Infecciones ORL

AUTORES: Ignacio Obando Santaella¹, (Coordinador), Cristina Roca²; Luis Mendoza Torres³, Antonio Monchón Martín³ y, Alberto García Perla⁴. UNIDADES CLÍNICAS: ¹UGC Pediatría, ²UCEIMP, ³Cuidados Críticos y Urgencias Adultos, ⁴ORL y 5Cirugía Maxilofacial.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de las Infecciones del Área ORL.

Síndrome clínico	Criterios diagnósticos clínicos	Pruebas microbiológicas	Pruebas de imagen
Otitis media aguda (OMA)	Presencia de exudado e inflamación de oído mediode comienzo agudo. Muy común en pediatría.	No están indicadas rutinariamente, solo en casos con formas de presentación graves y en fracaso del tratamiento. Cultivo material de timpanocentesis.	No están indicadas salvo en los casos complicados.
Faringo-amigdalitis	Según índice de Centor-McIssac: asigna 1 punto a cada uno de los siguientes criterios clínicos: fiebre superior a 38 ºC (1 punto) hinchazón de las amígdalas o presencia de exudado faringoamigdalar (1 punto) adenopatías cervicales anteriores (1 punto) ausencia de tos (1 punto) edad: 3-14 años (1 punto), 15-44 años (0 puntos), >45 años (-1 punto)	No están indicados rutinariamente.Considerar test rápido antigénico o cultivo del exudado faringoamigdalino si índice de Centor: 2/3.	No están indicadas salvo en los casos complicados.
Rinosinusitisaguda (RSA)	Rinorrea purulenta persistente con obstrucción basal y/o dolor/ presión facial de hasta 4 semanas de duración y transiluminación anormal. Se puede establecer un diagnóstico de presunción de rinosinusitis bacteriana desde el punto de vista clínico diferenciándola de la etiología viral: Adultos: a) duración de los síntomas y signos de RSA ≥ 10 días desde el comienzode la infección vías respiratorias altas, o b) empeoramiento de los signos o síntomas de RSA durante los primeros 10 días tras unamejoría inicial (doble empeoramiento). – Niños: Además de las anteriores si síntomas graves agudos con fiebre ≥ 38.5º y rinorreapurulenta que duran al menos 3-4 días en un niño con apariencia de enfermedad.	No están indicados rutinariamente, solo en casos con complicaciones graves. La técnica de elección es la punción del seno mediante visión endoscópica del meato medio. Cultivo del material de punción del seno.	No están indicadas salvo en los casos complicados. TAC específica de senos e incluyendo el área anatómica en la que se sospecha la complicación.
Otomastoiditis	Presencia de OMA junto a uno o más de los siguientes: eritema, hinchazón o dolor en área retroauricular y desplazamiento anteroinferior del pabellón auricular.	Indicado en todos los casos. Cultivo del material de timpanocentesis.	TAC si sospecha de complicaciones intracraneales.
Flemón periamigdalino/ parafaringeo/ celulitis retrofaríngea	Fiebre, odinofagia intensa, trismo, limitación de la movilidad del cuello e inflamación dolorosa submandibular. Abombamiento de: a) polo superior amígdalapalatina (periamigdalino); b) pared posteriorfaríngea (retrofaríngeo)1; pared lateral faríngea (laterofaríngeo).	Indicado en todos los casos. Cultivo del material obtenido por punción.	Radiografía lateral de cuello como cribado en los casos de sospecha clínica. El espacio retrofaríngeo en niños con celulitis retrofaríngea es > 7 mm.TAC de cuello con contraste
Celulitis preseptal/orbitaria	Sospecha de afectación orbitaria por: proptosis y/o alteración en los movimientos extraoculares y/o disminución de la agudeza visual y/o diplopia oquemosis.	Indicado en todos los casos. Cultivo del material obtenido por punción.	TAC si sospecha de complicaciones intracraneales.
Infecciones odontógenas	Inflamación flemonosa o absceso. Buscar caries opatología de erupción dentaria.	Cultivo del material obtenido por punción.	Ortopantomografía selectiva.
Otitis externa difusa	Presencia de prurito, otalgia, otorrea, oclusión completa del canal y signo del trago. Sospecha de afectación maligna si hay afectación progresiva de partes blandas faciales y craneales con necrosis.	Indicado en los casos de otitis externa maligna mediante cultivo del material del drenaje del oído externo.	No están indicadas salvo en los casos complicados.

¹Puede no ser claramente evidente en el 50% de los casos en niños pequeños. Tabla 2. Tratamiento empírico de las Infecciones del Area ORL.

Síndrome clínico	Etiología más probable	Tratamiento antimicrobiano empírico	Duración
Otitis media aguda (OMA)	Viral, y a distancia bacteriana: S. pneumoniae y H. influenzae¹.	No está indicado rutinariamente, solo en casos seleccionados. Amoxicilina y en caso de alergia azitromicina o claritromicina².	5 días (3 días si azitromicina)
Faringo-amigdalitis	Viral en la mayoría de los casos, y cuando es bacteriana es porStreptococcus beta hemolítico grupo A (SHGA), para ello es útil aplicar criterios de Centor:-Si ≤ 1 punto: no tratar; si 2/3 puntos considerar test diagnóstico y si positivo tratar; y si ≥ 4 puntos tratar.	No está indicado rutinariamente, solo en casos con sospecha de SHGA. -Ambulatorio: Penicilina V oral o amoxicilina son de elección y en caso de alergia clindamicina oral. -Hospitalizado: Penicilina G i.v. o clindamicina i.v. si alergia.	7 días
Rinosinusitis aguda (RSA)	Viral (rinovirus) en la mayoría de los casos, cuando es bacteriana S. pneumoniae y H. influenzae¹. La etiología es diferente en los casos de adquisición nosocomial y asociados a sonda nasogástrica	No está indicado rutinariamente, solo en casos seleccionados. Cefadroxilo y en caso de alergia azitromicina o claritromicina.	7 días ((3 días si azitromicina)
Otomastoiditis	-En las formas agudas la etiología más común es S. pneumoniae y H. influenzae¹. -En las formas crónicas la etiología incluye P. aeruginosa y anaerobios con B. fragilis.	-Forma aguda: Ceftriaxona³ -Forma crónica: Cefepima más metronidazol³	En función de las complicaciones y evolución
Flemónperiamigdalino/ parafaringeo/ celulitis retrofaríngea	Polimicrobiana y mixta.	Clindamicina o amoxicilina/clavulánico. En las formas graves ceftriaxona más clindamicina⁴.	Individualizar
Celulitis preseptal/ orbitaria	La etiología más común es S. pneumoniae, H. influenzae¹, M. catharralis y S. aureus	Ceftriaxona más clindamicina. Si alergia a betalactámicos levofloxacino más clindamicina⁴.	Individualizar
Infecciones odontógenas	Polimicrobiana y mixta.	Clindamicina o amoxicilina/clavulánico. En las formas graves ceftriaxona más clindamicina⁴.	Individualizar
Otitis externa difusa	No infecciosa, excepto en las formas malignas en las que P. aeruginosas es común.	No está indicado. En las OE maligna ceftazidima⁵.	Individualizar

¹ H. influenzae es excepcional como causa de estas infecciones en los niños que están vacunados frente a esta bacteria. 2. Considerar la timpanocentesis. 3. Considerar mastoidectomía simple/radical. 4. Considerar siempre drenaje inmediato. 5. Realizar desbridamiento y limpieza quirúrgica urgentes. Tabla 3. Tratamiento dirigidode las Infecciones del Área ORL en las etiologías más destacadas.

Etiología	Antibiótico de elección, vía y dosis en adultos	Dosis pediátricas
*S. pneumoniae*	Vía intravenosa (IV): Penicilina G (dosis según CMI): – si la CMI es≤0.5µg/ml: 2MU/iv/6h; – si la CMI es es 1µg/ml: 2 MU/iv/4h.; – Si la CMI es 2µg/ml: 4MU/4h. – Ceftriaxona 1-2 g/iv/24 h. Clindamicina 600 mg/iv/8 h. Levofloxacino 750 mg/iv/día Vía ORAL: Amoxicilina 500-1000 mg/vo/8 h. Penicilina V 500 mg/vo/6 h. Clindamicina 300 mg/vo/6 h. Azitromicina 500 mg/vo/día, Claritromicina 500 mg/vo/12 h.	Vía IV: Penicilina G: 250.000 U/Kg/día en 6 dosis sin sobrepasar dosis de adultos. Ceftriaxona 50 mg/kg/día en 1 dosis. Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis. Vía ORAL: Amoxicilina: 80mg/kg/día en tres dosis. Penicilina V ≤27 kg:250mg/vo/12 h.;>27kg:500 mg/12 h. Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis; Azitromicina 10 mg/Kg/día, en 1 dosis. Claritromicina 15 mg/Kg/día, en 2 dosis
*Streptococcus* beta hemolítico grupo A	Vía IV: Penicilina G: 2-4MU/4h. clindamicina 600 mg/iv/8 h. Vía intramuscular (IM): Penicilina benzatina 1.2 MU/1 sola dosis im. Vía ORAL: Amoxicilina 500-1000 mg/vo/8 h. Penicilina V 500 mg/vo/6 h. Clindamicina 300 mg/vo/6 h.	Vía IV: Penicilina G: 250.000 U/Kg/día en 6 dosis sin sobrepasar dosis de adultos. Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis Via IM: Penicilina benzatina 0.6 MU (niños <27 kg) y 1.2 MU (>27 kg) 1 sola dosis im. Vía ORAL: Amoxicilina: 80mg/kg/día en tres dosis. Penicilina: V ≤27 kg:250mg/vo/12 h.;>27kg:500 mg/12 h.

Etiología

Antibiótico de elección, vía y dosis en adultos

Dosis pediátricas

S. pneumoniae

Vía intravenosa (IV):

Penicilina G (dosis según CMI): – si la CMI es≤0.5µg/ml: 2MU/iv/6h; – si la CMI es es 1µg/ml: 2 MU/iv/4h.; – Si la CMI es 2µg/ml: 4MU/4h. –
Ceftriaxona 1-2 g/iv/24 h.
Clindamicina 600 mg/iv/8 h.
Levofloxacino 750 mg/iv/día

Vía ORAL:

Amoxicilina 500-1000 mg/vo/8 h.
Penicilina V 500 mg/vo/6 h.
Clindamicina 300 mg/vo/6 h.
Azitromicina 500 mg/vo/día,
Claritromicina 500 mg/vo/12 h.

Vía IV:

Penicilina G: 250.000 U/Kg/día en 6 dosis sin sobrepasar dosis de adultos.
Ceftriaxona 50 mg/kg/día en 1 dosis.
Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis.

Vía ORAL:

Amoxicilina: 80mg/kg/día en tres dosis.
Penicilina V ≤27 kg:250mg/vo/12 h.;>27kg:500 mg/12 h.
Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis;
Azitromicina 10 mg/Kg/día, en 1 dosis.
Claritromicina 15 mg/Kg/día, en 2 dosis

Streptococcus beta hemolítico grupo A

Vía IV:

Penicilina G: 2-4MU/4h.
clindamicina 600 mg/iv/8 h.

Vía intramuscular (IM):

Penicilina benzatina 1.2 MU/1 sola dosis im.

Vía ORAL:

Amoxicilina 500-1000 mg/vo/8 h.
Penicilina V 500 mg/vo/6 h.
Clindamicina 300 mg/vo/6 h.

Vía IV:

Penicilina G: 250.000 U/Kg/día en 6 dosis sin sobrepasar dosis de adultos.
Clindamicina 40 mg/kg/día en 3 dosis

Via IM:

Penicilina benzatina 0.6 MU (niños <27 kg) y 1.2 MU (>27 kg) 1 sola dosis im.

Vía ORAL:

Amoxicilina: 80mg/kg/día en tres dosis.
Penicilina: V ≤27 kg:250mg/vo/12 h.;>27kg:500 mg/12 h.

BIBLIOGRAFIA
1. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis. Endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2009 24;119:1541-51. 2. Chow AW, Benniger MS, Brook I et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adult. Clin Infect Dis 2012;54:1041-5. 3. Pelucci C, Grigoryan L, Galeone C et al. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012;18 (suppl. 1): 1-27. 4. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis : 2012 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2012;55:1279-82.

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