Meningitis bacterianas agudas comunitarias

Autores: Lola Falcón-Neyra (Coordinadora)1, Inmaculada Sánchez-Ganfornina2, Olaf Neth1, Teresa Charlo Molina2, Enrique Jiménez-Mejías3, José Antonio Lepe3, Manuel Fajardo4, M Moleón5

Unidades Clinicas: 1. UGC de Pediatría. 2. UGC de Urgencias y Cuidados Críticos Pediátricos. 3. UCEIMP. 4. UGC de Radiología. 5. Farmacia

  1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Clínicos Depende de edad, tiempo de evolución y respuesta del huésped
Clínica variable, inespecífica, sutil incluso ausente
Recién nacido – lactantes: fiebre, hipotermia, letargia, irritabilidad, rechazo de las tomas, vómitos, diarrea, trabajo respiratorio, convulsiones, fontanela abombada
Niños: fiebre, cefalea, fotofobia, vómitos, confusión, letargia o irritabilidad
Signos de Kerning y Brudzinski (>1 año), focalidad neurológica, HIC
Hipertensión arterial + bradicardia + depresión respiratoria (Triada de Cushing): es un signo tardío de HIC
Germen según edad Neonatos (< 6 semanas) S. agalactiae           (58%)

E. coli                      (21%)

L. monocytogenes    (2%)

Lactantes y niños N. meningitidis          (50%)

S. pneumoniae          (37%)

H. influenzae               (5%)

Germen según factores de riesgo Afección previa nasofaríngea N. meningitidis                      S. pneumoniae
OMA, fistula LCR, implantes cocleares S. pneumoniae
Válvula de derivación peritoneal S. aureus,

S. epidermidis,

S. pneumoniae,

P. aeruginosa,

Bacilos gramnegativos

TCE, punzante, postneurocirugía Staphylococcus spp.

P. aeruginosa

Bacilos gramnegativos

Inmunodeprimidos S. pneumoniae
Déficit linfocitos T, tx órgano sólido S. pneumoniae

N. meningitidis

H. influenza B

L. monocytogenes

Bacilos gramnegativos

  Déficit de inmunoglobulinas, VIH S. pneumoniae

N. meningitidis

H. influenza B

  Déficit de complemento S. pneumoniae,

N. meningitidis

Asplenia S. pneumoniae

N. meningitidis

Salmonella sp

 LCR Previo a la punción lumbar:

–      Descartar LOE

–      Descartar signos de HIC

o    Alteración del nivel de conciencia (Glasgow < 9 o descenso > 3 puntos)

o    Bradicardia e hipertensión

o    Focalidad neurológica

o    Postura anormal

o    Anisocoria, respuesta pupilar lenta

o   Papiledema, ojos de muñeco

Aconsejable medir presión intracraneal

Contraindicado si inestabilidad hemodinámica, trombopenia, infección local, convulsión, insuficiencia respiratoria

             Gram Sensibilidad: 25% < 103 UFC/mL

60% 103-105 UFC/mL

97% > 105 UFC/mL

– 90 %  S. pneumoniae                  – 80% N. meningitidis

– 50%  Bacilos gramnegativos        – 30% L. monocytogenes

 

Especificidad > 97%

 

Un contaje de células bajo con una tinción de Gram positiva es un dato de mal pronóstico

 

Cocos grampositivos:    S.pneumoniae, S. Agalactiae

Cocos gramnegativos:  N. meningitidis

Bacilos gramnegativos: H. Influenza B

   Citoquímica Niños pretratados con antimicrobianos y nenatos: alteraciones LCR menores
Hipoglucorraquia: cociente glucorraquia/glucemia < 0.4    Sensibilidad 80%, Especificidad 98% en > 2 meses (<0.6 en menores de 2 meses)
Pleocitosis: 10% de meningitis bacterianas predominio linfocítico
Pleocitosis+hipoglucorraquia+hiperproteinograma > 90% niños con meningitis
Características: Tabla 1

Tabla1. Citoquímica de LCR según tipo de meningitis

Presión          (cm H2O) Células (106) Glucosa (mg/dL) Proteínas (mg/dL)
Bacteriana Común > 20 >1000 < 10 >100
Menos común < 20 5 – 1000 10 – 45 50 – 100
Tuberculosa Común > 20 100 – 500 10 – 45 > 100
Menos común < 20 5 – 100 < 10 50 – 100
Vírica Común < 20 5 – 500 Normal 50 – 100
Menos común < 20 > 500 10 – 45 > 100
Fúngica Común < 20 5-500 Normal 50 – 100
Menos común < 20 > 500 10 – 45 > 100
Microbiológico
Métodos no basados en cultivo   Indicaciones

–          Necesidad de identificación rápida

–          Pacientes pretratados con antibióticos

–          Pacientes con tinción negativa + cultivo negativo a las 72 horas

Detección antígeno (aglutinación en látex o inmunocromatografía)

–          N. meningitidis: 50-93%

–          S. pneumoniae: 67-100%

–          H. influenza B: 78-100%

–          S. agalactiae: 69-100%

PCR bacteriana

      –    N. meningitidis:  91-100%

      –    S. pneumoniae: 79-100%

      –    H. Influenzae:  67-100%

      –    S. agalactiae:

      –    L. monocytogenes

 sensibilidad y especificidad elevadas (90-98%)

PCR amplio espectro (o múltiple): sensibilidad 100%, especificidad 98,2%
Cultivos Cultivo LCR: sensibilidad 70-85% (sin antibioterapia previa)
Hemocultivo:  sensibilidad 50-60% (sin antibioterapia previa)
Analítica sanguínea
 Hemograma Inespecífica

Leucocitosis con neutrofilia

Leucocitos normales o bajos: mal pronóstico

Reactantes PCR: > 6-8 horas de evolución (alto VPN cuando Gram neg)

PCT: > 4 horas de evolución

VSG: > 24 horas de evolución

Bioquímica Detección de SIADH
Estudio coagulación Signos de coagulación intravascular diseminada

 

Pruebas de imagen TAC o RM con gadolinio

–    Debe realizarse en caso de alteración del nivel de conciencia (Glasgow < 9 o descenso de más de 3 puntos) o focalidad neurológica

–          No realizar de rutina (no descarta aumento de presión intracraneal).

–          Su realización no debe diferir tratamiento

–          Estabilizar al paciente antes de su realización

Escalas de meningitis

Bacterial meningitis score Variables Presente Ausente
 

. Sensibilidad más baja publicada: 89%

. Especificidad más baja publicada: 88%

Tinción Gram positiva 2 0
Proteinorraquia > 80mg/dL 1 0
Neutrófilos en LCR > 1000/mm3 1 0
Neutrófilos en sangre > 10000/mm3 1 0
Convulsiones 1 0
Boyer modificado 0 1 2
 

. Sensibilidad más baja publicada: 96%

. Especificidad más baja publicada: 44%

Fiebre (ºC) <39,5 >39,5
Púrpura No
Clínica neurológica No
LCR (células/μL) <1.000 1.000-4.000 >4.000
PMN en el LCR (%) < 60 > 60
Proteínas en el LCR (mg/dL) 90 90-140 >140
Glucosa en el LCR (mg/dL) > 35 20 -35 < 20
Leucocitos/μL sangre <15000 >15000
PCR (mg/L) 40 40-90 >90
• 0, 1 ó 2 puntos: probablemente viral; no administrar antibióticos; seguimiento

• 3 ó 4 puntos: valorar el inicio de antibioterapia según estado general

> 5 puntos: probablemente bacteriana; administrar antibióticos inmediatamente

Ninguna de las escalas usadas para distinguir meningitis bacteriana vs viral alcanza una sensibilidad del 100%

Su uso puede ser útil como guía pero el juicio clínico es la llave para considerar el inicio o no de antibioterapia

  1. Tratamiento
  1. La meningitis aguda bacteriana es una URGENCIA MÉDICA. Iniciar el tratamiento en menos de 30 minutos desde la sospecha clínica. El retraso en el tratamiento se asocia a morbimortalidad.
  2. Usar antibióticos bactericidas a las dosis más altas.
  3. Si es necesario TAC craneal antes de la punción lumbar: extraer hemocultivos, administrar dexametasona, iniciar tratamiento antimicrobiano empírico.
  4. La capacidad de un antibiótico para cruzar la barrera hematoencefálica es el factor más importante para determinar su eficiencia y depende de las propiedades lipofílicas del antibiótico, su peso molecular, la capacidad de unión a proteínas, la inflamación de las meninges y los transportadores de flujo.

Tratamiento empírico según edad

Edad Etiología Tratamiento empírico
Neonatos S. agalactiae

E. coli

L. monocytogenes

Menos de una semana: Cefotaxima 50 mg/kg/8h + Ampicilina o Gentamicina 5 mg/24h

Una-cuatro semanas:

Cefotaxima 50 mg/kg/6h + Ampicilina 50 mg/kg/6-8h +

1 – 3 meses No vacunado (o una dosis)

Patógenos neonatales

S pneumoniae

N. meningitidis

H. influenza

Cefotaxima/Ceftriaxona

+

Vancomicina*

+

Rifampicina**

3 – 6 meses S pneumoniae

N. meningitidis

H. influenza (si menos de dos dosis de vacuna HiB)

 

Cefotaxima/Ceftriaxona

+

Vancomicina*

+

Rifampicina**

 

7 – 60 meses S pneumoniae (no serotipos vacunales)

N meningitidis

H. influenza (si menos de dos dosis de vacuna HiB)

> 60 meses S pneumoniae

N. meningitidis

* Si sospecha de S. pneumonie: tinción Gram, < 2 años, asplenia, drepanocitosis, fístula del LCR, otitis media aguda, meningitis sin púrpura.

** Algunos autores aconsejan añadir rifampicina si se administra dexametasona (BIII).

Tratamiento empírico según factores de riesgo

Según factores de riesgo Etiología Tratamiento empírico
Sinusitis, otomastoiditis S. pneumoniae

H. influenzae

N. meningitidis,

Bacilos gramnegativos

Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina
Inmunosupresión (inmunidad celular) S. pneumoniae

L. monocytogenes

Bacilos gramnegativos

 Cefotaxima/Ceftriaxona +

(cefepime/aminiglucósidos)+ Ampicilina +

Vancomicina

Esplenectomía S. pneumoniae

H. influenzae

N. meningitidis

Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina
TCE S. pneumoniae

H. influenzae

S. pyogenes

Staphylococcus spp.

Bacilos gramnegativos

Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina
Postcirugía Staphylococcus spp. (S.aureus y S. coagulasa negativo)

Bacilos gramnegativos nosocomiales

Ceftazidima o Cefepime  (aminoglucósidos??)+

Vancomicina

Fistula LCR S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus

S. epidermidis

Bacilos gramnegativos

Cefepima o Ceftazidima Meropenem si antecedentes con BGN MDR

Tratamiento según tinción

Tinción de Gram
Diplococos GP S. pneumoniae Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina (Rifampicina)**
Cocos grampositivos en cadena S. aureus

S. epidermidis

Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina
Cocobacilos gramnegativos H. influenzae Cefotaxima/Ceftriaxona
Diplococos gramnegativos N. meningitidis Cefotaxima/Ceftriaxona
Bacilos gramnegativos H. influenzae

Otros bacilos gramnegativos

Cefota/ceftri o Cefepime o Ceftazidima
Bacilos grampositivos L. monocytogenes Ampicilina ± Gentamicina

** Algunos autores aconsejan añadir rifampicina si se administra dexametasona.

 

Tratamiento dirigido y duración

 

Etiología Tratamiento dirigido Tratamiento alternativo Duración (días)(1)
S. pneumoniae
CMI Penicilina
<0.1 μg/ml Penicilina G Na o ampicilina Cefotaxima/ceftriaxona 10-14
   0.1-1.0 μg/ml Cefota/ceftri Cefepime o meropenem 10-14
>2.0 μg/ml Cefota + vancomicina Fluorquinolona 10-14
CMI Cefotaxima
≤ 0,5 μg/dl Cefota/ceftri Cefepime o meropenem
>1.0 μg/ml Cefota/ceftri + vancomicina Vancomicina+rifampicina o fluorquinolona 10-14
>2.0 μg/ml Vancomicina+rifampicina*

Vancomicina+cefota/ceftri

Rifampicina+cefota/ceftri

Vancomicina+fluorquinolona

Linezolid

10-14
N. meningitidis
CMI Penicilina
     <0.1 μg/ml Penicilina G Na/ampicilina Cefotaxima/ceftriaxona 4-7
       0.1-1.0 μg/ml Cefotaxima o Ceftriaxona Cefepime, cloranfenicol, fluorquinolona, meropenem 7
H. influenza
 β-lactamasa negativo Ampicilina Cefota/ceftri o cloranfenicol 7-10
     β-lactamasa   positivo Cefotaxima/Ceftriaxona Cefepime, fluorquinolona, o cloranfenicol 7-10
S. agalactiae Ampicilina/penicilina G Na ±

aminoglucósido

Cefota/ceftri o vancomicina 21

±

7

S. aureus
Meticilin-S Cloxacilina ± rifampicina Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina 14 (mín)
Meticilin-R Vancomicina ± rifampicina Trimetoprim/sulfametoxazol, linezolid 14 (mín)
Vanco-R Linezolid Daptomicina 14 (mín)
S. epidermidis Vancomicina ± rifampicina Si intolerancia a vancomicina: linezolid(2) 10-14
Enterococcus ssp.
Ampicilina-S Ampicilina + gentamicina Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina 14-21
Ampicilina-R Vancomicina+ Gentamicina Si intolerancia a vancomicina: linezolid(2), meropenem o daptomicina(2) 21
Ampicilina y Vancomicina-R Linezolid(2) Si intolerancia a vancomicina: linezolid(2), meropenem o daptomicina(2) 21
L. monocytogenes Ampicilina ± gentamicina TMP-SMX o fluorquinolonas o meropenem 21-28
Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…) Cefotaxima o Ceftriaxona Meropenem , fluorquinolona 21
P. aeruginosa Ceftazidima + aminoglucósido Cefepime o meropenem o colistina ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal(2) 21
No aislamiento

< 3 meses

> 3 meses

 

Cefota+ampicilina

Ceftriaxona

 

14

10

* Algunos autores aconsejan añadir rifampicina si se administra dexametasona

(1) La duración dependerá de la severidad de la enfermedad y del agente usado

(2) Esta indicación no figura en la ficha técnica de estos antibióticos.

Dosificación de antimicrobianos recomendados en infecciones del SNC.

Antimicrobiano Pauta administración Dosis
Amikacina 24 20 mg/kg/día
Ampicilina < 1 semana 8

> 1 semana 6

200-300 mg/kg
Cefepime 8 150 mg/kg/día
Cefotaxima < 1 semana 8-12

> 1 semana 6-8

200-300 mg/kg
Ceftazidima 6 150-300 mg/kg/día
Ceftriaxona 12-24 80-100 mg/kg/día
Ciprofloxacino 8-12 20-30 mg/kg/día
Cloranfenicol 6 75-100 mg/kg/día
Clindamicina 6 25-40 mg/kg/día
Cloxacilina 4 100-200 mg/kg/día
Daptomicina 24 no definida
Gentamicina 24 7 mg/kg/día
Levofloxacino 12 no recomendado
Linezolid 12 20-30 mg/kg/día
Meropenem 8 120 mg/kg/día (valorar perfusión prolongada)
Metronidazol 6 30-40 mg/kg/día
Penicilina G Na < 1 semana: 12

> 1 semana: 6

250.000 UI/kg/día
Rifampicina 12-24 10 (neonato) -20 mg/kg/día
Tigeciclina 12 no definida
Tobramicina 24 7.5 mg/kg/día
TMP-SMX 6-12 10-20 mg/kg/día
Vancomicina 6 60 mg/kg/día* (valorar perfusión continua)

* Para alcanzar concentraciones séricas de 15-20 ug/mL

Antimicrobiano Penetración LCR (LCR:plasma) meninges no inflamadas Penetración LCR (LCR:plasma) meninges inflamadas % paso LCR

(AUCLCR/ser)

Betalactámicos  
Penicilina G Na 0,02 0,1 Pobre penetración, la dosis altas dosis son bien toleradas alcanzando concentraciones que exceden la CMI en LCR.

40% of cefotaxime vs 90% of ceftriaxone is protein bound. La infusión continua mejora su capacidad bactericida.

Ampicilina 0,01 0,05
Cloxacilina
Cefotaxima 0,1 0,2
Ceftriaxona 0,007 0,1
Cefepime 0,1 0,2
Ceftazidima
Meropenem 0,1 0,3
Aminoglucósidos
Amikacina No datos 0,1 Pobre penetración, su toxicidad limita el aumento de dosis. Considerar administración intratecal
Gentamicina 0,01 0,1
Tobramicina ¿ ¿
Glicopéptidos
Vancomicina 0,01 0,2 Pobre penetración, su toxicidad limita el aumento de dosis. Considerar infusión continua
Teicoplanina 0,01 0,1
Fluorquinolonas
Ciprofloxacino 0,3 0,4 Buena penetración en LCR. Moxifloxacino es una alternativa para el neumocooc penicilin-resistente
Levofloxacino 0,7 0,8
Moxifloxacino 0,5 0,8
Otros
Cloranfenicol 0,6 0,7 Excelente penetración en LCR, alta toxicidad
Rifampicina 0,2 0,3 80% de unión a proteínas. Concentraciones en LCR exceden ampliamente la CMI
Clindamicina ¿ ¿ 2-5
Daptomicina ¿ ¿ 7-9
Nuevos agentes
Linezolid 0,5 0,7 Efectivo para S. pneumoniae, S. aureus y enterococo aunque la alta variabilidad farmacocinética en LCR sugiere la necesidad de realizar niveles del fármaco
Tigeciclina No datos 0,5 Buena penetración en LCR pero las concentraciones alcanzadas con las dosis estándar podrían ser insuficientes para alcanzar CMI
Metronidazol ¿ ¿ 40-80
TMP-SMX ¿ ¿ 42-50/24-50
  1. Otras medidas terapéuticas:
Medidas de soporte hemodinámico Oxigenación e hidratación correctas.
No restricción de líquidos (sólo en caso de evidencia de aumento de presión intracraneal o SIADH).
Evitar y tratar la inestabilidad hemodinámica y el shock.    
Control edema cerebral Elevar cabecero

Evitar soluciones hipotónicas

Glicerol: 1.5 g/kg/vo/6 h durante 2 días.
Antinflamatorios Dexametasona 0.15 mg/kg/iv/6 h durante 2 días.

No usar en neonatos 3 meses.

Previo o junto a la primera dosis de antibióticos o en las cuatro horas siguientes, nunca después de 12 horas de inicio de antibioterapia.

Si se diagnostica de meningitis no bacteriana o por germen diferente a S. pneumoniae o H. Influenzae, suspender dexametasona

Otros Tratamiento del foco de origen (sinusitis, otitis, otomastoiditis, fístula de LCR, focos parameníngeos…).
Otros Declaración de EDO (Enfermedad de Declaración Obligatoria Urgente).
  1. Quimioprofilaxis (*):

La quimioprofilaxis se administrará lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas tras la aparición del caso índice

N. meningitidis (**): Neonatos: rifampicina 5 mg/kg/12 h vo dos días.
< 12 años: rifampicina 10 mg/kg/12 h vo (máximo 1200 mg/día) dos días.
>12 años: ciprofloxacino 500 mg vo (1 dosis) o ceftriaxona 250 mg im o azitromicina 500 mg vo (1 dosis) o rifampicina 300 mg vo/12 h, 2 días.
H. influenzae (***) Neonatos: rifampicina 10 mg/kg/24h vo, 4 días.
> 1 mes: rifampicina 20 mg/kg/24 h/vo, 4 días
S. pneumoniae Instituciones cerradas y guarderías, valorar vacunación previa
Neonatos: rifampicina 5 mg/kg/vo/12 h, dos días.
S. agalactiae Gestante con frotis vaginal/rectal positivo o desconocido

Ampicilina 2 g iv (> 4 h anteparto) + 1 g iv/4 h hasta parto o Penicilina G Na 5.000.000 UI iv + 2.500.000 UI/4h/iv hasta el parto.

Alternativas: Clindamicina 600 mg/iv/8 h hasta parto

Si no se ha realizado en la gestante administrar al recién nacido ampicilina 200 mg/kg/iv/día.

(*) Más del 10% de los casos habían tenido contacto previo con un caso de meningitis.

(**) Indicaciones:

  • Personas que hayan tenido contacto estrecho con el caso índice en los 7 días previos.
  • En guarderías y centros de educación infantil:
    • * Todos los niños y el personal del aula. Si tuviesen varias aulas con actividades en común, se considerarán contactos a todos ellos.
    • * Si aparece otro caso en un aula distinta, se considerarán contactos a todos los niños y al personal del centro.
  • No está indicado administrar quimioprofilaxis a los alumnos que asisten a la misma clase o centro de educación primaria, secundaria y universitaria, a no ser que hayan tenido contacto estrecho.
  • En personal sanitario profilaxis sólo en caso de haber realizado al enfermo reanimación boca a boca, intubación endotraqueal y aspiración de secreciones respiratorias.
  • El propio paciente, al ser dado de alta en el hospital, si se le ha tratado con antibióticos distintos de cefotaxima o ceftriaxona (ya que no erradican el meningococo de la nasofaringe).

 

(***) Indicaciones:

  • Convivientes con el caso índice que estén en contacto con uno o más niños menores de 4 años que no hayan recibido la vacunación completa frente a Hib, o con individuos inmunodeprimidos independientemente de su estado de vacunación.
  • Los contactos en la guardería cuando haya 2 casos de enfermedad invasora en menos de 60 días.
  • En el caso índice, cuando haya sido tratado con un antibiótico diferente a cefotaxima/ceftriaxona (ya que no erradican el Hib de la nasofaringe).
  1. Seguimiento a corto plazo
Punción lumbar de control
Fiebre persistente o recurrente

Deterioro clínico

Aparición de nuevos síntomas neurológicos

Reactantes de fase aguda persistentemente elevados

No realizar en caso de buena evolución

  1. Manejo a largo plazo
Evaluación de sordera a las 4-6 semanas del alta (implantes cocleares precoces)
Indicación de estudios inmunológicos: estudio de complemento

Niños con más de un episodio de enfermedad meningocócica

Serogrupo diferente de B

Un episodio e historia de infecciones bacterianas graves recurrentes

Bibliografía

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