AUTORES: Manuel García Gutiérrez1 (Coordinador), Dolores Navarro Amuedo1, Noelia Gros Herguido2, Juan José Pereyra Rodríguez3, Felipe Pareja Ciuró4.
Unidades Clínicas: 1UCEIMP, 2Endocrinología, 3Dermatología, 4Cirugía General y Digestiva
1. Impétigo
| CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | |
|---|---|
| Criterios clínicos | Impétigo contagioso: Más frecuente (80%), pápulas que progresan a vesículas rodeadas de eritema, costras melicéricas y exudación. Afecta a cara (áreas periodontales) y extremidades.
Impétigo ampolloso: Vesículas que se agrandan rápidamente para formar ampollas flácidas de contenido seroso amarillento que en seguida progresa a purulento. Las ampollas se rompen fácilmente dejando una costra marronácea. Afecta fundamentalmente al tronco. Clínicamente no siempre es posible diferenciar estas entidades, sobre todo si han sido modificadas por el rascado o manipulación. |
| Criterios microbiológicos | No es necesario. |
| PRUEBAS DIAGNÓSTICAS | |
| Laboratorio | No es necesario. |
| TRATAMIENTO EMPÍRICO | |
| Elección | Ácido fusídico 20 mg/g, 1 o 2 aplicaciones/día |
| Alternativa/casos diseminados | Cefadroxilo 500 mg/8 horas |
| Alergia a betalactámicos | Clindamicina 300-600 mg/8 horas |
| TRATAMIENTO DIRIGIDO | |
| Duración | Al menos 5 días. En casos extensos o de lenta resolución puede mantenerse hasta inicio de mejoría clínica. |
| OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS | |
| Higiene | Higiene exhaustiva de las lesiones |
| Aislamiento cutáneo | El impétigo se transmite por contacto con las lesiones activas. |
2. Erisipela/celulitis
| CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | |
|---|---|
| Criterios clínicos | Placa eritematosa, brillante, edematosa, caliente, bien delimitada en la erisipela y con bordes no definidos en la celulitis. Pueden aparecer síntomas sistémicos: fiebre, malestar general, adenopatías.
En este apartado no se tendrán en cuenta las celulitis asociadas a pie diabético o úlceras por presión, ya que su etiología y tratamiento son diferentes. |
| Criterios microbiológicos | No es necesario. |
| PRUEBAS DIAGNÓSTICAS | |
| Laboratorio | No es preciso en pacientes que no requieran ingreso. |
| Microbiología | – Muestra por punción-aspiración: Gram y cultivo por aspiración. – Hemocultivos si presenta fiebre, inmunosupresión, heridas por inmersión acuática o mordedura de animales. |
| Prueba de imagen | No es necesaria de forma rutinaria. En caso de mala evolución valorar ecografía o TAC para evaluar abscesos. |
| TRATAMIENTO EMPÍRICO | |
| Elección | Muchos de los pacientes con celulitis o erisipela tienen obesidad, por lo que se recomienda revisar la posología de antibioterapia en apartado específico de la guía.
● Tratamiento ambulatorio: Cefadroxilo 500 mg VO/8 h |
| Situaciones graves | ● Paciente grave con origen comunitario: Ceftriaxona 2 g/24 h + Clindamicina 600-900 mg/8 h ● Inmunodeprimidos o contacto con medio sanitario: Cefepime 2 g/8 h +/- Vancomicina (dosis carga 25-30 mg/kg, luego 15-20 mg/kg/8-12 h) |
| Alergia a betalactámicos | ● Cotrimoxazol 800/160 mg VO/12 h ● Linezolid 600 mg/12 h ● Clindamicina 300-600 mg VO/8 h ● En pacientes graves: Vancomicina 15 mg/Kg/12 h + Levofloxacino 750 mg IV/24 h |
| TRATAMIENTO DIRIGIDO | |
| SAMR | ● Cotrimoxazol 160/800 mg VO/12 h ● Linezolid 600 mg/12 h ● Clindamicina 300-600 mg VO/8 h ● Vancomicina 15 mg/Kg/12 h |
| Otros aislamientos | Ajustar el tratamiento empírico a los resultados de los cultivos y a la sensibilidad de los patógenos aislados. |
| Duración | No complicada: 5 días Complicada: 10-14 días |
| Criterios para pasar a vía oral | Pasar a vía oral en cuanto el paciente esté estable, los signos de infección sistémica hayan desaparecido y el paciente tenga buena tolerancia oral. |
| OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS | |
| Medidas locales | ● Elevación del miembro afectado ● Hidratación de la piel ● Presoterapia en pacientes con linfedemas |
| Medidas generales | Tratar enfermedad concomitante (insuficiencia venosa/edema, tiña, impétigo, etc.). |
1 Situación de sepsis, progresión a pesar de tratamiento ambulatorio adecuado, inmunodepresión, dolor desproporcionado para la lesión, rápida evolución (duplica el área afectada en <24h), comorbilidad que dificulta seguimiento ambulatorio, imposibilidad para tratamiento oral.
2 Ver la dosificación de vancomicina en la guía 19, apartado »recomendaciones para optimización de vancomicina».
3 Antibioterapia en los últimos 6 meses, infección previa o colonización por MRSA. Proveniente de zona con alta tasa de resistencia: América Latina, EEUU, Asia y Oriente Medio.
4 Afectación estado general, toxicidad sistémica, inmunosupresión, comorbilidad significativa.
3. Infección necrotizante
| CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | |
|---|---|
| Criterios clínicos | Signos indicativos: dolor desproporcionado para el tamaño de la lesión, evolución rápida, cambios en coloración (necrosis), anestesia local, induración al tacto, bullas violáceas y presencia de gas (crepitación). |
| Criterios microbiológicos | No necesarios. |
| PRUEBAS DIAGNÓSTICAS | |
| Laboratorio | Solicitar hemograma, LDH, PCR, CPK, iones, perfil hepático y renal, gasometría, coagulación. |
| Microbiología | – Muestra por punción-aspiración: Gram y cultivo por aspiración. – Hemocultivos (aerobio y anaerobio) en todos los pacientes. – Biopsia intraoperatoria: cultivo anaerobio. |
| Prueba de imagen | El diagnóstico de las infecciones necrotizantes es clínico y la prioridad es la valoración quirúrgica. Ante la sospecha clínica, contactar con Cirugía ya que en ocasiones el diagnóstico se realiza en quirófano. TAC urgente en casos de duda diagnóstica (no debe demorar la cirugía). Hallazgos: Engrosamiento asimétrico fascia/músculo o gas. La infección necrotizante puede cursar sin colecciones inflamatorias en los estudios de imagen, y una prueba de imagen normal no excluye el diagnóstico. |
| TRATAMIENTO EMPÍRICO | |
| Elección | Fascitis necrotizante: ● Origen comunitario: Ceftriaxona 2g/24h + Clindamicina 600-900 mg/8h ● Inmunodeprimidos o contacto con medio sanitario: Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g IV/8h (1ª dosis infusión en 10 min., posteriores en 4 h) + Vancomicina (dosis carga 25-30 mg/kg, luego 15-20 mg/kg/8-12h) o Linezolid 600 mg/12hGangrena de Fournier o fascitis necrotizante relacionada con úlcera por presión: ● Meropenem 1 g/8h en perfusión extendida + Vancomicina o Linezolid 600 mg/12hPaciente inmunodeprimido: ● Meropenem 1 g/8h + Vancomicina o Linezolid 600 mg/12h + Clindamicina 900 mg/8h IV |
| Alergia a betalactámicos | Aztreonam 2 g IV/8h + Metronidazol 500 mg IV/8h + Linezolid 600 mg/12h IV |
| TRATAMIENTO DIRIGIDO | |
| Si estreptococo grupo A | ● Penicilina G 4MU IV/4h + Clindamicina 900 mg IV/8h ● Valorar el uso de Inmunoglobulina en casos de shock: Dosis 1 g/Kg en día 1, 0.5 g/Kg en días 2 y 3. |
| Otros aislamientos | Ajustar el tratamiento empírico a los resultados de los cultivos y a la sensibilidad de los patógenos aislados. |
| Duración | 7-14 días |
| Criterios para pasar a vía oral | El tratamiento intravenoso debe mantenerse hasta la desaparición de clínica sistémica y el desbridamiento completo de tejido necrosado. |
| OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS | |
| Cirugía | La primera medida es la valoración quirúrgica. – Es necesaria una exploración y desbridamiento agresivo y precoz, incluyendo fascia. – Muestra (biopsia) para cultivo. – Exploración a las 24 h y nuevo desbridamiento si es necesario. – Repetir cuantas veces sea necesario hasta eliminar todo tejido necrótico. |
| Vía aérea | Control de la vía aérea si la localización es cervical. |
1 Ver la dosificación de vancomicina en la guía 19, apartado »recomendaciones para optimización de vancomicina».
4. Pie diabético e infecciones de partes blandas asociadas a úlceras crónicas.
| CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | |
|---|---|
| Criterios clínicos | Leve: Dos o más manifestaciones de inflamación, pero con celulitis-eritema < 2 cm, infección limitada a la piel superficial o tejido subcutáneo sin otras complicaciones locales o sistémicas. Moderada: Dos o más manifestaciones de inflamación asociada al menos a uno de los siguientes: Celulitis >2 cm, linfangitis, extensión por debajo de la aponeurosis superficial, abscesos en tejidos profundos, gangrena y afectación de músculo, tendón, articulación o hueso. Grave: Presencia de al menos 2 de los siguientes: – Fiebre ≥ 38ºC – FC >90 – FR >20 – Leucocitos >12,000/mm³ o <4,000/mm³ |
| Criterios microbiológicos | No necesario. |
| PRUEBAS DIAGNÓSTICAS | |
| Laboratorio | Solicitar: Hemograma, PCR (o VSG), perfil básico, hepático y renal, HbA1c, gasometría venosa. La leucocitosis con neutrofilia y la elevación de PCR pueden no estar presentes, pero si lo están, indican mayor gravedad. |
| Microbiología | – Gram y cultivo para aerobios/anaerobios por aspiración (transporte en medio específico: Portagerm®) o curetaje de la base de la úlcera. – Infección frecuentemente polimicrobiana. Interpretar cultivos con cautela. – Si osteomielitis: Estudio anatomopatológico y cultivo de biopsia ósea. |
| Prueba de imagen | Pie diabético: – Radiografía de pies (AP y LAT) comparados si úlceras de más de 2 semanas de evolución, úlceras >2×2 cm o VSG >70 mm/h. – RMN si Rx normal y ausencia de mejoría clínica tras tratamiento antibiótico adecuado.Úlceras crónicas: – Generalmente no indicadas. Considerar TAC si se sospecha infección profunda. |
| TRATAMIENTO EMPÍRICO | |
| Elección | Leve-moderado: – Amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg VO/8h. – Si sospecha de SAMR: Cotrimoxazol 800/160 mg VO/12h.Grave: – Piperacilina-tazobactam 4/0.5 g IV/6h + Vancomicina 15 mg/Kg/12h o Linezolid 600 mg IV/12h. |
| Alternativa en casos graves | – Cefepime 2 g IV/8h + Metronidazol 500 mg IV/8h + Vancomicina 15 mg/Kg/12h. – Con sospecha de BGN BLEE: Meropenem 1g IV/8h. |
| Alergia a betalactámicos | En casos leves-moderados: – Cotrimoxazol 800/160 mg VO/12h – Clindamicina 300-600 mg VO/8hEn casos graves: – Levofloxacino 750 mg IV o VO/24h + Metronidazol 500 mg IV o VO/8h. – Si sospecha de SARM, añadir Vancomicina 15 mg/Kg/12h o Linezolid 600 mg IV/12h. |
| TRATAMIENTO DIRIGIDO | |
| Duración | – General: 7-14 días. – Si la afectación es extensa y la resolución es lenta, puede extenderse a 3-4 semanas. – Si no hay resolución a las 4 semanas, reevaluar diagnóstico. – Si hay amputación, la duración es 2-5 días. – Si hay osteomielitis, consultar la guía PRIOAM. |
| Criterios para pasar a vía oral | En casos leves y moderados se puede iniciar tratamiento oral. En casos graves, mantener vía intravenosa hasta mejoría clínica de los síntomas sistémicos. |
| OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS | |
| Cirugía | – En caso de precisar ingreso, valorar necrosectomía/drenaje (excepto en úlceras isquémicas hasta revascularización: angioplastia o bypass). |
| Curas locales | – Vigilancia diaria de la zona e higiene con abundante agua y jabón. – Sulfadiacina argéntica como antimicrobiano tópico si cultivo positivo o signos de infección. – Apósito oclusivo/húmedo si cultivo negativo o herida limpia: ● Exudado escaso: Hidrogel. ● Exudado moderado: Hidrocoloide, hidropolimérico. ● Exudado alto: Alginatos. |
| Reposo | – Descarga: Reposo relativo con pierna elevada. – Calzado adaptado, plantillas de silicona u ortesis de fibra de vidrio almohadillada y con talón. |
1 La presencia de infección viene determinada por secreción purulenta, eritema, dolor, calor, edema o induración. Hay que excluir de forma razonable otras causas de inflamación (ej. traumatismo, gota).
2 Sospecha de BGN productor de BLEE: sepsis grave/shock séptico más uno de los siguientes, o dos en caso de no gravedad: uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, diabetes mellitus, infección RAS, colonización o infección por BLEE en el año previo.
3 Sospecha de SARM: infección nosocomial o RAS (hemodiálisis), procedente de residencia, colonización o infección por SARM en el año previo al diagnóstico, o pacientes inmigrantes de Sudamérica con lesiones necróticas.
5. Mordedura de animal
| CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | |
|---|---|
| Criterios clínicos | Mordedura de animal con pérdida de integridad cutánea. |
| Criterios microbiológicos | No necesario. |
| PRUEBAS DIAGNÓSTICAS | |
| Laboratorio | Si hay afectación del estado general, solicitar hemograma, perfil básico y PCR. |
| Microbiología | – Tinción de Gram urgente y cultivo aerobio y anaerobio por aspiración o biopsia, evitar el uso de torunda. – Extracción de hemocultivos (aerobio y anaerobio). |
| TRATAMIENTO EMPÍRICO | |
| Elección | – La antibioterapia sólo está indicada si hay datos de infección cutánea. – Se aconseja realizar profilaxis de 3-5 días con amoxicilina-clavulánico aunque no haya signos de infección en determinados casos: inmunodeprimidos, hepatopatía crónica, herida penetrante que llega a periostio, heridas en cara, manos o genitales.En caso de infección: – Amoxicilina-clavulánico 875-125 mg VO/8h. |
| Alternativa y alergia a betalactámicos | – Moxifloxacino 400 mg VO/24h – Doxiciclina 100 mg VO/12h |
| TRATAMIENTO DIRIGIDO | |
| Duración | 7-14 días |
| OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS | |
| Limpieza de la herida | Deben realizarse lavados abundantes con suero fisiológico. |
| Profilaxis tétanos | Todas las lesiones por mordedura son potencialmente tetanígenas y hay que valorar vacunación. En general, está indicada una dosis de recuerdo si han pasado más de 10 años desde la última dosis. |
| Profilaxis rabia | – Valorar el tipo de animal, su procedencia y el tipo de lesión (contacto con mucosas, arañazo, mordedura en profundidad). – Consultar el documento del Ministerio de Sanidad: Protocolo de actuación en mordeduras y agresiones de animales.De forma general, si la mordedura se produce en territorio español (exceptuando Ceuta y Melilla), sólo es necesario hacer profilaxis en el caso de murciélagos. |
| Profilaxis antibiótica | Se recomienda hacer profilaxis de 3-5 días con amoxicilina-clavulánico aunque no haya signos de infección en: – Inmunodeprimidos – Pacientes con hepatopatía crónica – Herida penetrante que llega a periostio – Heridas en cara, manos o genitales |
Bibliografía:
1. Dennis L. Stevens et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 59, Issue 2, 15 July 2014, Pages e10–e52. Disponible en: https://doi.org/10.1093/cid/ciu296
2. Senneville É et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2023 Oct 1:e3687.
3. Hua C et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2022 Oct 14:S1473-3099(22)00583-7.
4. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/protocoloActuacion_mordeduras_agresiones_animales_Junio2013.pdf