Autores: Lola Falcón-Neyra (Coordinadora)1, Inmaculada Sánchez-Ganfornina2, Olaf Neth1, Teresa Charlo Molina2, Enrique Jiménez-Mejías3, José Antonio Lepe3, Manuel Fajardo4, M Moleón5
Unidades Clinicas: 1. UGC de Pediatría. 2. UGC de Urgencias y Cuidados Críticos Pediátricos. 3. UCEIMP. 4. UGC de Radiología. 5. Farmacia
- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
| Clínicos | Depende de edad, tiempo de evolución y respuesta del huésped |
| Clínica variable, inespecífica, sutil incluso ausente | |
| Recién nacido – lactantes: fiebre, hipotermia, letargia, irritabilidad, rechazo de las tomas, vómitos, diarrea, trabajo respiratorio, convulsiones, fontanela abombada | |
| Niños: fiebre, cefalea, fotofobia, vómitos, confusión, letargia o irritabilidad | |
| Signos de Kerning y Brudzinski (>1 año), focalidad neurológica, HIC | |
| Hipertensión arterial + bradicardia + depresión respiratoria (Triada de Cushing): es un signo tardío de HIC |
| Germen según edad | Neonatos (< 6 semanas) | S. agalactiae (58%)
E. coli (21%) L. monocytogenes (2%) |
| Lactantes y niños | N. meningitidis (50%)
S. pneumoniae (37%) H. influenzae (5%) |
| Germen según factores de riesgo | Afección previa nasofaríngea | N. meningitidis S. pneumoniae |
| OMA, fistula LCR, implantes cocleares | S. pneumoniae | |
| Válvula de derivación peritoneal | S. aureus,
S. epidermidis, S. pneumoniae, P. aeruginosa, Bacilos gramnegativos |
|
| TCE, punzante, postneurocirugía | Staphylococcus spp.
P. aeruginosa Bacilos gramnegativos |
|
| Inmunodeprimidos | S. pneumoniae | |
| Déficit linfocitos T, tx órgano sólido | S. pneumoniae
N. meningitidis H. influenza B L. monocytogenes Bacilos gramnegativos |
|
| Déficit de inmunoglobulinas, VIH | S. pneumoniae
N. meningitidis H. influenza B |
|
| Déficit de complemento | S. pneumoniae,
N. meningitidis |
|
| Asplenia | S. pneumoniae
N. meningitidis Salmonella sp |
| LCR | Previo a la punción lumbar:
– Descartar LOE – Descartar signos de HIC o Alteración del nivel de conciencia (Glasgow < 9 o descenso > 3 puntos) o Bradicardia e hipertensión o Focalidad neurológica o Postura anormal o Anisocoria, respuesta pupilar lenta o Papiledema, ojos de muñeco Aconsejable medir presión intracraneal Contraindicado si inestabilidad hemodinámica, trombopenia, infección local, convulsión, insuficiencia respiratoria |
| Gram | Sensibilidad: 25% < 103 UFC/mL
60% 103-105 UFC/mL 97% > 105 UFC/mL – 90 % S. pneumoniae – 80% N. meningitidis – 50% Bacilos gramnegativos – 30% L. monocytogenes
Especificidad > 97%
Un contaje de células bajo con una tinción de Gram positiva es un dato de mal pronóstico
Cocos grampositivos: S.pneumoniae, S. Agalactiae Cocos gramnegativos: N. meningitidis Bacilos gramnegativos: H. Influenza B |
| Citoquímica | Niños pretratados con antimicrobianos y nenatos: alteraciones LCR menores |
| Hipoglucorraquia: cociente glucorraquia/glucemia < 0.4 Sensibilidad 80%, Especificidad 98% en > 2 meses (<0.6 en menores de 2 meses) | |
| Pleocitosis: 10% de meningitis bacterianas predominio linfocítico | |
| Pleocitosis+hipoglucorraquia+hiperproteinograma > 90% niños con meningitis | |
| Características: Tabla 1 |
Tabla1. Citoquímica de LCR según tipo de meningitis
| Presión (cm H2O) | Células (106) | Glucosa (mg/dL) | Proteínas (mg/dL) | |||
| Bacteriana | Común | > 20 | >1000 | < 10 | >100 | |
| Menos común | < 20 | 5 – 1000 | 10 – 45 | 50 – 100 | ||
| Tuberculosa | Común | > 20 | 100 – 500 | 10 – 45 | > 100 | |
| Menos común | < 20 | 5 – 100 | < 10 | 50 – 100 | ||
| Vírica | Común | < 20 | 5 – 500 | Normal | 50 – 100 | |
| Menos común | < 20 | > 500 | 10 – 45 | > 100 | ||
| Fúngica | Común | < 20 | 5-500 | Normal | 50 – 100 | |
| Menos común | < 20 | > 500 | 10 – 45 | > 100 | ||
| Microbiológico | |
| Métodos no basados en cultivo | Indicaciones
– Necesidad de identificación rápida – Pacientes pretratados con antibióticos – Pacientes con tinción negativa + cultivo negativo a las 72 horas |
| Detección antígeno (aglutinación en látex o inmunocromatografía)
– N. meningitidis: 50-93% – S. pneumoniae: 67-100% – H. influenza B: 78-100% – S. agalactiae: 69-100% |
|
| PCR bacteriana
– N. meningitidis: 91-100% – S. pneumoniae: 79-100% – H. Influenzae: 67-100% – S. agalactiae: – L. monocytogenes sensibilidad y especificidad elevadas (90-98%) |
|
| PCR amplio espectro (o múltiple): sensibilidad 100%, especificidad 98,2% | |
| Cultivos | Cultivo LCR: sensibilidad 70-85% (sin antibioterapia previa) |
| Hemocultivo: sensibilidad 50-60% (sin antibioterapia previa) | |
| Analítica sanguínea | |
| Hemograma | Inespecífica
Leucocitosis con neutrofilia Leucocitos normales o bajos: mal pronóstico |
| Reactantes | PCR: > 6-8 horas de evolución (alto VPN cuando Gram neg)
PCT: > 4 horas de evolución VSG: > 24 horas de evolución |
| Bioquímica | Detección de SIADH |
| Estudio coagulación | Signos de coagulación intravascular diseminada |
| Pruebas de imagen | TAC o RM con gadolinio
– Debe realizarse en caso de alteración del nivel de conciencia (Glasgow < 9 o descenso de más de 3 puntos) o focalidad neurológica – No realizar de rutina (no descarta aumento de presión intracraneal). – Su realización no debe diferir tratamiento – Estabilizar al paciente antes de su realización |
Escalas de meningitis
| Bacterial meningitis score | Variables | Presente | Ausente | |
|
. Sensibilidad más baja publicada: 89% . Especificidad más baja publicada: 88% |
Tinción Gram positiva | 2 | 0 | |
| Proteinorraquia > 80mg/dL | 1 | 0 | ||
| Neutrófilos en LCR > 1000/mm3 | 1 | 0 | ||
| Neutrófilos en sangre > 10000/mm3 | 1 | 0 | ||
| Convulsiones | 1 | 0 | ||
| Boyer modificado | 0 | 1 | 2 | |
|
. Sensibilidad más baja publicada: 96% . Especificidad más baja publicada: 44% |
Fiebre (ºC) | <39,5 | >39,5 | – |
| Púrpura | No | – | Sí | |
| Clínica neurológica | No | Sí | – | |
| LCR (células/μL) | <1.000 | 1.000-4.000 | >4.000 | |
| PMN en el LCR (%) | < 60 | > 60 | ||
| Proteínas en el LCR (mg/dL) | 90 | 90-140 | >140 | |
| Glucosa en el LCR (mg/dL) | > 35 | 20 -35 | < 20 | |
| Leucocitos/μL sangre | <15000 | >15000 | – | |
| PCR (mg/L) | 40 | 40-90 | >90 | |
| • 0, 1 ó 2 puntos: probablemente viral; no administrar antibióticos; seguimiento
• 3 ó 4 puntos: valorar el inicio de antibioterapia según estado general • > 5 puntos: probablemente bacteriana; administrar antibióticos inmediatamente |
||||
| Ninguna de las escalas usadas para distinguir meningitis bacteriana vs viral alcanza una sensibilidad del 100%
Su uso puede ser útil como guía pero el juicio clínico es la llave para considerar el inicio o no de antibioterapia |
||||
- Tratamiento
- La meningitis aguda bacteriana es una URGENCIA MÉDICA. Iniciar el tratamiento en menos de 30 minutos desde la sospecha clínica. El retraso en el tratamiento se asocia a morbimortalidad.
- Usar antibióticos bactericidas a las dosis más altas.
- Si es necesario TAC craneal antes de la punción lumbar: extraer hemocultivos, administrar dexametasona, iniciar tratamiento antimicrobiano empírico.
- La capacidad de un antibiótico para cruzar la barrera hematoencefálica es el factor más importante para determinar su eficiencia y depende de las propiedades lipofílicas del antibiótico, su peso molecular, la capacidad de unión a proteínas, la inflamación de las meninges y los transportadores de flujo.
Tratamiento empírico según edad
| Edad | Etiología | Tratamiento empírico |
| Neonatos | S. agalactiae
E. coli L. monocytogenes |
Menos de una semana: Cefotaxima 50 mg/kg/8h + Ampicilina o Gentamicina 5 mg/24h
Una-cuatro semanas: Cefotaxima 50 mg/kg/6h + Ampicilina 50 mg/kg/6-8h + |
| 1 – 3 meses | No vacunado (o una dosis)
Patógenos neonatales S pneumoniae N. meningitidis H. influenza |
Cefotaxima/Ceftriaxona
+ Vancomicina* + Rifampicina** |
| 3 – 6 meses | S pneumoniae
N. meningitidis H. influenza (si menos de dos dosis de vacuna HiB) |
Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina* + Rifampicina**
|
| 7 – 60 meses | S pneumoniae (no serotipos vacunales)
N meningitidis H. influenza (si menos de dos dosis de vacuna HiB) |
|
| > 60 meses | S pneumoniae
N. meningitidis |
* Si sospecha de S. pneumonie: tinción Gram, < 2 años, asplenia, drepanocitosis, fístula del LCR, otitis media aguda, meningitis sin púrpura.
** Algunos autores aconsejan añadir rifampicina si se administra dexametasona (BIII).
Tratamiento empírico según factores de riesgo
| Según factores de riesgo | Etiología | Tratamiento empírico |
| Sinusitis, otomastoiditis | S. pneumoniae
H. influenzae N. meningitidis, Bacilos gramnegativos |
Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina |
| Inmunosupresión (inmunidad celular) | S. pneumoniae
L. monocytogenes Bacilos gramnegativos |
Cefotaxima/Ceftriaxona +
(cefepime/aminiglucósidos)+ Ampicilina + Vancomicina |
| Esplenectomía | S. pneumoniae
H. influenzae N. meningitidis |
Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina |
| TCE | S. pneumoniae
H. influenzae S. pyogenes Staphylococcus spp. Bacilos gramnegativos |
Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina |
| Postcirugía | Staphylococcus spp. (S.aureus y S. coagulasa negativo)
Bacilos gramnegativos nosocomiales |
Ceftazidima o Cefepime (aminoglucósidos??)+
Vancomicina |
| Fistula LCR | S. pneumoniae
H. influenzae S. aureus S. epidermidis Bacilos gramnegativos |
Cefepima o Ceftazidima Meropenem si antecedentes con BGN MDR |
Tratamiento según tinción
| Tinción de Gram | ||
| Diplococos GP | S. pneumoniae | Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina (Rifampicina)** |
| Cocos grampositivos en cadena | S. aureus
S. epidermidis |
Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina |
| Cocobacilos gramnegativos | H. influenzae | Cefotaxima/Ceftriaxona |
| Diplococos gramnegativos | N. meningitidis | Cefotaxima/Ceftriaxona |
| Bacilos gramnegativos | H. influenzae
Otros bacilos gramnegativos |
Cefota/ceftri o Cefepime o Ceftazidima |
| Bacilos grampositivos | L. monocytogenes | Ampicilina ± Gentamicina |
** Algunos autores aconsejan añadir rifampicina si se administra dexametasona.
Tratamiento dirigido y duración
| Etiología | Tratamiento dirigido | Tratamiento alternativo | Duración (días)(1) |
| S. pneumoniae | |||
| CMI Penicilina | |||
| <0.1 μg/ml | Penicilina G Na o ampicilina | Cefotaxima/ceftriaxona | 10-14 |
| 0.1-1.0 μg/ml | Cefota/ceftri | Cefepime o meropenem | 10-14 |
| >2.0 μg/ml | Cefota + vancomicina | Fluorquinolona | 10-14 |
| CMI Cefotaxima | |||
| ≤ 0,5 μg/dl | Cefota/ceftri | Cefepime o meropenem | |
| >1.0 μg/ml | Cefota/ceftri + vancomicina | Vancomicina+rifampicina o fluorquinolona | 10-14 |
| >2.0 μg/ml | Vancomicina+rifampicina*
Vancomicina+cefota/ceftri Rifampicina+cefota/ceftri |
Vancomicina+fluorquinolona
Linezolid |
10-14 |
| N. meningitidis | |||
| CMI Penicilina | |||
| <0.1 μg/ml | Penicilina G Na/ampicilina | Cefotaxima/ceftriaxona | 4-7 |
| 0.1-1.0 μg/ml | Cefotaxima o Ceftriaxona | Cefepime, cloranfenicol, fluorquinolona, meropenem | 7 |
| H. influenza | |||
| β-lactamasa negativo | Ampicilina | Cefota/ceftri o cloranfenicol | 7-10 |
| β-lactamasa positivo | Cefotaxima/Ceftriaxona | Cefepime, fluorquinolona, o cloranfenicol | 7-10 |
| S. agalactiae | Ampicilina/penicilina G Na ±
aminoglucósido |
Cefota/ceftri o vancomicina | 21
± 7 |
| S. aureus | |||
| Meticilin-S | Cloxacilina ± rifampicina | Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina | 14 (mín) |
| Meticilin-R | Vancomicina ± rifampicina | Trimetoprim/sulfametoxazol, linezolid | 14 (mín) |
| Vanco-R | Linezolid | Daptomicina | 14 (mín) |
| S. epidermidis | Vancomicina ± rifampicina | Si intolerancia a vancomicina: linezolid(2) | 10-14 |
| Enterococcus ssp. | |||
| Ampicilina-S | Ampicilina + gentamicina | Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina | 14-21 |
| Ampicilina-R | Vancomicina+ Gentamicina | Si intolerancia a vancomicina: linezolid(2), meropenem o daptomicina(2) | 21 |
| Ampicilina y Vancomicina-R | Linezolid(2) | Si intolerancia a vancomicina: linezolid(2), meropenem o daptomicina(2) | 21 |
| L. monocytogenes | Ampicilina ± gentamicina | TMP-SMX o fluorquinolonas o meropenem | 21-28 |
| Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…) | Cefotaxima o Ceftriaxona | Meropenem , fluorquinolona | 21 |
| P. aeruginosa | Ceftazidima + aminoglucósido | Cefepime o meropenem o colistina ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal(2) | 21 |
| No aislamiento
< 3 meses > 3 meses |
Cefota+ampicilina Ceftriaxona |
14 10 |
|
* Algunos autores aconsejan añadir rifampicina si se administra dexametasona
(1) La duración dependerá de la severidad de la enfermedad y del agente usado
(2) Esta indicación no figura en la ficha técnica de estos antibióticos.
Dosificación de antimicrobianos recomendados en infecciones del SNC.
| Antimicrobiano | Pauta administración | Dosis |
| Amikacina | 24 | 20 mg/kg/día |
| Ampicilina | < 1 semana 8
> 1 semana 6 |
200-300 mg/kg |
| Cefepime | 8 | 150 mg/kg/día |
| Cefotaxima | < 1 semana 8-12
> 1 semana 6-8 |
200-300 mg/kg |
| Ceftazidima | 6 | 150-300 mg/kg/día |
| Ceftriaxona | 12-24 | 80-100 mg/kg/día |
| Ciprofloxacino | 8-12 | 20-30 mg/kg/día |
| Cloranfenicol | 6 | 75-100 mg/kg/día |
| Clindamicina | 6 | 25-40 mg/kg/día |
| Cloxacilina | 4 | 100-200 mg/kg/día |
| Daptomicina | 24 | no definida |
| Gentamicina | 24 | 7 mg/kg/día |
| Levofloxacino | 12 | no recomendado |
| Linezolid | 12 | 20-30 mg/kg/día |
| Meropenem | 8 | 120 mg/kg/día (valorar perfusión prolongada) |
| Metronidazol | 6 | 30-40 mg/kg/día |
| Penicilina G Na | < 1 semana: 12
> 1 semana: 6 |
250.000 UI/kg/día |
| Rifampicina | 12-24 | 10 (neonato) -20 mg/kg/día |
| Tigeciclina | 12 | no definida |
| Tobramicina | 24 | 7.5 mg/kg/día |
| TMP-SMX | 6-12 | 10-20 mg/kg/día |
| Vancomicina | 6 | 60 mg/kg/día* (valorar perfusión continua) |
* Para alcanzar concentraciones séricas de 15-20 ug/mL
| Antimicrobiano | Penetración LCR (LCR:plasma) meninges no inflamadas | Penetración LCR (LCR:plasma) meninges inflamadas | % paso LCR
(AUCLCR/ser) |
| Betalactámicos | |||
| Penicilina G Na | 0,02 | 0,1 | Pobre penetración, la dosis altas dosis son bien toleradas alcanzando concentraciones que exceden la CMI en LCR.
40% of cefotaxime vs 90% of ceftriaxone is protein bound. La infusión continua mejora su capacidad bactericida. |
| Ampicilina | 0,01 | 0,05 | |
| Cloxacilina | |||
| Cefotaxima | 0,1 | 0,2 | |
| Ceftriaxona | 0,007 | 0,1 | |
| Cefepime | 0,1 | 0,2 | |
| Ceftazidima | |||
| Meropenem | 0,1 | 0,3 | |
| Aminoglucósidos | |||
| Amikacina | No datos | 0,1 | Pobre penetración, su toxicidad limita el aumento de dosis. Considerar administración intratecal |
| Gentamicina | 0,01 | 0,1 | |
| Tobramicina | ¿ | ¿ | |
| Glicopéptidos | |||
| Vancomicina | 0,01 | 0,2 | Pobre penetración, su toxicidad limita el aumento de dosis. Considerar infusión continua |
| Teicoplanina | 0,01 | 0,1 | |
| Fluorquinolonas | |||
| Ciprofloxacino | 0,3 | 0,4 | Buena penetración en LCR. Moxifloxacino es una alternativa para el neumocooc penicilin-resistente |
| Levofloxacino | 0,7 | 0,8 | |
| Moxifloxacino | 0,5 | 0,8 | |
| Otros | |||
| Cloranfenicol | 0,6 | 0,7 | Excelente penetración en LCR, alta toxicidad |
| Rifampicina | 0,2 | 0,3 | 80% de unión a proteínas. Concentraciones en LCR exceden ampliamente la CMI |
| Clindamicina | ¿ | ¿ | 2-5 |
| Daptomicina | ¿ | ¿ | 7-9 |
| Nuevos agentes | |||
| Linezolid | 0,5 | 0,7 | Efectivo para S. pneumoniae, S. aureus y enterococo aunque la alta variabilidad farmacocinética en LCR sugiere la necesidad de realizar niveles del fármaco |
| Tigeciclina | No datos | 0,5 | Buena penetración en LCR pero las concentraciones alcanzadas con las dosis estándar podrían ser insuficientes para alcanzar CMI |
| Metronidazol | ¿ | ¿ | 40-80 |
| TMP-SMX | ¿ | ¿ | 42-50/24-50 |
- Otras medidas terapéuticas:
| Medidas de soporte hemodinámico | Oxigenación e hidratación correctas. |
| No restricción de líquidos (sólo en caso de evidencia de aumento de presión intracraneal o SIADH). | |
| Evitar y tratar la inestabilidad hemodinámica y el shock. | |
| Control edema cerebral | Elevar cabecero
Evitar soluciones hipotónicas |
| Glicerol: 1.5 g/kg/vo/6 h durante 2 días. | |
| Antinflamatorios | Dexametasona 0.15 mg/kg/iv/6 h durante 2 días.
No usar en neonatos 3 meses. Previo o junto a la primera dosis de antibióticos o en las cuatro horas siguientes, nunca después de 12 horas de inicio de antibioterapia. Si se diagnostica de meningitis no bacteriana o por germen diferente a S. pneumoniae o H. Influenzae, suspender dexametasona |
| Otros | Tratamiento del foco de origen (sinusitis, otitis, otomastoiditis, fístula de LCR, focos parameníngeos…). |
| Otros | Declaración de EDO (Enfermedad de Declaración Obligatoria Urgente). |
- Quimioprofilaxis (*):
La quimioprofilaxis se administrará lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas tras la aparición del caso índice
| N. meningitidis (**): | Neonatos: rifampicina 5 mg/kg/12 h vo dos días. |
| < 12 años: rifampicina 10 mg/kg/12 h vo (máximo 1200 mg/día) dos días. | |
| >12 años: ciprofloxacino 500 mg vo (1 dosis) o ceftriaxona 250 mg im o azitromicina 500 mg vo (1 dosis) o rifampicina 300 mg vo/12 h, 2 días. | |
| H. influenzae (***) | Neonatos: rifampicina 10 mg/kg/24h vo, 4 días. |
| > 1 mes: rifampicina 20 mg/kg/24 h/vo, 4 días | |
| S. pneumoniae | Instituciones cerradas y guarderías, valorar vacunación previa |
| Neonatos: rifampicina 5 mg/kg/vo/12 h, dos días. | |
| S. agalactiae | Gestante con frotis vaginal/rectal positivo o desconocido
Ampicilina 2 g iv (> 4 h anteparto) + 1 g iv/4 h hasta parto o Penicilina G Na 5.000.000 UI iv + 2.500.000 UI/4h/iv hasta el parto. Alternativas: Clindamicina 600 mg/iv/8 h hasta parto |
| Si no se ha realizado en la gestante administrar al recién nacido ampicilina 200 mg/kg/iv/día. |
(*) Más del 10% de los casos habían tenido contacto previo con un caso de meningitis.
(**) Indicaciones:
- Personas que hayan tenido contacto estrecho con el caso índice en los 7 días previos.
- En guarderías y centros de educación infantil:
- * Todos los niños y el personal del aula. Si tuviesen varias aulas con actividades en común, se considerarán contactos a todos ellos.
- * Si aparece otro caso en un aula distinta, se considerarán contactos a todos los niños y al personal del centro.
- No está indicado administrar quimioprofilaxis a los alumnos que asisten a la misma clase o centro de educación primaria, secundaria y universitaria, a no ser que hayan tenido contacto estrecho.
- En personal sanitario profilaxis sólo en caso de haber realizado al enfermo reanimación boca a boca, intubación endotraqueal y aspiración de secreciones respiratorias.
- El propio paciente, al ser dado de alta en el hospital, si se le ha tratado con antibióticos distintos de cefotaxima o ceftriaxona (ya que no erradican el meningococo de la nasofaringe).
(***) Indicaciones:
- Convivientes con el caso índice que estén en contacto con uno o más niños menores de 4 años que no hayan recibido la vacunación completa frente a Hib, o con individuos inmunodeprimidos independientemente de su estado de vacunación.
- Los contactos en la guardería cuando haya 2 casos de enfermedad invasora en menos de 60 días.
- En el caso índice, cuando haya sido tratado con un antibiótico diferente a cefotaxima/ceftriaxona (ya que no erradican el Hib de la nasofaringe).
- Seguimiento a corto plazo
| Punción lumbar de control |
| Fiebre persistente o recurrente
Deterioro clínico Aparición de nuevos síntomas neurológicos Reactantes de fase aguda persistentemente elevados No realizar en caso de buena evolución |
- Manejo a largo plazo
| Evaluación de sordera a las 4-6 semanas del alta (implantes cocleares precoces) |
| Indicación de estudios inmunológicos: estudio de complemento
Niños con más de un episodio de enfermedad meningocócica Serogrupo diferente de B Un episodio e historia de infecciones bacterianas graves recurrentes |
- National Institute for Health and Clinical Excellence 2010. Meningitis (bacterial) and meningococcal septicaemia in under 16s: recognition, diagnosis and management. Clinical guideline June 2010. doi: org.uk/guidance/cg102.
- Agrawal S. and Nadel S. Acute Bacterial Meningitis in Infants and Children Epidemiology and Management. Pediatr Drugs 2011; 13 (6): 385-400
- Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ.
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- David Isaacs, Evidence based pediatric infectious diseases. BMJ Books 2007.