Autores: Ana Belén Guisado Gil1, Laura Herrera Hidalgo1, Mª Victoria Gil Navarro1, José Noval Padillo2, Rocío Álvarez Marín3
Unidades clínicas: 1Farmacia, 2Análisis clínicos, 3Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva.
Objetivo: Individualizar dosis de antimicrobianos para conseguir mayor efectividad y evitar toxicidad.
Las indicaciones de monitorización farmacocinética son:
- Pacientes con duración esperada de tratamiento >7 días
- Pacientes con alteraciones en los parámetros farmacocinéticos: >65 años, desnutridos, obesos, grandes quemados, con insuficiencia renal, en hemodiálisis, en terapia de depuración extracorpórea o con oxigenador de membrana extracorpóreo (ECMO)
- Pacientes con mayor riesgo de efectos adversos: por ejemplo, con asociación de fármacos nefrotóxicos
- Pacientes con infecciones graves: neumonía, meningitis, osteomielitis, endocarditis o infecciones por microorganismos con CMI alta
Busca del Servicio de Farmacia para monitorización farmacocinética (ajuste posológico): 733506
VANCOMICINA
Los niveles plasmáticos de vancomicina están relacionados con la eficacia terapéutica del tratamiento, así como la aparición de nefrotoxicidad y ototoxicidad. Por este motivo y debido a que existe una gran variabilidad interindividual en el comportamiento farmacocinético, es necesario modificar el esquema habitual de vancomicina 1 g/12 h intravenoso e individualizar la dosis en cada paciente.
| CONCEPTO | OBJETIVO/INDICACIÓN | COMENTARIOS |
| Dosis de carga | 25-30 mg/kg
20 mg/kg |
Considerarla en infecciones de presentación grave |
| Dosis mantenimiento | 15-20 mg/kg/8-12 horas | En función de la gravedad de la infección y niveles plasmáticos |
| Velocidad máxima de infusión | 1 g/h | Alto riesgo de síndrome del hombre rojo si no se respeta |
| Objetivo terapéutico | Nivel valle:10-15 mg/l o 15-20 mg/l
En infusión continua: 20-25 mg/l |
Individualizar según la infección, microorganismo aislado, CMI a vancomicina y situación del paciente
El objetivo farmacocinético/farmacodinámico (PK/PD) relacionado con eficacia es AUC/CMI≥400 |
| Determinación de niveles pico | No están indicados | |
| Determinación del nivel valle inicial | En pacientes con función renal normal inmediatamente antes de la 4ª dosis
En insuficiencia renal o con técnicas de depuración extrarrenal NO esperar a la 4ª dosis, ya que la dosificación suele ser cada 48-96h |
En todos los casos, solicitar niveles pasadas 24h desde el inicio del tratamiento si se ha administrado dosis de carga |
| Determinación de niveles valle posteriores | Antes de la siguiente dosis
|
Si se realiza algún cambio posológico determinar nuevos niveles a las 48h
Si se mantiene la misma dosis realizar un control semanal si no se produce cambio en la situación clínica del paciente En paciente crítico (UCI) monitorizar diariamente |
| Monitorizar creatinina sérica | Al menos tres veces en semana | |
| Infusión continua de vancomicina | Se recomienda en pacientes con aclaramiento alto que no consiguen alcanzar niveles plasmáticos estables
Administrar una dosis de carga de 15-20 mg/kg y seguidamente comenzar infusión continua de 30 mg/kg/día |
Considerar esta administración en pacientes con insuficiencia renal leve, pacientes pediátricos, hematológicos, con ECMO y en grandes quemados.
Solicitar niveles pasadas 24h desde el inicio del tratamiento si se ha administrado dosis de carga.
Objetivo: 20-25 mg/l |
| Si infección por SARM con CMI a vancomicina >1,5 | Indicado tratamiento alternativo, elegido según el origen de la infección y el antibiograma |
En el caso de pacientes con insuficiencia renal, las recomendaciones generales son:
| Aclaramiento | Dosis de carga | Dosis de mantenimiento |
| 50-25 ml/h | 20 mg/kg | 15 mg/kg a las 24h, obteniendo nivel valle antes de administrar la dosis e individualizando posteriormente la posología |
| 25-10 ml/h | 15 mg/kg a las 48h, obteniendo nivel valle antes de administrar la dosis e individualizando posteriormente la posología | |
| <10 ml/h (hemodiálisis) | Administrar dosis al final de la sesión de hemodiálisis y extraer nivel antes de la siguiente sesión para estimar la dosis que se administrará al final de la misma |
AMINOGLUCÓSIDOS
Existen dos estrategias de dosificación:
- Dosificación convencional: administración de dosis más bajas cada 8 o 12 horas.
- Dosificación con ampliación de intervalo: administración de dosis más altas en intervalos mayores. Normalmente, la dosis diaria total se administra en una sola infusión. Es la estrategia preferida por considerarse igual de efectiva que la convencional y probablemente menos tóxica. Sin embargo, existen situaciones que hacen necesario el uso de la dosificación convencional (grandes quemados).
Independientemente del régimen de dosificación elegido, se recomienda la extracción del primer nivel entre el primer y segundo día de tratamiento de la siguiente forma:
| Dosificación convencional | Pico: 30 min tras el fin de la infusión de 30 min*
Valle: antes de la dosis |
| Dosificación con ampliación de intervalo | Pico: 30 min tras el fin de la infusión de 30 min*
Nivel intermedio: 6 horas post-infusión
En hemodiálisis, administrar dosis antes de la sesión y extraer: Pico: 30 min tras el fin de la infusión de 30 min* Valle: antes del inicio de la próxima sesión de hemodiálisis |
*Para infusiones de una hora se recomienda extraer el nivel pico justo tras el fin de la misma.
En cuanto al objetivo terapéutico, en casos de tratamientos dirigidos en los que se conozca la CMI del microorganismo, el ajuste posológico se basará en la consecución de niveles pico/CMI mayores o iguales a 10. Este parámetro farmacocinético/farmacodinámico (PK/PD) es el principal predictor de eficacia en este grupo de fármacos. En tratamientos empíricos, al no disponer de esta información, se utilizarán los siguientes valores de referencia:
| Dosificación con ampliación de intervalo | Dosificación convencional | |||
| Foco | Respiratorio | Otro | Respiratorio | Otro |
| Pico | 16-20 mg/L
(tobramicina-gentamicina) 60-80 mg/L (amikacina) |
10-12 mg/L
(tobramicina-gentamicina) 40-60 mg/L (amikacina) |
>7 mg/L
(tobramicina-gentamicina) >28 mg/L (amikacina) |
>5 mg/L
(tobramicina-gentamicina)
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| Valle | <1 mg/L (tobramicina-gentamicina)
<4 mg/L (amikacina) |
1-2 mg/L(tobramicina-gentamicina)
4-8 mg/L (amikacina) |
0,5-2 mg/L(tobramicina-gentamicina)
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VORICONAZOL
La disponibilidad de triazoles para la prevención y el tratamiento de la aspergilosis invasora (AI), entre otras infecciones fúngicas invasoras (IFI), ha mejorado el pronóstico de la misma. Voriconazol es el fármaco de elección en el tratamiento en primera línea de la AI, pero su biodisponilidad es imprecedible y está determinada genéticamente.
Las situaciones donde se indica la monitorización de niveles de voriconazol son:
- Todos los pacientes que reciban voriconazol como tratamiento empírico o dirigido de AI, a partir del 4º día.
- Todos aquellos pacientes con niveles iniciales menores de 1 mg/L, tras realizar el ajuste de la dosis que sea necesario.
- En caso de sospecha de AI refractaria:
- Falta de respuesta: persistencia de fiebre y no reducción del número o tamaño de las lesiones o reducción no significativa -50%
- Progresión (empeoramiento clínico y progresión radiológica o diseminación a otras localizaciones).
- Cambio de tratamiento a vía oral
- Tratamiento concomitante con otros fármacos con potenciales interacciones
- En caso de sospecha efectos adversos (sobre SNC o hepáticos)
Dirigir el tratamiento de la AI con voriconazol mediante la monitorización de niveles plasmáticos se relaciona con mayor tasa de respuesta completa o parcial.
| Objetivo y rango terapéutico | 1mg/L – 5,5 mg/L |
| Concentraciones menores de 1 mg/L | Conllevarían un aumento de dosis y una nueva monitorización, ya que se han relacionado con fracaso terapéutico reversible al aumentar la dosis hasta alcanzar niveles terapéuticos |
| Concentraciones superiores a 5,5 mg/L | Conllevarían una reducción de la dosis, ya que estas concentraciones se han relacionado con mayor toxicidad en SNC y hepática sin beneficio clínico documentado. |
BIBLIOGRAFÍA
- Murphy, John E. Clinical pharmacokinetics (Sixth edition). American Society of Health-System Pharmacists, 2016
- Pea F, Furlanut M, Negri C, Pavan F, Crapis M, Cristini F, Viale P. Prospectively validated dosing nomograms for maximizing the pharmacodynamics of vancomycin administered by continuous infusion in critically ill patients. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:1863-7.
- American Society of Health-System Pharmacists. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98.