Sin datos de sepsis:
CEFTRIAXONA 2g/24h o CEFEPIME 2g/8h + TEICOPLANINA 6mg/kg cada 12h las tres primeras dosis, posteriormente 6mg/kg/24h.
En pacientes alérgicos a penicilina: AZTREONAM 2g/8h o CIPROFLOXACINO 400mg/8h + TEICOPLANINA 6mg/kg cada 12h las tres primeras dosis, posteriormente 6mg/kg/24h. |
| Con datos de sepsis:
En pacientes con datos de sepsis puedes activar el procedimiento PDT precoz para acelerar el diagnóstico microbiológico. CEFEPIME 2g/8h o PIPERACILINA/TAZOB 4g/8 o 6h* o MEROPENEM 1g/8h en perfusión extendida + VANCOMICINA** o DAPTOMICINA 10mg/kg/24h*** +/- FLUCONAZOL 12mg/kg/24h o CASPOFUNGINA 70mg la primera dosis, posteriormente 50mg/24h o ANFOTERICINA B-LIPOSOMAL 3mg/kg/24h****. * Administrar 4g/6h en pacientes con riesgo de infección Pseudomonas aeruginosa. ** Dosis de carga 25mg/kg y posteriormente 15-20 mg/kg/12h. Consultar capítulo de monitorización. *** En pacientes con alergia a vancomicina, considerar en pacientes con fracaso renal.** Considerar antifúngicos en pacientes con factores de riesgo de infección por Candida sp.: inmunosupresión, presión antibiótica prolongada, cirugía abdominal, nutrición parenteral. (1) Priorizar el uso de equinocandinas en pacientes inestables con uso previo de azoles, en inmunodeprimidos, insuficiencia hepática o interacciones con azoles. (2) Priorizar el uso de anfotericina si el paciente tiene colonización conocida por Candida parapsilosis resistente a azoles, o ingreso previo en unidades de UCI con pacientes colonizados por este microorganismo. |
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3.- Tratamiento antimicrobiano dirigido.
| CUÁNDO RETIRAR EL CATÉTER | |
| Cuándo retirar el catéter en pacientes con BRC confirmada. | En catéteres transitorios: si se confirma el diagnóstico de BRC, debe procederse siempre a la retirada.
En catéteres permanentes: Retirar si: – Sepsis o shock séptico. – Etiología S. aureus o Candida sp. o microorganismos multirresistentes. – Complicaciones a distancia. – Hemocultivos persistentemente positivos a pesar de tratamiento tratamiento antimicrobiano adecuado. – Neutropenia. – BRC por microorganismos potencialmente productores de endocarditis (Staphylococcus sp., Enterococcus sp.) en pacientes portadores de dispositivos intravasculares. |
| Cuándo iniciar sellado con antibióticos | El tratamiento conservador con sellado de antibióticos se indica en pacientes con catéter permanente con la intención de conservarlo, siempre que los beneficios de preservar el catéter superen a la morbilidad asociada a la infección y su tratamiento (¿sigue siendo necesario? ¿es fácilmente realizable el recambio?).
Si el paciente tiene indicación de retirada del catéter, no se recomienda administrar sellados en espera de la retirada. En caso de iniciarse tratamiento de sellado, es necesario confirmar la respuesta clínica y realizar hemocultivos de control a las 72-96h para confirmar la negativización. Si se confirma la curación microbiológica, el tratamiento con sellado puede continuarse hasta completar de 10 a 14 días. |
| Tratamientos de sellado | Las distintas soluciones de sellado con antibióticos se detallan en un capítulo específico de la Guía PRIOAM. |
| TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO | |||
| Etiología | Antimicrobiano de elección | Duración del tratamiento | Comentario |
| Staphylococcus coagulasa negativa | |||
| Sensible a meticilina | CEFAZOLINA 2g/8h | 1 a 3 días una vez retirado el catéter.
En infecciones por S. lugdunensis o en pacientes con dispositivos intravasculares, se recomienda tratar de 7 a 14 días. |
Si tras la retirada del catéter el paciente se quedó afebril y asintomático, y no hay factores de riesgo para endocarditis, puede no precisarse tratamiento antibiótico |
| Resistente a meticilina o alérgicos a penicilina | TEICOPLANINA 6mg/kg cada 12h las tres primeras dosis, posteriormente 6mg/kg/24h.
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| Staphylococcus aureus | |||
| Sensible a meticilina | CEFAZOLINA 2g/8h | 14 días en las bacteriemias no complicadas3.
Al menos 28 días en las complicadas. |
Consultar con asesor del PRIOAM |
| Resistente a meticilina o alérgicos a penicilina | Si CMI de vancomicina < 2 mg/L: VANCOMICINA1
Si fracaso renal o CMI de vancomicina ≥ 2 mg/L: DAPTOMICINA 6mg/kg2 |
14 días en las bacteriemias no complicadas3.
Al menos 28 días en las complicadas. |
Consultar con asesor del PRIOAM |
| Enterococcus spp. | |||
| E. faecalis
E. faecium sensible a ampicilina (<10%) |
AMPICILINA 2g/6h6 | Al menos 7 días si bacteriemia no complicada3. | Consultar con asesor del PRIOAM |
| E. faecium resistente a ampicilina (>90%) o alérgicos a penicilina | VANCOMICINA1 | Al menos 7 días si bacteriemia no complicada. | Consultar con asesor del PRIOAM |
| Bacilos Gram-negativo | |||
| Enterobacterias | Según informe de sensibilidad.
Utilizar la opción con el espectro más reducido posible (ampicilina < amoxicilina/clavulánico < cefalosporinas < piperacilina/tazobactam < carbapenemas). |
7 días. | Consultar con asesor del PRIOAM |
| Pseudomonas aeruginosa | Según informe de sensibilidad.
No está indicado rutinariamente el tratamiento combinado en esquemas de tratamiento dirigido. Utilizar la opción con menor espectro posible (cefalosporinas o quinolonas < piperacilina/tazobactam < carbapenemas) Los antibióticos con clasificación de sensibilidad “I” son plenamente activos si se usan a dosis antipseudomónicas: – Ciprofloxacino oral 750mg/12h vo – Ciprofloxacino iv 400mg/8h – Levofloxacino oral o iv 500mg/12h – Ceftazidima 2g/8h – Cefepime 2g/8h – Piperacilina/tzb 4g/8h-6h en perfusión extendida. |
7 a 14 días. | Consultar con asesor del PRIOAM |
| Candida sp. | |||
| C. albicans, C. tropicalis y C. parapsilosis sensible a fluconazol | FLUCONAZOL 12 mg/kg iv dosis carga; seguido de 6mg/kg/24h7 | 14 días en las candidemias no complicadas5. | Consultar con asesor del PRIOAM |
| Candida glabrata y C. krusei | CASPOFUNGINA 70mg la primera dosis, y posteriormente 50mg/24h8
Alternativas, según fungigrama: FLUCONAZOL dosis de carga; 12mg/kg/iv/24h, seguido de la misma dosis VORICONAZOL 6mg/kg/12 las dos primeras dosis y posteriormente 4mg/kg/12h7,9 |
14 días en las candidemias no complicadas5. | Consultar con asesor del PRIOAM |
| C. parapsilosis resistente a fluconazol | ANFOTERCINA B LIPOSOMAL 3mg/kg/24h
Alternativa, según fungigrama: CASPOFUNGINA 70mg la primera dosis, y posteriormente 50mg/24h8 |
14 días en las candidemias no complicadas5. | Consultar con asesor del PRIOAM |
1.Vancomicina: dosis de carga de 25mg/kg en pacientes con datos de sepsis, y posteriormente 15-20mg/kg/12h. Es necesario solicitar niveles de VANCOMICINA a las 48h de tratamiento y contactar con Farmacia para el ajuste de dosis (733506, más detalles ver guía monitorización).
2. En pacientes con datos de sepsis o sospecha de endocarditis, se recomienda incrementar la dosis de DAPTOMICINA hasta 10-12mg/kg.
3. La definición de BRC no complicada es: paciente inmunocompetente, sin valvulopatía o material protésico endovascular u osteoarticular, con negativización de los hemocultivos en las 72h siguientes al inicio de tratamiento, sin evidencia de infección metastásica o tromboflebitis supurada y en los que se ha excluido endocarditis infecciosa mediante ETT. El resto de los casos se considera BRC complicada y se recomienda prolongar el tratamiento 4-6 semanas desde el último hemocultivo positivo.
4. Micafungina está indicada en neonatos.
5.El tratamiento antifúngico se mantendrá durante 14 días después del primer HC negativo, si se descarta una infección metastásica y se comprueba la resolución de la candidemia a las 72h. Se recomienda realizar fondo de ojo para descartar retinitis.
6. En ausencia de endocarditis no está indicado el tratamiento combinado con ceftriaxona.
7. Atención a potenciales interacciones graves con azoles o insuficiencia hepática. En este caso, debe priorizarse el uso de otros antifúngicos, como las equinocandinas.
8. Las equinocandinas tienen pobre penetración en SNC, por lo que deben utilizarse otras alternativas en pacientes con retinitis. En pacientes con obesidad está indicado mantener la dosis inicial de 70mg/24h.
9. Se recomienda la monitorización de niveles plasmáticos para tratamientos prolongados de más de 5 días. Contacta con tu asesor PRIOAM.
Bibliografía.
- Mermel LA et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45.
- León C et al. Guías para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares de corta permanencia en adultos: conferencia de consenso SEIMCSEMICYUC. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22:92-101.
- Van Hal SJ et al. Predictors of Mortality in Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Microbiol Rev 2012;25(2):362–86.
- Fernández-Hidalgo N. et al. Ampicillin Plus Ceftriaxone Is as Effective as Ampicillin Plus Gentamicin for Treating Enterococcus faecalis Infective Endocarditis. Clin Infect Dis 2013;56:1261–8.
- Pujol M et al. Clinical epidemiology and outcomes of peripheral venous catheter-related bloodstream infections at a university-affiliated hospital. J Hosp Infect 2007;67:22–9.
- Funalleras G et al. Effectiveness of Antibiotic-Lock Therapy for Long-term Catheter-Related Bacteremia Due to Gram-Negative Bacilli: A Prospective Observational Study. Clin Infect Dis 2011;53:e129–e132.
- López-Cortés LE et al. Impact of an evidence-based bundle intervention in the quality-of-care management and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2013;57:1225-33.
- Informes ENVIN-UCI 2018, 2019, 2020 y 2021.
- Jason P. Burnham, Rebecca P. Rojek, Marin H. Kollef. Catheter removal and outcomes of multidrug resistant central-line-associated bloodstream infection. Medicine (2018) 97:42.
- Caló F, Retamar P, Martínez Pérez-Crespo PM et al. Catheter-related bloodstream infections: predictive factors for Gram-negative bacteria aetiology and 30 day mortality in a multicentre prospective cohort. J Antimicrob Chemother 2020; 75: 3056–3061 doi:10.1093/jac/dkaa262
- Rosselli Del Turco E, Bartoletti M, Dahl A, Cervera C, Pericas JM. How do I manage a patient with enterococcal bacteraemia? Clinical Microbiology and Infection 27 (2021) 364-371