Autores: JC Salazar (gastroenterología) y O Neth (infectología) (Coordinadores), J Fijo (nefrología), R Luque Marquez (UCEIMP), JA Lepe (UCEIMP), C Alvarez (farmacia)
- 1.INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES:
- El diagnóstico de la bacteriemia relacionada con catéter vascular (BRC) debe sospecharse ante la aparición de fiebre, sin foco evidente de infección, en un paciente portador de un catéter venoso central (CVC) o periférico (CVP).
- Los signos locales son más frecuentes en los CVP que en los CVC.
- Es de gran importancia para evitar estas infecciones su prevención:
- Insertar y manejar los catéteres siempre con técnica estéril
- Usar apósito de gasa estéril o transparente semipermeable
- Debe cubrir: Gram (+) incluyendo estafilococos coagulasa negativos y Gram negativos incluidas Pseudomonas sp.Si hay sepsis asociada o posibilidad de resistencia a drogas: 2º agente gram negativo empírico: aminoglucósido, 1 dosis /día
- TEICOPLANINA (10 mg/Kg/12 h, 3 dosis; después 10 mg/Kg/24 h. Máximo 400 mg/dosis) (o Vancomicina) y,
- + CEFTAZIDIMA(150 mg/Kg/d c/8 h, dosis max 6g/día).
- Añadir tratamiento con FLUCONAZOL1 si hay riesgo de funguemia
- uso prolongado de antibióticos de amplio espectro.
- inmunosupresión (incluyendo pacientes con tumores hematológicos malignos, receptores de trasplantes…)
- Colonización por especies de cándidas conocidas.
- Si no ha habido exposición reciente a azoles y hay un riesgo bajo de que la infección sea por C. krusei o C. glabrata, ambas resistentes al fluconazol. Alternativa si no se cumple lo anterior: Equinocandinas / Anfotericina.
- Si posibilidad de Gram negativo multirresistente (BLEE): sustituir Ceftazidima por Meropenem.
- En catéter venoso central: Si no se retira el catéter, mantener sellado con antibióticos (ver más adelante).
- Los antibióticos pueden infundirse a través del CVC, si no se altera un tiempo mínimo de sellado de 8 horas.
- La instilación de solución antimicrobiana (trombolítica) en el CVC debe ser considerada en los casos descritos con anterioridad, pudiendo ser de gran ayuda para permitir la no retirada del catéter y disminuir las recurrencias de infecciones.
- Debe cambiarse la solución cada 12-24 horas, con un tiempo mínimo de cada sellado de 8 horas y máximo de 48 horas. En los casos de hemodiálisis se puede hacer tras cada sesión.
- La cantidad es la necesaria para rellenar todas las luces del catéter (2-3 ml aprox.)
- Primera opción: VANCOMICINA. Como alternativa, en los casos de pacientes con infecciones previas frecuentes por Gram negativos: Amikacina / Gentamicina.
- Manejo de la nutrición parenteral (NP) con el sellado:
- El sellado para S. aureus y Candida solo debe intentarse para situaciones límites. Se han usado equinocandinas, anfotericina B y etanol en diferentes estudios en el caso de Candida. Existe una alta tasa de fracaso en caso de S.aureus y Candida sspy complicaciones a distancia.
- Los catéteres que llevan colocados menos de 2 semanas tienen mayor riesgo de que la infección sea extraluminal, al igual que aquellos que llevan largos periodos de tiempo. En estos casos, el sellado puede no ser eficaz.
- Debe realizarse con cobertura antibiótica apropiada
- Es recomendable tener un cultivo negativo (OBLIGADO en infecciones por S. aureus)
- Lo idóneo es dejar pasar 24-48 h de la retirada del previo, aunque si es necesario podría adelantarse a 12 horas
- Es recomendable un lugar de colocación distinto al del anterior catéter
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* BRC PROBABLE |
* BRC CIERTA (sin retirada) |
*BRC CIERTA TRAS RETIRADA |
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Fiebre |
Positivización de HCSP más de 2 h después del HC extraído del CVC (tHCSP-tHCCVC > 2 h)2 |
HCSP(hemocultivo sangre periférica) y cultivo de la punta del catéter1 positivos al mismo microorganismo |
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Hemocultivo (+) sangre periférica |
HC (+) de las distintas luces del catéter, triplicando uno de ellos el nº de colonias del otro |
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Signos focales de infección (Supuración punto de inserción, inflamación trayecto subcutáneo) |
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*COLONIZACIÓN DEL CATÉTER: – Crecimiento de uno o más microorganismos en cultivos obtenidos de la punta del catéter, de la conexión, o del segmento subcutáneo. – Crecimiento de > 15 ufc (unidades formadoras de colonias) en un medio semicuantitativo |
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1Antes de la retirada, si va a solicitarse un cultivo de la punta, el PI debe ser desinfectado con solución de etanol-clorhexidina, y dejar secar. Entonces no es necesario cursar HC a través del catéter, pero debe enviarse punta.
2 Deben cogerse cultivos de todas las luces del CVC y de sangre periférica con una diferencia menor a 15 min. por lo que se recomienda comenzar por la extracción de SP.
Los cultivos deben hacerse previo al inicio de antibioterapia y se deben repetir cada 48-72 h tras el inicio de la antibioterapia hasta su negativización.
2. MANEJO DE LAS INFECCIONES
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2.1. CRITERIOS DE RETIRADA DEL CVC o CVP (valorar primero siempre si es esencial su mantenimiento) |
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ABSOLUTOS |
RELATIVOS1 |
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Complicaciones sépticas locales (tunelitis) o metastásicas: Sepsis severa, embolia pulmonar, endocarditis, osteomielitis… |
Sthapylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, hongos o micobacterias |
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Fracaso renal agudo, síndrome distress respiratorio. |
Gram positivos: gérmenes menos virulentos pero difíciles de erradicar (ej: Bacillus spp., Micrococcus spp., Propinobacterias). Debe excluirse una contaminación con la positividad de varios cultivos centrales o al menos un HCSP. |
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Tromboflebitis supurativa |
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Cultivos / síntomas (+) tras 72 h de antibioterapia adecuada |
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2.2. TRATAMIENTO EMPÍRICO en sospecha de BRC
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MICROORGANISMOS |
ANTIBIÓTICO |
DOSIS (con función renal normal)1 |
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Staphylococcus coagulasas negativo |
1º. Teicoplanina 2º. Vancomicina |
1.) Teico: 10 mg/Kg/12 h, 3 dosis; después 10 mg/Kg/24 h. Máximo 400 mg/dosis. 2.) Vanco: 10 mg/Kg/6 h (perfusión en mín.1 h.) o 15 mg/Kg/8h. Máx. 500 mg/dosis. |
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S. aureus sensible a Meticilina (SAMS) |
1º. Cefazolina 2º. Cloxacilina |
Cefazolina: 50-100 mg/Kg/d, c/8h. Cloxacilina: 100-200 mg/Kg/d, c/6h. Máx. 8 g/d. >50 Kg y 12 a: 1-2 g / 6-8 h. |
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S. aureus resistente a Meticilina (SAMR) |
1º. Vancomicina 2º. Daptomicina |
1.) Vanco: si CMI ≤ 1 mg/ml, dosis habitual. Si CMI > 1 mg/ml, perfusión continua de 40 mg/Kg/d, en 24 horas, para mantener niveles de 20-25 mg/ml. 2.) Daptomicina: 5 -10 mg/kg/d en una dosis. Dosis media 6 mg/Kg. No en < 1año. |
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Enterococus faecalis |
Ampicilina |
100-200 mg/Kg/d, c/6 h. |
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Enterococus faecium |
Vancomicina |
10 mg/Kg/6 h (perfusión en mín.1 h.) o 15 mg/Kg/8h. Máx. 500 mg/dosis. |
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Gram negativos |
1º. Cefalosporina 2º. Piperacilina /tazobactam 3º. Carbapenem |
1.) Cefotaxima: 100-200 mg/Kg/d c/6-8 h. Máx. 2-3 g/dosis // Ceftriaxona 80-100mg/kg/24h) 2.) Pipertazo: 150-300 mg/Kg/d c/6-8 h (dosis en mg de Piperacilina) 3.) Meropenem: 40-120 mg/Kg/d, c/8 h. Máximo 1- 2 g/dosis, según gravedad. |
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Candida albicans |
1º. Fluconazol 2º. Anfotericina B 3º. Micafungina |
1.) Fluconazol: 3-12 mg/Kg/d, c/24 h (dosis más. 800 mg) 2.) Anfotericina B lipo: 3-5 mg/Kg/d, c/24 h 3.) Micafungina: ≤40 Kg: 2-4 mg/Kg/d c/24 h; >40 Kg: 100-200 mg c/24 h. |
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Candida glabrata / tropicalis |
1º. Fluconazol* 2º. Equinocandinas 3º. Anfotericina B |
2.) Caspofungina: 1º día: 70 mg/m2 (máx 70 mg) c/24 h. Seguir con 50 mg/m2(máx 50 mg) c/24 h. |
1Si alteración FG ver capítulo de ajuste en edad pediátrica.
2.3. TRATAMIENTO RECOMENDADO POR MICROORGANISMOS (prescribir, siempre que sea posible, según antibiograma)
Comprobar sensibilidad y elegir el antimicrobiano con menor impacto ecológico y que sea activo frente al microorganismo.
2.4. DURACIÓN DE LA ANTIBIOTERAPIA
Se considera 1er día de antibioterapia el primer día con hemocultivo negativo.
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Tiempo antibioterapia |
Comentarios |
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Candida spp. (BRC) |
14 días, tanto si se retira el catéter como si se intenta mantener2 |
Investigar siempre posible diseminación |
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Funguemias o bacteriemias persistentes (> 72 h tras retirada del catéter y tratamiento correcto) |
4-6 semanas tras la retirada del catéter |
Excluir otro foco de infeccion e.g. endocarditis | |
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Endocarditis / tromboflebitis supurativa u osteomielitis (BRC) |
4-6 semanas tras la retirada del catéter |
Ver tratamiento de estas entidades en capítulos correspondientes. | |
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Staph. coagulasa negativos (BRC) |
10-14 días si se mantiene CV con sellado antibiótico |
5-7 días si se retira el catéter |
Si se retira el catéter, no existen dispositivos IV u ortopédicos y los HC postretirada son negativos, se puede dejar sin antibióticos si el paciente está asintomático |
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Enterococcus spp. (BRC) |
10-14 días si se mantiene CV con sellado antibiótico |
5-7 días si se retira el catéter |
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Gram negativos (BRC) |
10-14 días si se mantiene CV con sellado antibiótico |
7-14 días si se retira el catéter |
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S. aureus(o S lugdunensis)1 (BRC) |
Sin factores de riesgo: mínimo de 21-28 días si se manteniene CV sellado con antibióticos |
Con factores de riesgo (FR): – Si diabetes o inmunosupresión: 14 días con retirada del catéter – Si otros FR, 28 días con retirada del catéter |
Valorar existencia de factores de riesgo:diabetes, inmunosupresión, endocarditis, tromboflebitis, osteomielitis, persistencia de fiebre / bacteriemia > 72 h. tras inicio de antibioterapia adecuada |
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Tunelitis |
7-10 días y retirar catéter3 |
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Infecciones del punto de entrada |
No complicadas (sin signos de infección sistémica, HC (+) o drenaje purulento): antibióticos tópicos (Mupirocina para S. aureus, ketoconazol o cotrimazol para cándidas). |
El catéter debe retirarse si a pesar de ello persiste infección. |
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Colonización del catéter |
Staph. coagulasa negativos o bacilos gram negativos con HCSP negativos: sellado del catéter 10-14 días. |
S. aureus / Candida spp.: tratar igual que en los casos de BRC |
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1En el caso de encontrarnos con una punta de catéter positiva y cultivos periféricos negativos, el tratamiento debe ser al menos de 5-7 días.
2 Lo indicado es retirar el catéter en los casos de cándidas. En casos muy seleccionados, con buen estado general, exclusión de diseminación y alta necesidad de mantener el acceso venoso, se puede intentar mantener el catéter con sellado (ver más adelante).
3 Puede intentarse mantener el catéter hasta ver respuesta tras 36-72 h de antibioterapia IV.
2.5. SELLADO DEL CATÉTER
– Lo usual es suspender el uso de esa vía para NP
– Se reiniciará el uso del catéter tras 72 h. de la desaparición de la fiebre y con estabilidad clínica
– Es recomendable poseer un cultivo previo del CVC negativo antes de iniciar el uso del catéter.
– Si al reiniciar la NP no se produce una recurrencia de la bacteriemia, el sellado se mantiene durante 7-14 días, conjuntamente con antibioterapia sistémica.
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Indicar a Farmacia |
Antimicrobiano |
Concentración |
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Antimicrobiano elegido para el sellado |
Vancomicina |
10 mg/ml |
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Concentración del antimicrobiano |
Cefazolina |
10 mg/ml |
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Pauta de administración |
Gentamicina |
1 mg/ml |
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Volumen de cada luz del catéter |
Ceftazidima |
10 mg/ml |
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Ciprofloxacino |
200 mcg/ml |
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La solución de antimicrobiano + diluyente (SS / heparina) la prepara la UGC de Farmacia |
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3. COLOCACIÓN DE UN NUEVO CATÉTER CENTRAL
3.1. Recomendaciones:
3.2. El recambio del catéter con guía, en general, está desaconsejado. Podría realizarse si no hay otra vía disponible o existe riesgo elevado de diátesis hemorrágica. En estos casos es aconsejable utilizar un catéter impregnado de sustancias antimicrobianas y realizar
sellado durante 8-12 horas.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
Titulo: Neumonia adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes pediátricos
Autores: C Montero Valladares (UGC Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas) y I Obando Santaella (Infectologia) (Coordinadores)
L Falcón Neyra (Infectologia), E Cordero (UCEIMP), JA Lepe (UCEIMP), C Alvarez (farmacia)
1. DEFINICIÓN:
Infección aguda del tracto respiratorio inferior de < 14 días de evolución adquirida en la comunidad, que produce habitualmente fiebre, tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo.
| NAC no complicada | NAC complicada | NAC en pacientes con factores de riesgo |
| Neumonía con curso < 2 semanas que se adquiere fuera del hospital en niños sanos inmunizados sin patología pulmonar o crónica previa | – NAC con presencia de empiema o derrame pleural que precisa drenaje
– Neumonía necrosante – Absceso pulmonar |
NAC en pacientes con enfermedad de base como inmunodeficiencias, patología pulmonar crónica, otras patologías crónicas que precisan hospitalizaciones frecuentes o pacientes con traqueostomía o ventilación mecánica domiciliaria |
2. DIAGNÓSTICO:
– CRITERIOS CLÍNICOS: fiebre (su ausencia tiene un VPN del 97%), taquipnea (criterios ajustados por edad), disnea o dificultad respiratoria, tos, dolor torácico (principalmente en niños mayores con pleuritis y/o derrame pleural)
La tos puede estar ausente en las primeras 48 horas, principalmente en neumonías alveolares. La sintomatología abdominal (dolor, vómitos o diarrea) puede ser prominente, principalmente en niños pequeños, en neumonías basales y/o con afectación pleural.
Obligatoria la exploración completa, incluyendo FR, FC y Saturación O2.
– CRITERIOS DE IMAGEN: el diagnóstico de neumonía en un hospital requiere la confirmación mediante una prueba de imagen, que habitualmente será una RX de tórax (en niños pequeños AP y en niños mayores PA). Considerar que en fases precoces (fiebre < 48 horas) puede ser normal.
Puede diferenciar dos patrones: patrón alveolar, intersticial o mixto
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Tipo de neumonía |
NAC típica (neumococo, H. Influenzae, S. aureus, S. pyogenes) |
NAC viral (VRS, adenovirus,…) |
NAC atípica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) |
| Edad habitual | Cualquier edad, más frecuente < 3-5 años | < 3-4 años | > 4-5 años |
| Inicio | Brusco | Insidioso | Insidioso |
| Fiebre | > 39ºC | < 39ºC | < 39ºC |
| Estado general | Afectado | Conservado | Conservado |
| Tos | Productiva | Productiva +/- | Irritativa |
| Auscultación | Hipoventilación y crepitantes localizados.
Soplo tubárico si derrame pleural |
Crepitantes y sibilancias bilaterales | Crepitantes y/o sibilancias uni o bilaterales |
| RX tórax | Condensación con broncograma aéreo (con o sin derrame) | Infiltrado intersticial, hiperinsuflación, atelectasias | Variable, predomina el infiltrado intersticial |
| Hemograma* | Leucocitosis con neutrofilia | Variable | Suele ser normal |
| PCR (mg/L)* | > 80-100 | < 80 | < 80 |
| PCT (ng/ml)* | > 2 | < 2 | < 2 |
¿QUÉ HACER EN URGENCIAS?
– Diagnóstico de neumonía (determinar patrón) y criterios de ingreso
– Diferenciar 3 patrones y asociación etiológica:
* generalmente no suele ser necesario solicitarlo en la práctica clínica habitual si el niño no tiene criterios de ingreso
. Estos patrones son orientativos. Puede haber solapamiento o falta de especificidad.
. Se considera que hasta un tercio de los niños con neumonía pueden tener coinfecciones, generalmente virus-bacterias, donde la bacteria más frecuentemente implicada es el neumococo. En ocasiones las coinfecciones pueden asociarse con cuadros de mayor gravedad (especialmente en relación con Influenza + S. aureus/S. pneumoniae/S. pyogenes)
3. CRITERIOS DE INGRESO:
Se indica el ingreso si: dificultad alimentación, intolerancia tratamiento oral, si enfermedad grave o compromiso respiratorio [ Esputo inducido?? saturaciones. 50 rpm; 1-5 años < 40 rpm; > 5 años > 30 rpm). (3):162.e1-162.e18.da y fase de convalecencias).taquipnea (< 2 meses > 60 rpm; 2-12 meses > 50 rpm; 1-5 años < 40 rpm; > 5 años > 30 rpm)], quejido, aleteo nasal, apnea, hipoxemia o en caso de neumonía complicada.
En lactantes < 6 meses debemos ser más flexibles en los criterios de ingreso porque puede ser difícil reconocer el deterioro clínico y pueden necesitar más soporte y monitorización. En este grupo de edad si sospecha de neumonía de etiología bacteriana ingreso.
4. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
No será necesario en pacientes ambulatorios salvo por razones epidemiológicas o en pacientes con factores de riesgo
Sí debe realizarse en pacientes que requieren ingreso hospitalario, formas graves y/o factores de riesgo asociado o con evolución desfavorable.
5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN NIÑO QUE PRECISE INGRESO HOSPITALARIO:
| Analítica | Hemograma
Bioquímica (iones y función renal) Gasometría venosa (si hipoxemia: gasometría arterial o capilar) Reactantes de fase aguda (PCR, valorar PCT si cuadro de sepsis o ingreso en UCI) Citoquímia de líquido pleural (si toracocentesis) con pH (cursar en jeringa de gasometría a laboratorio) y LDH. Cursar ADA si sospecha TBC |
| Estudios de imagen | RX tórax: al ingreso y repetir a las 48-72 horas si no buena evolución o si persistencia de la fiebre.
Ecografía torácica: si derrame pleural significativo. Si derrame pleural > 10-15 mm o derrame con repercusión clínica (dificultad respiratoria) o no respuesta a tratamiento médico es preciso realizar toracocentesis/toracoscopia y tubo de drenaje pleural. TAC tórax: si complicación grave, mala evolución clínica, sospecha malformación o etiología no infecciosa Fibrobroncoscopia con LBA: valorar casos graves, en pacientes con evolución tórpida, anomalías radiológicas persistentes o neumonías recurrentes en la misma localización. También en inmunodeprimidos se debe indicar de forma precoz, si no respuesta a tratamiento inicial. |
| Pruebas microbiológicas | Hemocultivo (previo al inicio del antibiótico)
Cultivo esputo (si es factible la obtención de muestra de esputo de buena calidad (> 25 leucocitos/campo y < 10 células epiteliales/campo) con tinción Gram Ag de neumococo (BINAX): – en orina: no realizar en niños < 5 años por falta de especificidad. Puede ser útil como predictor negativo de infección neumocócica en el niño mayor (sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumonía neumocócia en adultos del 60% y 99.7% respectivamente) – en líquido pleural: sensibilidad y especificidad del 90% Ag de Legionella orina: solo en casos graves, pacientes inmunodeprimidos o situación de brote epidémico Cultivo de líquido pleural (si toracocentesis): Gram, cultivo aerobio/anaerobio, micobacterias Mantoux: si posibilidad TBC Serología: no se debe solicitar salvo casos especiales y consulta previa con infectología pediátrica. Interpretación dificultosa y no impacto sobre el manejo clínico del paciente. Detección de antígenos virales respiratorios: – virus Influenza A y B en aspirado o frotis nasofaríngeo en casos de epidemia gripal o sospecha de coinfección y/o neumonías graves. – VRS en niños seleccionados o pacientes inmunodeprimido. La sensibilidad de esta detección de antígenos puede ser variable y no óptima para casos graves donde se podría solicitar PCR si se considera necesario. Cultivo lavado broncoalveolar (LBA): si se realiza fibrobroncoscopia. Es positivo si > 104 UFC/ml (para diferenciar en determinados patógenos si colonización o infección). Si paciente intubado: Cultivo aspirado traqueobronquial: positivo si > 106 UFC/ml. |
6. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO:
Tratamiento empírico de NAC en pacientes que no requieren ingreso:
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Tipo de neumonía |
Etiología más frecuente |
Tratamiento de elección |
Tratamiento alternativo |
Duración |
| NAC típica o patrón no específico | S. pneumoniae | Amoxicilina
80-90 mg/kg/día, cada 8 h (máx 6 g/día) |
Si alergia, no hipersensibilidad tipo I (anafilaxia):
Cefuroxima 30 mg/kg/día, cada 12 h (máx 500 mg/12 h) Si hipersensibilidad tipo I (anafilaxia): Levofloxacino 20 mg/kg/dia en 2 dosis para niños ≤ 5 años y 10 mg/kg/día para niños > 5 años en dosis única diária (máx 750 mg/24 h) |
7 días (puede ser de 5 díassi buena evolución clínica a las 48-72 horas) |
| NAC atípica en < 4-5 años | Virus respiratorios | No precisa | ||
| NAC atípica en > 4-5 años | Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae | Azitromicina 10 mg/kg, cada 24 horas (máx 500 mg/día) | 3 días |
En todos los casos se debería revalorar a las 48 horas por su pediatra para vigilar evolución clínica
Tratamiento antibiótico empírico en niños con NAC que requieren ingreso SIN factores de riesgo:
– El tratamiento antibiótico debe iniciarse en primeras 4 horas desde el diagnóstico del paciente. Si se prevé un retraso hasta hospitalización se administrará la primera dosis en urgencias.
– Si sepsis grave o shock séptico administrar tratamiento antimicrobiano en la primera hora.
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Tipo de neumonía |
Etiología más frecuente |
Tratamiento ATB empírico |
Duración |
| NAC típica SIN derrame pleural | S. pneumoniae
Si no sospecha de etiología neumocócica (< 6 meses, asma moderado-severo con sospecha de bronquiectasias,…) |
Opciones igualmente válidas:
– Penicilina G sódica iv 250.000UI/kg/día, cada 4h (máx 24 millones UI/día) – Ampicilina iv 300 mg/kg/día, cada 6h (máx 12 g/día) – Ceftriaxona*1 iv 50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas (máx 4 g/día) ó Cefotaxima iv 150-200 mg/kg/día, cada 6-8 h (máx 12 g/día) |
7-10 días (pasar a vía oral cuando afebril 24-48 h) |
| NAC típica CON derrame pleural | Si alta sospecha S. pneumoniae (sospecha clínica o BINAX + en el líquido pleural, con paciente estable) | Opciones:
– Penicilina G sódica iv 250.000 UI/kg/día, cada 4h (máx 24 millones UI/día) – Ampicilina iv 300 mg/kg/día, cada 6 h (máx 12 g/día) |
7-10 días, si empiema
mayor duración |
| Si neumonía con afectación grave del estado general*2 | S. pneumoniae
S. pyogenes S. aureus |
Ceftriaxona*1 iv 100 mg/kg/día, cada 12-24 h (máx 4 g/día) ó Cefotaxima iv 200 mg/kg/día, cada 6 h (máx 12 g/día) +Clindamicina iv 40 mg/kg/día, cada 6 h (máx 3 g/día) | Individualizar y consultar con experto, es preciso continuar tratamiento iv hasta 24-48 horas afebril. Se aconseja continuar antibiótico oral al menos una semana más e incluso tratamiento más prolongado si neumonía necrosante.
El tratamiento con clindamicina se mantendrá 3-5 días o hasta mejoría clínica |
| Alergia a betalactámicos | Alergia, no hipersensibilidad tipo I (anafilaxia): no anafilaxia:
Hipersensibilidad tipo I (Anafilaxia): |
Ceftriaxona*1 iv 50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas (máx 4 g/día) ó Cefotaxima iv 150-200 mg/kg/día, cada 6-8 h (máx 12 g/día)
Levofloxacino iv 20 mg/kg/dia en 2 dosis para niños ≤ 5 años y 10 mg/kg/día para niños > 5 años en dosis única diária (máx 750 mg/24 h) Consultar con experto |
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| Si sospecha o confirmación gripe en cualquiera de los supuestos anteriores | Añadir Oseltamivir oral:
> 1 año: . < 15 kg: 30 mg/12 h . 15 -23 kg: 45 mg/12 h . 23 – 40 kg: 60 mg/12 h . > 40 kg: 75 mg/ 2 h < 1 año: . 0-8 meses: 3 mg/kg/12 h (no en < 2 semanas de vida) . 9-11 meses: 3,5 mg/kg/12 h |
5 días (mantener aislamiento respiratorio hospitalario en ese tiempo) |
*1 Ceftriaxona no debe administrarse en neonatos y/o lactantes con hiperbilirrubinemia, no administrar simultáneamente con soluciones intravenosas que contienen calcio.
*2 importante compromiso respiratorio, o posibilidad de etiología por S. pyogenes o S. aureus(coinfección con gripe o varicela, exantema escarlatiniforme, abceso pulmonar o neumonía necrosante y/o BINAX negativo en líquido pleural)
Tratamiento antibiótico empírico en niños con NAC que requieren ingreso CON factores de riesgo:
La mayoría son de origen comunitario pero pueden presentar características especiales: gran variedad de microorganismos implicados, coinfecciones frecuentes, diversidad de hallazgos clínicos y mayor potencial gravedad.
Esto condiciona más pruebas diagnósticas y tratamientos más agresivos.
Los posibles agentes etiológicos dependerán de la enfermedad de base y de los hallazgos radiológicos.
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Etiología más frecuente |
Tratamiento antibiótico empírico |
Duración |
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| Si inmunodepresión NO severa | VRS
S. pneumoniae H. influenzae no tipificable |
Ceftriaxona*1 iv 100 mg/kg/día, cada 12-24 h (máx 4 g/día) ó Cefotaxima iv 150-200 mg/kg/día, cada 6-8 h (máx 12 g/día)
Añadir Oseltamivir si sospecha o confirmación de gripe |
Individualizar |
| Si inmunodepresión severa | Consultar con el
experto, tratamiento individualizado |
Cefepime iv: 150 mg/kg/día, cada 8 h (máx 6 g/día)
Añadir Oseltamivir si sospecha o confirmación de gripe Valorar añadir macrólido Valorar añadir cotrimoxazol iv si posibilidad de Pneumocystis jirovecii |
Individualizar |
*1 Ceftriaxona no debe administrarse en neonatos y/o lactantes con hiperbilirrubinemia, no administrar simultáneamente con soluciones intravenosas que contienen calcio.
7. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DIRIGIDO:
| Tratamiento hospitalario
parenteral |
Tratamiento domiciliario
(vía oral) |
Duración tratamiento | |
| Streptococcus pneumoniae
CMI a penicilina . < 2 µg/ml . = 2 µg/ml . ≥ 4 µg/ml |
. Penicilina G sódica 250000 UI/kg/día, cada 6h (máx 24 millones UI/día)
. Penicilina G sódica 250000 UI/kg/día, cada 4h . Ceftriaxona*1 100 mg/kg/día, cada 12-24 h ó Cefotaxima 200 mg/kg/día, cada 6h En los casos excepcionales de CMI a cefotaxima/ceftriaxona > 2 utilizar levofloxacino : 20 mg/kg/dia en 2 dosis para niños ≤ 5 años y 10 mg/kg/día para niños > 5 años en dosis única diária, max 750 mg/24h) |
. Amoxicilina 45-80*3 mg/kg/día, cada 8h
. Amoxicilina 80 mg/kg/día, cada 8h (máx 6 g/día) Levofloxacino : 20 mg/kg/dia en 2 dosis para niños ≤ 5 años y 10 mg/kg/día para niños > 5 años en dosis única diária (máx 750 mg/24 h) |
7-10 días |
| Staphylococcus aureus
. meticilin sensible (SAMS) . meticilin resistente (SAMR) . si CMI vancomicina > 1 μg/ml |
. Cloxacilina 150-200 mg/kg/día, cada 6 h (máx 4 g/día) ó . Cefazolina 150 mg/kg/día, cada 8 h (máx 6 g/día)*4
. Vancomicina 40-60 mg/kg/día, cada 6h (diluída en 1 hora) . Linezolid iv 30 mg/kg/día, cada 12 h |
. Cefadroxilo 30 mg/kg/día, cada 12h (máx 2 g/día)
. Linezolid 30 mg/g/día, cada 12 h (máx 600 mg/12 h) ó Clindamicina (si sensible) 30-40 mg/kg/día cada 6-8 h (máx 3 g/día) |
10 días
(si neumonía hematógena duración más prolongada) |
| Haemophilus influenza
. no productor betalactamasas . si productor betalactamasas |
. Ampicilina 200 mg/kg/día, cada 6h (máx 12 g/día)
. Amoxicilina-clavulánico 100-150 mg/kg/día, cada 6-8 h ó Cefotaxima 150 mg/kg/día, cada 6-8 h ó Ceftriaxona iv 50-100 mg/kg/día, cada 12-24 h |
. Amoxicilina 80 mg/kg/día, cada 8h (máx 6 g/día)
. Amoxicilina-clavulánico 45 mg/kg/día, cada 8h (máx 875 mg/8 h) |
7 días |
| Streptococcus pyogenes | Penicilina G sódica 100000-250000 UI/kg/día, cada 4-6h ± Clindamicina 40 mg/kg/día, cada 6h (en función de la gravedad) | Opciones:
. Penicilina V: si ≤ 27 kg: 750 mg/kg/día, cada 8h, si > 27 kg: 1500 mg/kg/día, cada 8h . Amoxicilina 50-75 mg/kg/día, cada 8h |
7 días |
| Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila trachomatis | Opciones:
– Azitromicina 10 mg/kg cada 24h (máx 500 mg/día) via oral – Claritromicina 15 mg/kg/día, cada 12h (máx 1 g/día) vía oral o iv |
Azitromicina 10 mg/kg cada 24 h (máx 500 mg/día)
Claritromicina 15 mg/kg/día, cada 12 h (máx 1 g/día) |
3 días
7 días |
*1 Ceftriaxona no debe administrarse en neonatos y/o lactantes con hiperbilirrubinemia, no administrar simultáneamente con soluciones intravenosas que contienen calcio.
*3 considerar dosis altas (80 mg/kg) si CMI a penicilina = 1 µg/ml
*4Ojo con cefazolina se han descrito fracasos terapéuticos en pacientes con endocarditis por cepas de S. aureus sensibles a meticilina y que se han relacionado con la producción elevada de β-lactamasa (bla), fundamentalmente del tipo A. La producción de este tipo de β-lactamasa puede condicionar la elevación de la concentración mínima inhibitoria (CMI) para cefazolina para inóculos bacterianos altos (~5 x 10e7 UFC/ml), como es el caso de abscesos, artritis, neumonías y endocarditis, es lo que se conoce como efecto inóculo.
8. OTRAS MEDIDAS TRATAMIENTO ADYUVANTE:
– Resucitación precoz
– Monitorización con pulsioximetría si satO2 < 92%
– Oxigenoterapia si satO2 < 92%
– Conseguir una buena oxigenación y ventilación, excepcionalmente es necesario la conexión a ventilación mecánica, cada vez hay más evidencia de los beneficios de la ventilación no invasiva
– Mantener hidratación adecuada, si es necesario usar sueros isotónicos (por riesgo de SIADH, más riesgo en neumonías lobares y en casos más graves)
– Posición semiincorporada para facilitar la expansión pulmonar
– Ingreso en UCI en caso de insuficiencia respiratoria, shock séptico o fracaso multiorgánico
– Si derrame pleural > 10-15 mm o derrame con repercusión clínica (dificultad respiratoria) o no respuesta a tratamiento médico es preciso realizar toracocentesis/toracoscopia y tubo de drenaje pleural que debe colocarse en caso de empiema (pus o pH del líquido pleural < 7,2) o dificultad respiratoria moderada-grave. Uso de fibrinolíticos o videotoracoscopia si derrame pleural tabicado.
– Profilaxis de trombosis venosa profunda en niños mayores o niños con factores de riesgo de trombosis con movilidad reducida
– Intentar mantener una nutrición adecuada, si no es posible, valorar alimentación con sonda
– Corticoides: podría considerarse su uso en casos graves y seleccionados previa recomendación del experto.
9. REVISIÓN AL ALTA:
– Niños con diagnóstico de neumonía que no requieren ingreso deben valorarse por su pediatra de atención primaria en 48 horas, acudir antes al hospital si empeoramiento clínico.
Bibliografía:
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2. Moreno Pérez D, Andrés Martín A, Tagarro García A, Escribano Montaner A, Figueroa Mulet J, García García JJ, Moreno-Galdó S, Rodrigo Gonzalo de Lliria C, Ruiz Contreras J, Saavedra Lozano J. Neumonía adquirida de la comunidad: tratamiento ambulatorio y prevención. An Pediatr (Barc). 2015;83(6):439.e1-439.e7.
3. Moreno Pérez D, Andrés Martín A, Tagarro García A, Escribano Montaner A, Figueroa Mulet J, García García JJ, Moreno-Galdó S, Rodrigo Gonzalo de Lliria C, Saavedra Lozano J. Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y Sociedad Española de Neumología Pediátrica. An Pediatr (Barc). 2015;83(3):217.e1-217.e11.
4. Bradley JS, Byington CL; Shah SS, et al. Executive summary: the management of community-acquired penumonia in infants and children older tha 3 months of age:clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infecious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:617-30.