AUTORES: Luis Eduardo López Cortés1 (Coordinador), José Juan Pereyra Rodríguez2, María Asunción Martínez Brocca3, Francisca Miralles Marrero4, Felipe Pareja Ciuro5, Sonia Sánchez Martínez6.
Unidades Clínicas: 1UCEIMP, 2Dermatología, 3Endocrinología y Nutrición, 4Cirugía Plástica y Grandes Quemados, 5Cirugía General, y 6Cuidados Críticos y Urgencias Pediátrica.
Criterios diagnósticos: Diagnóstico clínico, apoyado en los hallazgos de laboratorio y microbiológicos.
| Impétigo |
Erisipela/celulitis |
Infección necrotizante | Pie diabético infectado | |
| Clínica local | Microvesículas, costras melicéricas y exudación (Impétigo contagioso).
Ampollas fláccidas o superficie erosiva si se han roto,sobre una base eritematosa (Impétigo ampolloso). |
Placa eritematosa, brillante, edematosa, caliente, bien delimitada en la erisipela y con bordes no definidos en la celulitis. Puede asociarse signos de linfangitis. | Signos indicativos: Dolor desproporcionado a la lesión observada, bullas violáceas, hemorragia cutánea, desprendimiento de la piel, anestesia, rápida progresión, gas en el tejido.
Gangrena Fournier: olor desagradable. |
Leve: dos o más manifestaciones de inflamación1pero con celulitis-eritema <2 cm, infección limitada a la piel superficial o tejido subcutáneo sin otras complicaciones locales o sistémicas. Moderada: dos o más manifestaciones de inflamación asociada al menos a uno de los siguientes: Celulitis >2 cm, linfangitis, propagación por debajo de la aponeurosis superficial, abscesos en tejidos profundos, gangrena y afectación de músculo, tendón, articulación o hueso. |
| Clínica sistémica | Ninguna. Posibilidad de adenopatías locales. | Fiebre, malestar general, adenopatías locales, linfangitis. | Afectación estado general, hipotensión, coagulopatía, confusión/agitación y fallo multiorgánic–o. | Grave: inestabilidad hemodinámica o metabólica. |
| Hallazgos laboratorio | Ninguno. | Leucocitosis con neutrofilia, PCR↑. | Leucocitosis con neutrofilia, ↑PCR, ↑CPK, hipocalcemia, acidosis metabólica. | Leucocitosis con neutrofilia, ↑PCR, hiperglucemia.
Acidosis metabólica en formas graves. |
1Secreción purulenta, eritema, dolor, calor, edema o induración; según clasificación clínica del pie diabético infectado del Consenso Internacional de Pie Diabético (PEDIS).
- Pruebas diagnósticas complementarias
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Impétigo |
Erisipela/celulitis |
Infección necrotizante |
Pie diabético infectado2 |
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| Microbiológicas | No precisa | Gram y cultivo (aspiración o biopsia)1.
Hemocultivos seriados si fiebre.
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Tinción de Gram urgente¡ y cultivo por aspiración o biopsia.
Biopsia intraoperatoria1. Hemocultivos seriados SIEMPRE. |
Gram y cultivo para aerobios/anaerobios por aspiración (transporte en medio específico: portagerm®) o curetaje de la base de la úlcera.
Infección frecuentemente polimicrobiana. Interpretar cultivos con cautela. Si osteomielitis: estudio anatomo-patológico y cultivo óseo positivo. |
| Pruebas de imagen | No precisa | Ecodoppler de MMII si sospecha de TVP. | TAC/RNM (nunca debe demorar la intervención quirúrgica):
-Engrosamiento asimétrico fascia/músculo. -Gas/colecciones líquidas. |
Radiografía de pies comparados si úlceras de más de 2 semanas de evolución, úlceras mayores de 2×2 cm o VSG>70 mm/h.
RMN si Rx normal y ausencia de mejoría clínica tras tratamiento antibiótico adecuado. |
| Analítica general | No indicada. | Hemograma, PCR. | Hemograma, PCR, perfil hepático y renal, gasometría venosa, CPK, LDH y calcemia.
Puntuación ≥ 6 en escala LRINEC: muy sugestiva de fascitis necrotizante. |
En infección moderada/grave: Hemograma, PCR, perfil básico, hepático y renal, HbA1c, gasometría venosa.
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1La ausencia de pus es característica de esta entidad por lo que la muestra para cultivo puede tener que ser tomada mediante biopsia.
2Otras pruebas diagnósticas recomendadas:Palpación de pulsos periféricos e índice tobillo-brazo (patológico si inferior a 0.9). Evaluación de la sensibilidad a la presión (monofilamento) y vibratoria (diapasón calibrado).
2.Tratamiento antimicrobiano
| Impétigo |
Erisipela/celulitis |
Infección necrotizante |
Pie diabético infectado |
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| Tratamiento empírico | Local:
-Acido fusídico 1 aplicación/8 h. Diseminado: -Cefadroxilo 500 mg/vo/8 h. |
-Cefadroxilo 500 mg/vo/8 h.
Sospecha SARM2: – Clindamicina 300-600 mg vo/8h, vancomicina3, o cotrimoxazol 160/800 mg vo/6-8h. Alergia betalactámicos: -Clindamicina 300-600mg/vo/8h, o levofloxacino 750 mg/vo/24h. o cotrimoxazol 800/160 mg/vo/12 h. |
-Penicilina G 4MU/iv/4h + clindamicina 600 mg/iv/8h
Sospecha SARM2: -Vancomicina3. Alternativa linezolid 600 mg/iv. o vo/12 h. Gangrena de Fournier: – Cefepime 2 g/iv/8 h más metronidazol 500 mg/iv/8h. o -Piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8h (1ª dosis infusión en 10 min. posteriores en 4 h). -Si alergia betalactámicos: aztreonam 1-2 g/iv/8h + metronidazol 500 mg/iv/8h. |
No grave:
-Amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg/vo/8 h. -Sospecha SARM2: valorar añadir cotrimoxazol 800/160 mg/vo/12 h. Grave: -Cefepime 2 g/iv/8 h + metronidazol 500 mg/iv/8h. -Con sospecha de BGN BLEE4: piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8h (1ª dosis infusión en 10 min posteriores en 4 h) o meropenem 1 /iv/8 h. -Con sospecha SARM2: vancomicina3 . Alternativa linezolid 600 mg/iv./12 h. Alergia betalactámicos: levofloxacino 750mg/iv. o vo/24h + metronidazol 500 mg/iv. o vo/8h. |
| Tratamiento dirigido | Ajustar el tratamiento empírico a los resultados de los cultivos y a la sensibilidad de los patógenos aislados. Cambiar de la vía intravenosa a la oral en cuanto el paciente esté estable, los signos de infección sistémica hayan desaparecidos, el paciente tenga buena tolerancia oral, eligiendo un antimicrobiano con buena biodisponibilidad vía oral. | |||
| Duración del tratamiento | Hasta curación lesiones. | No complicadas 5 días.
Complicadas1 10-14 días. |
Según evolución clínica.
Tratamiento intravenoso hasta desaparición de la clínica sistémica y desbridamiento completo del tejido necrosado. |
Según evolución clínica.
Si osteomielitis: 6 semanas. |
| Tratamiento quirúrgico |
– |
– |
Recordar que la limpieza quirúrgica es imprescindible para alcanzar la curación y para que el tto. antibiótico sea eficaz. | Recordar que la limpieza quirúrgica es imprescindible para alcanzar la curación y para que el tto. antibiótico sea eficaz. |
1Afectación estado general, toxicidad sistémica, inmunosupresión, comorbilidad significativa.
2Sospecha de SARM: infección nosocomial o RAS (hemodiálisis), procedente de residencia, colonización o infección por SARM en el año previo al diagnóstico, o pacientes inmigrantes de Sudamérica con lesiones necróticas.
3Ver la dosificación de vancomicina en la guía 19, apartado »recomendaciones para optimización de vancomicina».
4Sospecha de BGN productor de BLEE: sepsis grave/shock séptico más uno de los siguientes, o dos en caso de no grave: uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, diabetes mellitus, infección RAS, colonización o infección por BLEE en el año previo.
3. Otras medidas terapéuticas
| Impétigo | Higiene exhaustiva y aislamiento cutáneo. |
| Celulitis/erisipela | Elevación área afecta. Hidratación de la piel. Tratar enfermedad concomitante (insuficiencia venosa/edema, tiña, impétigo, etc). Presoterapia en pacientes con linfedema. |
| Infección necrotizante | Exploración y desbridamiento agresivo y precoz incluyendo fascia. Muestra (biopsia) para cultivo. Exploración a las 24 h, y desbridamiento si precisa. Repetircuantas veces sea preciso hasta eliminar todo tejido necrótico. Control vía aérea si localización cervical. Valorar tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas en casos graves. |
| Pie diabético infectado | Necrectomía/drenaje (no en úlcera isquémica hasta revascularización: angioplastia o by-pass). Muestra para micro/cultivo. Vigilancia diaria de la zona e higiene con abundante agua y jabón. Sulfadiacina argéntica como antimicrobiano tópico si cultivo positivo o signos de infección. Apósito oclusivo/húmedo si cultivo negativo o herida limpia (si exudado escaso: hidrogel; si moderado: hidrocoloide, hidropolimérico; si alto: alginatos). Descarga: reposo relativo con pierna elevada/ Calzado adaptado/ Plantillas de silicona/ Ortesis de fibra de vidrio almohadillada y con talón. Al alta: Examen periódico de miembros inferiores y educación diabetológica de autocuidados del pie. Evitar caminar sin calzado.Si sospecha de osteomielitis:estudio anatomo-patológico y cultivo óseo |
- Dryden MS. Complicated skin and soft tissue infection. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 65:35-44.
- Stevens DL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1373-406.
- Wong CH, et al. The LRINEC score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004; 32:1535-41.
- Diabetic Foot Problems. Inpatient management of diabetic foot problems. NICE clinical guideline 119. Disponible en: guidance.nice.org.uk/cg119.