Infección de prótesis articular

(*) Retirar antibioterapia 2 semanas antes, si el paciente la estuviera recibiendo.
(**) Un solo cultivo positivo para bacterias virulentas (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) de muestra tisular o LS puede también considerarse diagnóstico. En el caso de que una sola muestra sea positiva para un microorganismo habitualmente colonizante (Staphylococcus epidermidis, otros estafilococos coagulasa-negativos, Propionibacterium acnes, etc.) es difícil atribuirle valor diagnóstico.
(***) El examen histológico intraoperatorio de muestras tisulares periprotésicas sirve de ayuda para la toma de decisiones cuando tras una evaluación preoperatoria persisten dudas sobre la existencia o no de una infección protésica. En manos de un patólogo experimentado es una prueba diagnóstica muy fiable (> 80% sensibilidad y > 90% especificidad). Se usa en la cirugía para revisión protésica. Si el examen histológico no sugiere infección, el cirujano realizará un recambio protésico; si la sugiere, retirará la prótesis y planificará un recambio en 2 tiempos.
Las recomendaciones a seguir para el estudio histológico intraoperatorio mediante cortes tisulares congelados son las siguientes: (1) analizar con preferencia el tejido de granulación; (2) usar al menos 2 muestras de tejido; (3) analizar los 5 campos microscópicos que muestren mayor celularidad (determinada por el nº de polinucleares (PN) y (4) realizar el recuento de PN con magnificación de alto nivel (x 400) en los 5 campos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULAR
Las modalidades de tratamiento quirúrgico incluyen el desbridamiento y retención de la prótesis (DRP), el recambio protésico en 1 o en 2 tiempos quirúrgicos, la artroplastia de resección (Girdlestone), la artrodesis y la amputación. No existen ensayos clínicos aleatorizados publicados que hayan evaluado estos procedimientos quirúrgicos.
La última decisión con respecto al tratamiento quirúrgico debería ser tomada por el cirujano ortopeda, contando con la colaboración del cirujano plástico, infectólogo, microbiólogo y patólogo. Esta decisión depende de la duración de los síntomas, el tiempo que lleva implantada la prótesis (infección precoz, tardía, hematógena), el microorganismo causal y su susceptibilidad a los antibióticos, la estabilidad de la prótesis, las enfermedades subyacentes del paciente, la calidad de los tejidos periprotésicos, las opciones disponibles para que la cirugía reconstructiva tenga éxito, la experiencia del equipo quirúrgico y las preferencias del paciente.
La figura 2. muestra el algoritmo de manejo quirúrgico, basado en la recomendación de la Infectious Diseases Society of America de 2013. (Ver al final de la guía).
El desbridamiento y retención de la prótesis (DRP) se considera para los pacientes con una infección posquirúrgica precoz (< 30 días tras implante) que tienen la prótesis fija (no movilizada) o pacientes con síntomas de corta duración (< 3 semanas) en la infección hematógena. El DRP por artrotomía abierta proporciona mejores resultados que mediante artroscopia, ya que permite un desbridamiento amplio y el recambio de la pieza de polietileno.
El recambio protésico en 1 tiempo quirúrgico (R1T) implica la retirada de todos los componentes protésicos y el cemento, desbridamiento del hueso y tejidos blandos desvitalizados e implantación de una nueva prótesis con cemento impregnado de antibiótico. Se plantea en la infección tardía de prótesis total de cadera, con buenos tejidos blandos (sin fístula) y buen stock óseo, infección causada por una bacteria fácil de tratar (estreptococos,estafilococos SM y BGN no Pseudomonas) conocida antes de la intervención quirúrgica y sensible a antibióticos con buena biodisponibilidad oral.
El recambio protésico en 2 tiempos quirúrgicos (R2T) se usa frecuentemente para el tratamiento de la infección tardía asociada a movilización protésica. Implica la retirada de todos los componentes protésicos infectados y del cemento, desbridamiento del tejido periprotésico e implantación de cemento impregnado de antibióticos, que puede hacerse mediante espaciadores estáticos o articulados. Algunos autores desaconsejan el cemento espaciador en la infección causada por SARM u hongos. Se indica el R2T en pacientes que tienen fístula cutánea o malos tejidos blandos, buen stock óseo, infección causada por bacterias cuyo tratamiento antimicrobiano es difícil (SARM, Candida, enterococo) y ausencia de enfermedades subyacentes que impidan soportar 2 intervenciones quirúrgicas.
El tiempo desde la retirada hasta el nuevo reimplante oscila desde 2 semanas hasta varios meses. La nueva prótesis puede ser cementada  o no cementada, dependiendo de factores técnicos.
El periodo entre la retirada protésica y el reimplante puede ser usado para evaluar una posible infección residual mediante valoración clínica y análisis de laboratorio, así como inspección intraoperatoria y revisión patológica del tejido periprotésico en el momento del reimplante. Se recomienda obtener VSG y PCR antes de la cirugía, para valorar evolutivamente la eficacia del tratamiento y decidir el momento del reimplante. La decisión sobre el momento de un nuevo reimplante cuando PCR o VSG persisten algo elevadas tras 6 semanas de antibioterapia no es fácil. Se ha aconsejado el análisis del LS (celularidad y cultivos) antes del reimplante en casos concretos que planteen duda. Cuando se sospeche infección persistente en el momento de realizar la IQ programada para el reimplante protésico (en base a datos preoperatorios e intraoperatorios del cirujano o del patólogo que analice los cortes histológicos), se aconseja realizar otro desbridamiento y no implantar una nueva prótesis.
La artroplastia de resección permanente implica la retirada de la prótesis infectada sin plantear un nuevo reimplante protésico. En el caso de la cadera (técnica de Girdlestone), queda una neoarticulación que permite la deambulación usando un alza en el calzado. En el caso de la rodilla, hay que realizar una artrodesis, que suele hacerse mediante clavo endomedular. Se utilizan en casos de pacientes que no caminan; pacientes con stock óseo limitado, escasa o mala cobertura de tejidos blandos o infecciones causadas por bacterias resistentes difíciles de tratar con antimicrobianos; pacientes con enfermedades crónicas que impiden intervenciones repetidas y pacientes en los que ha fracasado un previo recambio en 2 tiempos en los que el riesgo de una recidiva de la infección tras otro recambio se considera inaceptable.
La amputación debe ser la última opción a considerar pero puede ser apropiada en casos seleccionados como la presencia de una infección necrosante que no responde al desbridamiento solo, pérdida ósea intensa, imposibilidad para realizar una adecuada cobertura de tejidos blandos, fracaso de una artroplastia de resección permanente previa o si el pronóstico funcional va a ser mejor con la amputación que con la artrodesis o Girdlestone (por ejemplo, pacientes que no caminan).

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULAR
La duración del tratamiento antimicrobiano en los distintos tipos clínicos de infección protésica, según la modalidad quirúrgica empleada, así como el tratamiento antimicrobiano específico se exponen en las tablas siguientes.

a. En pacientes con hipersensibilidad inmediata (alergia grave) a penicilina, se usará vancomicina. En caso de hipersensibilidad no grave a penicilina, se puede usar cefazolina (2 g iv /8h) (Ver guía 17).
b. Los pacientes > 65-70 años muestran con mayor frecuencia intolerancia a la dosis alta de rifampicina (450 mg/12h). En este caso puede usarse una dosis menor (300 mg/12h), con buena tolerancia y eficacia.
c. Cuando el tratamiento quirúrgico implica la retirada protésica, algunos autores consideran que el tratamiento antimicrobiano posquirúrgico (6 semanas) puede realizarse con monoterapia, sin necesidad de añadir rifampicina.
d. Vancomicina: dosis de 15-20 mg/kg/12h, sin exceder 2 gr. por dosis. Las últimas directrices sobre el tratamiento de las infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina (SARM) sugieren que la dosificación de vancomicina debe intentar alcanzar en situación de estado de equilibrio (antes de la 4ª-5ª dosis) una tasa valle entre 15-20 µg/mL. Ese objetivo terapéutico tiene sentido para el tratamiento de la infección protésica por SARM cuando el tratamiento con vancomicina no vaya acompañado de rifampicina. Se ignora si esas elevadas concentraciones valle son necesarias cuando se usan espaciadores impregnados de rifampicina o vancomicina. Se piensa que unas concentraciones valle ≥ 10 µg/mL pueden ser adecuadas en dicha situación. Se ignora igualmente si en el caso de una infección originada por estafilococos coagulasa-negativos (S. epidermidis y otros) que sean resistentes a oxacilina es necesario conseguir los niveles mencionados (tasas valle) de vancomicina. En caso de infección por SARM con CMI de vancomicina ≥ 2 µg/mL hay que contemplar 2 situaciones: 1) si el tratamiento quirúrgico realizado es desdridamiento y retención protésica, procede usar inicialmente daptomicina o linezolid; 2) si el tratamiento es la retirada protésica, puede plantearse usar vancomicina inicialmente si CMI = 2 µg/mL. Alternativamente, vancomicina puede administarse en perfusión continua (30-40 mg/kg/día) (ver guía 19).
e. Linezolid no está aprobado para esta indicación en la ficha técnica. Requiere vigilancia de la toxicidad hematológica,  neurológica y de las interacciones.
f. TMP-SMX. Para el tratamiento de la infección estafilocócica asociada a implantes, Stein  A et al. recomendaron una dosis de 10 mg/kg/12h del componente TMP y 50 mg/kg/12h del componente SMX (Stein A, et al. AAC, 1998). Es decir, a un individuo de 80 kg le correspondería una dosis de 800 mg de TMP /12h y 4000 mg de SMX/12h, es decir aproximadamente 4 comprimidos de Septrin Forte /12h. Si esta dosis (elevada) no se tolerara por aparición de alergia cutánea, vómitos o diarrea  (lo cual no es infrecuente), se intentará una dosis inferior, por ejemplo 2 comprimidos de Septrin Forte® /8h-12h, según tolerancia, o finalmente 1 comprimido de Septrin Forte® /8h-12h. [Septrin Forte®:  1 comp = TMP / trimetoprim 160 mg + SMX / sulfametoxazol 800 mg (= 2 comp de Septrin®)]. Para evitar la aparición de toxicidad hematológica, se recomienda asociar ácido folínico (Lederfolin® oral 15 mg/día) mientras dure el tratamiento con TMP-SMX.
g. Daptomicina no está aprobado para esta indicación en la ficha técnica.
Notas adicionales
Los resultados de la susceptibilidad a los antimicrobianos de los microorganismos aislados pueden aportar información que aconseje unas pautas diferentes a las expresadas en la tabla precedente. Consultar con experto en infecciones.
Considerar no administrar aminoglucósido parenteral si el espaciador lleva incorporado un aminoglucósido eficaz frente al microorganismo aislado.