Manejo catéteres vasculares y toma de hemocultivos en paciente quemado

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Autores: Jesús Carbajal (Coordinador del capítulo), José Antonio Lepe, Dolores Navarro, Antonia Gasch, Purificación Gacto, Rosario Amaya, María Victoria Gil y Walter Goycochea.

En los pacientes grandes quemados, los catéteres venosos centrales suelen ser canalizados cerca o a través de la piel quemada, ante la ausencia de piel sana. Debido a esto, las infecciones del catéter surgen principalmente a partir de la colonización bacteriana de las quemaduras, que migra a la punta del catéter.

Ver capítulo PRIOAM infecciones asociadas a catéteres vasculares.

1. Accesos vasculares

Para la elección del acceso vascular es importante considerar dos aspectos fundamentales:
1.     Localización del área quemada:

·       Se debe evitar canalizar un acceso vascular a través de piel quemada, aunque en ocasiones, esto es imposible debido a la extensión de las quemaduras. (Nivel de Evidencia medio- Recomendación débil).

2.     El acceso vascular de elección es la vena subclavia;

·       en segundo lugar, la vena yugular interna; y cómo última opción: la vena femoral.

·       Se debe evitar la canalización de la vena femoral, ya que se ha comprobado qué es más vulnerable a la contaminación y se asocia a una mayor incidencia de bacteriemia relacionada con catéter. Sin embargo, en los casos que las áreas quemadas engloben a las zonas de los accesos de subclavia y yugular, se canalizará la vena femoral.
La profilaxis tópica con mupirocina ha demostrado ser eficaz en la reducción de las infecciones relacionadas con catéter venoso central en esta población de pacientes. A pesar de esto, la administración tópica de antimicrobianos sigue sin estar recomendada por el incremento de las infecciones fúngicas y de las resistencias antimicrobianas que conlleva. Son necesarias futuras evaluaciones.

2. Rotación Reglada.

No se recomienda la rotación reglada de catéteres salvo en el caso de que estén canalizados a través de piel quemada. En este caso, se recomienda recambiar el catéter cada 5-7 días.
En el resto de pacientes quemados, dada la dificultad de los accesos vasculares y la falta de evidencia actual que soporte la rotación reglada de los catéteres, se sugiere recambiar los catéteres siguiendo las recomendaciones de la población de pacientes críticos en general.

3. Recambio del catéter venoso central sobre guía:

  • NO RECOMENDADO: El recambio rutinario del catéter sobre guía, debido a que se asocia a un aumento de las complicaciones infecciosas (B-II).
  • NO INDICADO: en pacientes con infección relacionada con catéter documentada (A-II).
  • Se puede REALIZAR el recambio del catéter sobre guía:
  1. En los casos de reemplazo por malfuncionamiento del catéter, sin evidencia de infección y con dificultad de acceso vascular (B-II). En estos casos, es necesario realizar una meticulosa técnica aséptica y un cultivo de la punta de catéter (A-III). Si el cultivo de la punta es positivo, se recomienda canalizar un nuevo catéter por venopunción directa (C-III).
  2. En los pacientes con sospecha de bacteriemia relacionada con catéter sin signos de infección local y dificultades para un nuevo acceso vascular, hasta la confirmación diagnóstica. Debe realizarse con tratamiento antibiótico empírico pre y post-inserción. Si se confirma el diagnóstico, el catéter venoso central debe retirarse y realizar una nueva canalización por un acceso vascular diferente.

4. Toma de hemocultivos.

Con retirada del Catéter Venoso Central:
  • Hemocultivo obtenido de sangre periférica y cultivo de la punta del catéter.
  • En caso de no poder extraer hemocultivos por una punción periférica realizar la extracción a través del catéter venoso nuevo insertado.
Sin retirada del Catéter Venoso Central
  • Hemocultivos obtenidos simultáneamente a través del catéter venoso central y de sangre periférica.

El Diagnóstico de Bacteriemia relacionada con Catéter (*ver Infecciones de Catéter Vascular en las Guías Prioam):

Diagnóstico de sospecha. Aislamiento del mismo microorganismo en los cultivos superficiales (inserción o conexión del catéter) y de hemocultivos de sangre periférica.
Diagnóstico definitivo. Cultivo diferencial, diferencia en el tiempo de positividad de más de 120 minutos (en las primeras 24 horas de incubación), entre el hemocultivo periférico y el extraído a través de catéter (los viales deben ser enviados en menos de dos horas al laboratorio de microbiología).
Diagnóstico diferido. >15 UFC en el cultivo del catéter del mismo microorganismo aislado en el hemocultivo periférico (extraído en el momento de la retirada del catéter).
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