AUTORES: José Molina Gil-Bermejo1*(Coordinador), Virginia Cabello2, Pedro Campoy Martínez2 y Juana Barrera Chacón3.
Unidades Clínicas: 1UCEIMP, 2Uronefrología, 3Rehabilitación.
| A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | |
| Criterios clínicos | 1. Pueden debutar con los mismos síntomas que las cistitis y las pielonefritis, y ocasionalmente con piuria macroscópica. No obstante, los síntomas clásicos de ITU están presentes en menos de un 10% de los pacientes sondados, por lo que el diagnóstico puede ser difícil.
2. En pacientes sondados, las pielonefritis pueden manifestarse como fiebre, tiritona o letargia sin otra causa identificable. En pacientes con lesión medular y vejiga neurógena, también puede presentarse como malestar o aumento de la espasticidad. 3. La orina turbia o maloliente es frecuente en el paciente sondado y no traduce necesariamente una infección. En ausencia de otros síntomas o signos sistémicos de infección, este hallazgo aislado no debe motivar la solicitud de urocultivo ni iniciar tratamiento antibiótico, pues estas pruebas no permiten diferenciar una bacteriuria asintomática de una infección urinaria. |
| Criterios
microbiológicos |
Urocultivo positivo con ≥103 UFC/mL. |
| B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS | |
| 1. Igual a las que se describen en las cistitis y las pielonefritis.
– En los pacientes sondados con infección urinaria siempre están indicados los urocultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico. – Si se va a insertar una nueva sonda, el urocultivo debe extraerse tras la inserción del nuevo catéter. 2. No se indican urocultivos de control tras finalizar el tratamiento salvo que persistan o reaparezcan síntomas. 3. Tampoco está indicado el urocultivo en los recambios de sonda, ya que no constituye un procedimiento de riesgo subsidiario de profilaxis antibiótica. |
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| C. TRATAMIENTO EMPÍRICO de la infección urinaria en el paciente sondado | |
| Infección urinaria baja (síntomas del tracto urinario inferior sin fiebre ni síntomas sistémicos de infección):
– Igual que para las cistitis. – En pacientes sondados, siempre está indicado el urocultivo para confirmar la actividad del antibiótico empírico elegido. Infección urinaria alta (con fiebre o síntomas sistémicos de infección): 1. Sin criterios de ingreso en el hospital1: Elección: cefixima 400mg/vo/24 h. durante 7 días Alternativa: Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/vo/8 h. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): ciprofloxacino 750 mg/vo/12 h. durante 7 días2. 2. Con criterios de ingreso en el hospital y sin signos de sepsis grave o shock séptico1: Elección: ceftazidima 2 g/iv/8 h. Alternativa: Piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 h. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 2 g/iv/8 h. 3. Con criterios de ingreso en el hospital y con signos de sepsis grave o shock séptico1: Meropenem 1 g/iv/8 h o piperacilina/tazboctam 4g/8h (para ambos, administrar la primera dosis en infusión corta, y las siguientes en perfusión extendida de 4 horas). – Añadir vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19) si factores de riesgo para Enterococcus spp3. Si alergia a betalactámicos (ver guía 17): aztreonam 2g/iv/8 h + amikacina (15 mg/kg/día) +/- vancomicina 15-20mg/kg cada 8-12h (ver dosis en guía 19)4. En pacientes con antecedentes recientes de infecciones urinarias, revisar los antibiogramas de los microorganismos aislados previamente puede ayudar a diseñar el esquema de tratamiento empírico. |
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| D. TRATAMIENTO DIRIGIDO | |
| Tratamiento antimicrobiano | En general, el tratamiento dirigido de elección debe ser aquél de menor espectro posible, con buena actividad, según antibiograma.
Enterobacterias productoras de BLEE: como en las pielonefritis. Candida spp.: La candiduria asintomática es frecuente en pacientes sondados y no tiene significación clínica; habitualmente se resuelve espontáneamente al retirar el catéter. Debe tratarse exclusivamente en pacientes con síntomas o signos de infección. |
| Duración del tratamiento y vía administración | Infección urinaria baja: Tratamiento por v.o. siempre que sea posible.
7 días cuando existe respuesta clínica precoz (5 días si se usan quinolonas). 10-14 días si se demora la respuesta clínica. Infección urinaria alta: como en las pielonefritis. En los pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria puede considerarse prolongar el tratamiento hasta los 10-14 días. |
| E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS | |
| 1. Si ocurre una infección urinaria en un paciente con una sonda insertada hace más de 2 semanas, ésta debe recambiarse por otra (en caso de que siga siendo necesario el sondaje) para acelerar la curación de los síntomas y evitar la recurrencia.
2. Diariamente se valorará la posibilidad de retirada de la sonda. |
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1 En general, se requiere vigilancia hospitalaria hasta confirmar la estabilidad clínica, en aquellos pacientes con:
– Sepsis grave o shock séptico.
– Fracaso renal agudo.
– Pacientes con riesgo significativo de fracaso terapéutico (inmunodepri-midos, gestantes, obstrucción de la vía urinaria, riesgo elevado de bacterias multirresistentes).
– Pacientes que no toleran la vía oral o sin soporte familiar que garantice la cumplimentación del tratamiento oral ambulatorio.
2 La prevalencia de enterobacterias resistentes a quinolonas no es despreciable en la comunidad (30%), por lo que esta opción debe reservarse para pacientes que no estén graves y que no hayan estado previamente expuestos a antibióticos.
3 Factores de riesgo para Enterococcus spp: cateterización de la vía urinaria (sonda u otros), uso previo de antimicrobianos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas.
4 La amikacina debe interrumpirse a las 48h si no existe ningún aislamiento que la justifique. En pacientes con fracaso renal, considerar otras alternativas, como las que se describen en el apartado 3.b.