AUTORES: Ignacio Obando (coordinador, Pediatría), A Monchon Martin (ORL), T Tort (Pediatría), C Roca (UCEIMP), Concha Alvarez (Farmacia), JA Lepe (UCEIMP), O Neth (Pediatría)
Tabla 1. Criterios diagnósticos de las Infecciones del Área ORL.
| Síndrome clínico | Criterios diagnósticos clínicos | Pruebas microbiológicas | Pruebas de imagen | Evidencia |
| Otitis media aguda (OMA) | Comienzo agudo de síntomas* con abombamiento timpánico u otorrea (no debida a otitis externa) y presencia de exudado en oído medio
* Otalgia o equivalente en niño no verbal: irritabilidad con llanto intenso que despierta por la noche y tracción del pabellón auricular. Síntomas no específicos acompañantes: fiebre, rinorrea , rechazo alimento y vómitos |
No están indicadas rutinariamente, solo en casos con formas de presentación graves y en fracaso del tratamiento.
Cultivo material de timpanocentesis. |
No están indicadas salvo en los casos complicados. | B |
| Faringoamigdalitis aguda (FAA) | Según índice de Centor-McIssac: asigna 1 punto a cada uno de los siguientes criterios clínicos:
Estos criterios tienen utilidad (aunque menor en niños que en adultos) para estimar el riesgo de FAA por Streptococcus pyogenes Riesgo estimado (índice) : 0-2.5% (0); 5-10% (1); 11-17% (2); 28-35% (3) y 51-53% (≥4) |
No están indicados rutinariamente.
Considerar test rápido antigénico o cultivo del exudado faringoamigdalino si índice de Centor-McIssac ≥ 3 Si se realiza un test rápido no es necesaria la confirmación de los resultados negativos con cultivo |
No están indicadas salvo en los casos complicados. | B-3 |
| Rinosinusitis aguda (RSA) | Se puede establecer un diagnóstico de presunción de rinosinusitis bacteriana desde el punto de vista clínico diferenciándola de la etiología viral basado en la presencia de RSA (duración < 12 semanas) y alguna de estas presentaciones :
– síntomas graves: fiebre≥ 39º y rinorrea purulenta ≥3 días – doble empeoramiento: empeoramiento o comienzo de nuevo de fiebre, incremento de la rinorrea o tos diurna o el comienzo de cefalea intensa, a menudo en el 6º-7º día de la enfermedad, tras una mejoría inicial -enfermedad persistente: rinorrea y/o tos diurna con duración > 10 días y sin mejoría
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No están indicados rutinariamente, solo en casos con complicaciones graves. La técnica de elección es la punción del seno mediante visión endoscópica del meato medio.
Cultivo del material de punción del seno. |
No están indicadas salvo en los casos complicados.
TAC específica de senos e incluyendo el área anatómica en la que se sospecha la complicación. |
B |
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Otomastoiditis |
Presencia de OMA junto a uno o más de los siguientes: eritema, hinchazón o dolor en área retroauricular y desplazamiento anteroinferior del pabellón auricular.
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Indicado en todos los casos. Cultivo del material de timpanocentesis. |
TAC si dudas diagnósticas (especialmente en los pacientes < 2 años), mala evolución a las 48 horas de iniciada la antibioterapia intravenosa, o sospecha de complicación intracraneal. |
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Flemón periamigdalino/ parafaringeo/ celulitis retrofaríngea |
Fiebre, odinofagia intensa, trismo, sialorrea, voz gangosa, limitación de la movilidad del cuello e inflamación dolorosa submandibular. Abombamiento de: a) polo superior amígdala palatina (periamigdalino); b) pared posterior faríngea (retrofaríngeo)1; pared lateral faríngea (laterofaríngeo).
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Indicado en todos los casos. Cultivo del material obtenido por punción. |
Radiografía lateral de cuello como cribado en los casos de sospecha clínica. El espacio retrofaríngeo en niños con celulitis retrofaríngea es > 7 mm.
TAC de cuello con contraste |
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Celulitis preseptal/ orbitaria |
Sospecha de afectación orbitaria por: proptosis y/o alteración en los movimientos extraoculares y/o disminución de la agudeza visual y/o diplopia o quemosis.
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Indicado en todos los casos. Cultivo del material obtenido por punción. |
TAC si sospecha de absceso intraorbitario – Factores de riesgo : proptosis y/o dolor o limitación de movilidad extraocular, mala evolución a las 48 horas de iniciada la antibioterapia intravenosa y edad > 3 años |
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Infecciones odontógenas
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Inflamación flemonosa o absceso. Buscar caries o patología de erupción dentaria. |
Cultivo del material obtenido por punción. |
Ortopantomografía selectiva. |
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Otitis externa difusa |
Presencia de prurito, otalgia, otorrea, oclusión completa del canal y signo del trago. Sospecha de afectación maligna si hay afectación progresiva de partes blandas faciales y craneales con necrosis.
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Indicado en los casos de otitis externa maligna mediante cultivo del material del drenaje del oído externo. |
No están indicadas salvo en los casos complicados. |
1Puede no ser claramente evidente en el 50% de los casos en niños pequeños.
Tabla 2. Tratamiento empírico de las infecciones del área ORL.
| Síndrome clínico | Etiología más probable | Tratamiento antimicrobiano empírico | Duración | Evidencia |
| Otitis media aguda (OMA) | Virus tiene papel relevante en la patogénesis como facilitadores de infección bacteriana
S. pneumoniae y H influenzae no tipable1
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-No indicado (conducta expectante) en pacientes con bajo riesgo de mala evolución
– Indicado en: 1. Siempre en < 6 meses 2. En niños de 6-23 meses con OMA grave2, otorrea u OMA bilateral 3. En niños ≥ 24 meses con OMA grave 2, u otorrea 4. En niños de cualquier edad con falta de mejoría o empeoramiento tras 48-72 horas de tratamiento sintomático – Elección: amoxicilina (80-90 mg/kg/día en 2-3 dosis diarias) – Segunda línea: amoxicilina-clavulanico3 (80-90 mg/kg/día en 2-3 dosis diarias) |
< 2 años: 10 días; 2–5 años: 7 días; > 6 años: 5–7 días | B |
| Faringo-amigdalitis | Viral en la mayoría de los casos, y cuando es bacteriana es por S. pyogenes, para ello es útil aplicar criterios de Centor-McIsaac: | No está indicado rutinariamente, solo considerar en casos con sospecha clínica (índice de Centor-McIssac ≥ 3) o confirmación microbiológica de S. pyogenes
– Penicilina V oral (< 12 años y de 27 kg: 250 mg cada 12 h; > 12 años o de 27 kg: 500 mg cada 12 h) o amoxicilina (50 mg/kg/dia cada 12 o 24 h, máximo 500 mg cada 12 h o 1g cada 24 h) – En caso de alergia clindamicina (30 mg/kg/dia cada 8 horas) o josamicina (30-50 mg/kg/dia, cada 12 h) |
10 días | A-1 |
| Rinosinusitis aguda (RSA) | Viral (rinovirus) en la mayoría de los casos, cuando es bacteriana S. pneumoniae y H. influenza notipable1.
– Otros microrganismos incluyen Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, Staphylococcus aureus (sinusitis esfenoidal), anaerobios en 8% de casos (especialmente si foco odontógeno o formas crónicas), Pseudomonas aeruginosa y otros gram negativos (RSA nosocomial asociada a sondas nasogástricas o inmunosuprimidos) – Puede ser polimicrobiana en hasta 1/3 de casos. |
Indicado en RSA con síntomas graves o doble empeoramiento
En RSA con enfermedad persistente se puede optar por: a. Antibioterapia inicial b. Observación durante 3 días y si no mejoría antibioterapia
– Elección: amoxicilina-clavulánico (90 mg/kg en 2-3 dosis diarias) – Segunda línea: Casos graves hospitalizados: amoxicilina-clavulánico IV (100 mg/kg/día cada 6 h ) o ceftriaxona IV (50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas) Hipersensibilidad tipo I: Levofloxacino oral (10-20 mg/kg/día cada 12-24 h) Hipersensibilidad no tipo I: Cefpodoxima oral (10 mg/kg/día en 2 dosis diarias) diarias) + clindamicina oral (30 mg/kg/dia cada 8 horas)
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10-14 días | B |
| Otomastoiditis | -En las formas agudas la etiología más común es S. pneumoniae y con menor relevancia H. influenzae, S. pyogenes y S. aureus
-En las formas crónicas con otitis de repetición/colesteatoma y en inmunodeficientes la etiología incluye además P. aeruginosa y gram negativos – En síndrome de Lemierre (asociado a tromboflebitis séptica de yugular interna): Fusobacterium necrophorum |
– Amoxicilina-clavulánico IV3 (100 mg/kg/día cada 6 h ) o ceftriaxona IV4 (50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas)
En formas crónicas/inmunodeficientes cefepime4 (150 mg/kg/día cada 8 horas) ‡metronidazol (30 mg/kg/cada 6 horas) Si hipersensibilidad tipo I a betalactámicos: Levofloxacino IV (10-20 mg/kg/día cada 12-24 h) |
En función de las complicaciones y evolución.
Como pauta orientativa: terapia secuencial oral a las 48-72 horas del estado afebril y mejoría del cuadro clínico. Duración total de tratamiento: 14 días en mastoiditis. no complicadas y 21 días en caso de mastoiditis con coalescencia |
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| Flemón periamigdalino/parafaringeo/celulitis retrofaríngea | Polimicrobiana y mixta. | Amoxicilina/clavulánico5 (100 mg/kg/día cada 6 h).
Alternativa: En las formas graves se puede considerar ceftriaxona (50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas) más clindamicina (30-40 mg/kg/dia cada 6-8 horas). Si hipersensibilidad tipo I a betalactámicos: levofloxacino IV (10-20 mg/kg/día cada 12-24 h) más clindamicina (30-40 mg/kg/dia cada 6-8 horas) |
Individualizar | |
| Celulitis preseptal/orbitaria | La etiología más común es S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y S. pyogenes y posibilidad de cocos microaerofilos y anaerobios en casos de celulitis orbitaria secundaria a sinusitis | Amoxicilina/clavulánico 6 IV(100 mg/kg/día cada 6 h).
En casos de celulitis orbitaria se puede considerar ceftriaxona (100 mg/kg/día cada 12-24 horas) + metronidazol IV (30 mg/kg/cada 6 horas) |
Individualizar | |
| Infecciones odontógenas | Polimicrobiana y mixta. | Amoxicilina/clavulánico 7 IV (100 mg/kg/día cada 6 h). En las formas graves ceftriaxona (50-100 mg/kg/día en 1-2 dosis diarias) más clindamicina(30-40 mg/kg/dia cada 6-8 horas)7. | Individualizar | |
| Otitis externa difusa | P. aeruginosa más común y en OE maligna, menos frecuentes. S. aureus y fúngica (< 5%)
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Antibioterapia tópica: ciprofloxacino asociado o no a corticoides (2-3 veces al día)
En otomicosis, antifungicos tópicos: clotrimazol (cada 12 horas o nistatina (cada 6 horas En casos graves con celulitis del pabellón auricular externo se puede asociar tratamiento sistémico: amoxicilina-clavulánico oral (45 mg/kg/día en 3 dosis diarias o parenteral (100 mg/kg/día cada 6 h). En las OE maligna: ceftazidima (150 mg/kg/día cada 8 h)8. |
Individualizar |
1 S pneumoniae ha sido tradicionalmente el germen más frecuente y se asocia con clínica más grave y menor posibilidad erradicación microbiológica espontánea. Sin embargo en poblaciones con altas tasas de vacunación frente a frente a la enfermedad neumocócica, H. influenzae no tipable parece tener en la actualidad mayor relevancia, así como en recurrencias y fracaso de tratamiento. 2. Considerar la timpanocentesis. 3. Si se ha recibido tratamiento con amoxicilina en los últimos 30 días, o se tiene conjunctivitis purulenta concurrente o hay historia de OMA recurrente sin respuesta a amoxicilina. 4 Considerar mastoidectomía simple/radical. 5Considerar drenaje quirúrgico inmediato. 6 Considerar drenaje quirúrgico vía endoscópica o abierta. 7 Considerar desbridamiento y limpieza quirúrgica urgentes. 8 Desbridamiento y limpieza quirúrgica urgentes
Tabla 3. Tratamiento dirigidode las Infecciones del Área ORL en las etiologías más destacadas.
| Etiología | Antibiótico de elección, vía y dosis |
| S. pneumoniae | Vía IV:
– Penicilina G: 250.000 U/Kg/día en 4-6 dosis sin sobrepasar dosis de adultos. – Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día en 1-2 dosis.
Vía ORAL: – Amoxicilina: 45-90mg/kg/día en tres dosis.
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| Streptococcus pyogenes | Vía IV:
– Penicilina G: 100.000-250.000 U/Kg/día en 4-6 dosis sin sobrepasar dosis de adultos. – Clindamicina 40 mg/kg/día en 3-4 dosis – Penicilina benzatina 0.6 MU (niños <27 kg) y 1.2 MU (>27 kg) 1 sola dosis im. Vía ORAL: – Amoxicilina: 50-75 mg/kg/día en 2 dosis. – Penicilina: V ≤27 kg:250mg/vo/12 h.;>27kg:500 mg/12 h. |
BIBLIOGRAFIA
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