AUTORES: Manuel E. Jiménez-Mejías (Coordinador)1, Rosario Amaya Villar2, Alfredo Palomino García3, Mª Aurora Morilla Alfaro2, Julián Palomino Nicás1, y Francisco Javier Márquez Rivas3.
UNIDADES CLINICAS: 1UCEIMP, 2Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos y 3Neurociencias.
1. Criterios diagnósticos:
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Clínicos |
Menor expresividad clínica en edades extremas de la vida. |
| Síndrome meníngeo: síndrome febril (90%), cefaleas (80%), rigidez de nuca. | |
| Lesión difusa SNC: Alteración de conciencia (95%), cambios de personalidad (80%), crisis epilépticas generalizadas (60%). |
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| Clínica neurológica focal: crisis comiciales (60%) y focalidad neurológica (40%), alteración del lenguaje |
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Epidemiológicos |
Afección previa nasofaríngea: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae |
| Otitis media aguda, fistula LCR: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos, Streptococcus spp. | |
| Inmunodeprimidos, mayores de 60 años : L. monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, bacilos gramnegativos. | |
| Traumatismo craneoencefálico, pos-neurocirugía: Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos
Vía de infección:
Vía hematógena: nasofaringe (la más frecuente) o a distancia (pulmón). |
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| Licuorales | LCR turbio, con pleocitosis (100 – >10.000 células) de predominio polimorfonuclear (>50%). En pacientes tratados con antimicrobianos, las alteraciones son menores. |
| Hiperproteinorraquia (100-500 mg/dl). En valores elevados, sospechar etiología tuberculosa. |
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| Hipoglucorraquia (cociente glucosa LCR/glucemia< 0.4, sensibilidad 80%, especificidad 98%). | |
| Microbiológicos | Tinción de Gram de LCR: 60-90% positividad (menor si tratamiento antibiótico previo). |
| Cultivo positivo LCR: 70-85%. | |
| Detección antígenos bacterianos: H. influenza b(78-100%); N. meningitidis (50-93%), S. pneumoniae (67-100%) y S. agalactiae(69-100%). | |
| Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) semianidada. Sensibilidad y especificidad elevadas (90-98%). Permite la identificación de N. meningitidis, S. pneumoniae, S. agalactiae, H. influenzae y L. monocytogenes. | |
| RCP de amplio espectro (frente a genes 16S y 23S rARN) permite excluir el diagnóstico de meningitis aguda bacteriana (100% sensibilidad, 98,2% especificidad). |
(1)Triada clásica (fiebre, rigidez de nuca y alteración de conciencia) presente en el 40% de los casos. El 95% de los pacientes presentan al menos dos de los síntomas descritos.
2. Pruebas de diagnóstico:
| Punción lumbar y obtención de LCR. | Exploración fundamental. Diagnóstico etiológico y sensibilidades a antimicrobianos. |
| Contraindicaciones a evaluar: | |
| Bioquímica y celularidad Tinción de Gram y cultivos siempre. Detección antígenos bacterianos (aglutinaciones), y RCP según sospecha clínica. |
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| Otras Muestras microbiológicas | Hemocultivos (siempre). Son positivos en el 50-80% casos. |
| Cultivos de lesiones cutáneas y de focos de origen de infección. | |
| Analítica general: | – Hemograma, fórmula, recuento.
– Estudio de coagulación. – Bioquímica básica, renal y hepática. – Equilibrio ácido-base |
| Pruebas de Imagen*: | TAC craneal con contraste o RM craneal con gadolinio: |
*En ningún caso la realización de la prueba de imagen demorará el inicio del tratamiento antimicrobiano.
3. Tratamiento antimicrobiano empírico:
Consideraciones generales:
1. La meningitis aguda bacteriana es una URGENCIA MÉDICA. Iniciar el tratamiento en menos de 30 minutos desde la sospecha clínica. Morbi-mortalidad asociada al retraso del tratamiento antimicrobiano.
2. Si es necesario TAC craneal antes de PL: extraer hemocultivos, administrar dexametasona, iniciar tratamiento antimicrobiano empírico (tabla 1).
Tabla1: Etiología y tratamiento antimicrobiano empírico según la edad, los factores predisponentes y la tinción de Gram.
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Edad |
Etiología |
Tratamiento antimicrobiano empírico |
| Neonatos y lactantes < 3 meses | Streptococcus spp. grupo B, E. coli, L. monocytogenes | Ampicilina + Meropenem |
| 14– 50 años | S. pneumoniae, N. meningitidis | Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1 |
| >50 años | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,bacilos gramnegativos. | Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)1 |
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Factores predisponentes |
Etiología |
Tratamiento antimicrobiano empírico |
| Sinusitis, otomastoiditis | S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis,bacilos gramnegativos | Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1 |
| Inmunosupresión y pacientes oncológicos | S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos | Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)1 |
| Esplenectomía, alcoholismo, cirrosis | S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis | Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1 |
| Traumatismo craneal | S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes
Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos |
Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1 |
| Post-neurocirugía | Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales | Ceftazidima o Cefepima o Meropenem + Vancomicina |
| Asociadas a shunts | Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales, P. acnes | Ceftazidima o Cefepima o Meropenem + Vancomicina |
| Fistula de LCR | S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis,bacilos gramnegativos | Meropenem o Cefepima o Ceftazidima + Vancomicina |
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Tinción de Gram |
Etiología |
Tratamiento antimicrobiano empírico |
| Diplococos GP | S. pneumoniae | Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina) |
| Cocos grampositivos en cadena | S. aureus, S. epidermidis | Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina |
| Cocobacilos gramnegativos | H. influenzae | Cefotaxima o Ceftriaxona |
| Diplococos gramnegativos | N. meningitidis | Cefotaxima o Ceftriaxona |
| Bacilos gramnegativos | H. influenzae y otros bacilos gramnegativos. | Meropenem o Cefepima o Ceftazidima |
| Bacilos grampositivos | L. monocytogenes | Ampicilina ± Gentamicina |
1. La sensibilidad de Streptococcus pneumoniae durante el periodo 2011-2013 se ha mantenido estable: Penicilina: CMI50= 0,032 mg/L – CMI90= 1 mg/L. No ha habido casos con CMI ≥ 2 mg/L a cefotaxima. Por lo tanto para el tratamiento empírico con sospecha de S. pneumoniae no es preciso añadir vancomicina empírica.
(*) En pacientes con factores de riesgo para SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR) valorar tratamiento empírico con linezolid hasta conocer resultado del cultivo, y si se confirma la infección por SAMR y la CMI a vancomicina es ≥ 1.5 mg/l valorar tratamiento con linezolid o daptomicina. Esta indicación no está recogida en ficha técnica de ambos antimicrobianos.
4. Tratamiento antimicrobiano dirigido según recomendaciones de las tablas 2 y 3.
Tabla 2: Tratamiento antimicrobiano de la meningitis aguda bacteriana según etiología.
|
Etiología |
Tratamiento dirigido |
Tratamiento alternativo |
Duración (días) |
| S. pneumoniae (1) | |||
|
CMI Penicilina |
|||
|
<0.1mcg/ml |
Penicilina G Na ó ampicilina |
Cefotaxima o ceftriaxona |
10 |
|
0.1-1.0mcg/ml |
Cefotaxima o ceftriaxona |
Cefepima, meropenem |
10 |
|
>2.0mcg/ml |
Cefotaxima + vancomicina |
Fluorquinolona |
14 |
|
CMI Cefotaxima |
|||
|
>1.0mcg/ml |
Cefotaxima + vancomicina |
Vancomicina+rifampicina ó fluorquinolona |
14 |
|
>2.0mcg/ml |
Cefotaxima+vancomicina+rifampicina |
Cefotaxima+vancomicina+rifampicina o meropenem |
14 |
| N. meningitidis (1) | |||
|
CMI Penicilina |
|||
|
<0.1mcg/ml |
Penicilina G Na ó ampicilina |
Cefotaxima o ceftriaxona |
5-7 |
|
0.1-1.0mcg/ml |
Cefotaxima o Ceftriaxona |
Meropenem, fluorquinolona, o aztreonam |
7 |
| H. influenza (1) | |||
|
β-lactamasa negativo |
Ampicilina |
Cefotaxima o ceftriaxona , cefepima, meropenem, o cloranfenicol |
7 |
|
β-lactamasa positivo |
Cefotaxima o Ceftriaxona |
Meropenem, fluorquinolona, cefepima, aztreonam, o cloranfenicol |
7 |
| S. agalactiae (1) |
Ampicilina ó penicilina GNa ± aminoglucósido |
Cefotaxima o ceftriaxona o vancomicina |
14-21 |
| S. aureus | |||
|
Meticilin-S |
Cloxacilina ± rifampicina |
Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina |
10-14 |
|
Meticilin-R |
Vancomicina ± rifampicina |
Vancomicina. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid(*) o daptomicina(*). |
10-14 |
| S. epidermidis |
Vancomicina ± rifampicina |
Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*)
|
10-14 |
| Enterococcus ssp. | |||
|
Ampicilina-S |
Ampicilina + gentamicina |
Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina |
14-21 |
|
Ampicilina-R |
Vancomicina+ Gentamicina |
Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem o daptomicina(*) |
21 |
|
Ampicilina y VancomicinaR |
Linezolid* |
Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem o daptomicina(*) |
21 |
| L. monocytogenes |
Ampicilina ± gentamicina |
TMP-SMX, o meropenem |
21-28 |
| Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…) |
Cefotaxima o Ceftriaxona |
Meropenem , fluorquinolona, o aztreonam |
21 |
| P. aeruginosa |
Ceftazidima + aminoglucósido |
Cefepima ó meropenem ó colistina ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal(2) |
21 |
| A.baumannii | |||
|
A. baumannii MDR |
Meropenem perfusión extendida de 4 h. |
Sulbactam ±rifampicina |
14- 21 (3) |
|
A. baumannii CarbR |
Colistina (4) |
Colistina IV±rifampicina ± colistina intratecal (2) |
14-21 |
|
A. baumannii PDR |
Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina (5) |
Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina(5)± colistina intratecal (2) |
14-21 |
| P. acnes |
Penicilina GNa + rifampicina |
Vancomicina + rifampicina |
21 |
| Bacillus spp. |
Vancomicina + gentamicina |
Meropenem o ciprofloxacino |
21 |
(*) Esta indicación no figura en la ficha técnica de estos antibióticos..
(1) Indicado la quimioprofilaxis. Ver apartado de quimioprofilaxis.
(2) Indicado solo en casos de multirresistencia que limitan las opciones de tratamiento sistémico.
(3) Se recomienda suspender el tratamiento antimicrobiano cuando tres cultivos consecutivos de LCR sean estériles.
(4) Colistina: dosis de carga: 4.5 MU IV; dosis de mantenimiento:3 MU IV/8h.
(5) No se recomienda tigeciclina en esta infección, ya que consigue concentraciones licuorales muy bajas. En caso de uso se recomienda tigeciclina a dosis de 100 mg/12 h
Tabla 3: Dosificación de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las infecciones del SNC.
|
Antimicrobiano |
Dosificación (máxima dosis diaria) |
Pauta de administración en horas |
% paso a LCR (AUCLCR/AUCsérica) |
| Amikacina |
15 mg/kg/día (1.000 mg) |
24 |
10 |
| Ampicilina |
180 mg/kg/día (12 g) |
4 |
10 |
| Aztreonam |
120 mg/kg/día (8 g ) |
6 |
5-10 |
| Cefepima |
90 mg/kg/día (6 g) |
8 |
8-20 |
| Cefotaxima |
150-350 mg/kg/día (12 – 24 g) |
4 |
20 |
| Ceftazidima |
90 mg/kg/día (6 g) |
6 |
10-20 |
| Ceftriaxona |
60 mg/kg/día (4 g) |
12-24 |
10 |
| Ciprofloxacino |
12-20 mg/kg/día (1.200 mg) |
8-12 |
30-60 |
| Cloranfenicol |
60 mg/kg/día (4 g) |
6 |
60-70 |
| Clindamicina |
35-70 mg/kg/día (4.800 mg) |
6 |
2-5 |
| Cloxacilina |
180 mg/kg/día (12 g) |
4 |
15-20 |
| Colistina |
4.5 MU dosis de carga + 3 MU/iv./8 h. |
6-8 |
16-25 |
| Daptomicina |
10-12 mg/kg/día |
24 |
7-9 |
| Etambutol |
35 mg/kg/día (2.500 mg) |
24 |
25 |
| Gentamicina |
5 mg/kg/día (300 mg) |
8 |
10 |
| Isonicida |
5 mg/kg/día (300 mg) |
24 |
86 |
| Levofloxacino |
15 mg/kg/día (1.000 mg) |
12 |
50-80 |
| Linezolid |
17 mg/kg/día (1200 mg) |
12 |
70-80 |
| Meropenem |
90 mg/kg/día (6 g) |
8 |
30-39 |
| Metronidazol |
30 mg/kg/día (2.000 m g) |
6 |
40-80 |
| Penicilina G Na |
300.000 UI/kg/día (24.000.000 UI) |
4 |
10-20 |
| Pirazidamida |
15-30 mg/kg/día (2.000 mg) |
24 |
90 |
| Rifampicina |
15-18 mg/kg/día (1.200 mg) |
12-24 |
20-30 |
| Sulbactam |
60 mg/kg/día (4 g) |
6 |
15-30 |
| Sulfadizina |
60-80 mg/kg/día (6 g) |
4-6 |
50-80 |
| Tigeciclina |
3 mg/kg/día (200 mg) |
12 |
2-5 |
| Tobramicina |
5 mg/kg/día (300 mg) |
8 |
20 |
| TMP-SMX |
20 mg/kg/día (1.200 mg) |
6-12 |
42-50/24-50 |
| Vancomicina |
40-60 mg/kg/día (4.000 mg) |
6 |
14-18 |
(1) Indicado la quimioprofilaxis. Ver apartado de quimioprofilaxis.
(*) Si edad < 4 semanas: ampicilina 50 mg/kg/8 h.
(**) Si edad < 4 semanas: cefotaxima 150 mg/kg/8 h.
(***) Si edad < 4 semanas: penicilina G Na 50.000 UI/kg/día.
(****) Si edad < 4 semanas: gentamicina 2.5 mg/kg/12 h.
($) Rifampicina: si edad < 4 semanas 10 mg/kg/día; si > 4 semanas 20 mg/kg/día.
(#) Valorar perfusión prolongada (3h).
(##) Valorar perfusión continua.
5. Otras medidas terapéuticas:
| Medidas de soporte hemodinámico: | Oxigenación e hidratación correctas. |
| Evitar y tratar la inestabilidad hemodinámica y el shock. | |
| Medidas de control edema cerebral e hipertensión intracraneal: | Dexametasona: 10 mg IV/6horas durante 4 días. Comenzar previo o junto a la primera dosis de antibióticos. Disminuye las concentraciones licuorales de vancomicina, gentamicina y ampicilina. |
| Manitol:En hipertensión endocraneal: dosis única de manitol de 0.5-1 gr/kg en infusión rápida (15 min), seguida de otra dosis cada 3-4 horas si es necesario. Contraindicado si signos de insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica y shock séptico. | |
| Profilaxis anticomicial: | Indicada en todos los pacientes adultos. En meningitis neumocócicas o de otra etiología con antecedentes convulsivos o lesiones cerebrales previas se debe mantener durante todo el tratamiento de la meningitis. |
| Fenitoína: Dosis de carga de hasta18 mg/kg iv, seguida de dosis de mantenimiento: 2 mg/kg/8h iv. | |
| Otros | Tratamiento del foco de origen (sinusitis, otitis, otomastoiditis, fístula de LCR, focos parameníngeos…). |
| Declaración de EDO (Enfermedad de Declaración Obligatoria Urgente). |
6. Quimioprofilaxis (*):
| Meningitis meningocócica (**): | Ciprofloxacino 500 mg vo (1 dosis), ó ceftriaxona 250 mg im; ó azitromicina 500 mg vo.; ó rifampicina 300 mg vo/12 h. 2 días. | |
| Meningitis H. influenzae | Rifampicina 600mg/vo24h., durante 4 días. | |
| Meningitis neumocócica: En instituciones cerradas y Unidades de día, valorar vacunación previa frente a neumococo: | En instituciones cerradas y Unidades de día, valorar vacunación previa frente a neumococo: | |
| No indicada quimioprofilaxis en adultos. |
(*) Más del 10% de los casos habían tenido contacto previo con un caso de meningitis; y del 40-90% en instituciones cerradas.
(**) Indicada solo en casos de contacto íntimo con el enfermo (familiar, guardería infantil, compañero de habitación o de mesa) y a nivel profesional solo en caso de haber realizado al enfermo reanimación boca a boca, intubación endotraqueal y aspiración de secreciones respiratorias.
Algoritmo diagnóstico y de manejo clínico de la meningitis aguda
Bibliografía en último capítulo «PROCESOS SUPURADOS INTRACRANEALES (ABSCESO CEREBRAL, EMPIEMA SUBDURAL, ABSCESO EPIDURAL)»