Neumonía comunitaria

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  5. Neumonía comunitaria

Autores: Joaquín Llorente1 (coordinador), Rocío Álvarez1 (coordinadora), Lucas Román2, María Abad2, Jose Antonio Lepe1.

Unidades Clínicas: 1UCEIMP y 2UMQUER

A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Presencia de síntomas respiratorios y/o fiebre junto con un nuevo infiltrado radiológico para el cuál no existe otra causa conocida.

Se sospechará neumonía por microorganismos atípicos en pacientes con infiltrado intersticial bilateral, febrícula o fiebre de bajo grado y tos como síntoma respiratorio principal +/- síntomas extrapulmonares.
B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
1.- Exploración física completa que incluya: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y evaluación del nivel de conciencia.
2.- Radiografía de tórax postero-anterior y lateral al diagnóstico. Repetir a las 48-72h si evolución desfavorable.
3.- Si derrame pleural realizar toracocentesis diagnóstica con determinaciones de:       

  • Bioquímica: pH, LDH, proteínas, células y ADA.
  • Microbiología: gram, cultivo aerobio/anaerobio y micobacterias.
4.- Analítica de sangre: hemograma, glucosa, creatinina, iones, transaminasas y PCR. Si derrame pleural añadir LDH y proteínas totales. Si satO2 basal < 92% gasometría arterial. 

5.- Pruebas de diagnóstico microbiológico:

  • En pacientes que no requieran ingreso no se recomiendan, salvo por razones epidemiológicas o inmunosupresión.
  • En pacientes que ingresan:
      •  En pacientes graves (CURB 65 ≥ 3) y en inmunodeprimidos protocolo de diagnóstico precoz PDT-Neumonía (pulsa aquí).
      • En pacientes no graves (CURB 65 < 3) realizar:
          • Hemocultivos (2 tandas) previo al inicio del tratamiento antibiótico. No debe demorar el inicio.
          • Cultivo de esputo aerobio.    
          • Antigenuria de Neumococo y Legionella.
          • PCR nasofaríngea de SARS-CoV2. Añadir PCR de gripe y VRS en época epidémica gripal.
C. CRITERIOS DE INGRESO
Escala pronóstica CURB-65: confusión, uremia (> 42 mg/dl), frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm, hipotensión arterial (sistólica ≤ 90 mmHg ó diastólica ≤ 60 mmHg), edad ≥ 65 años.

 

En pacientes sin analítica se pude utilizar la escala CRB-65. 

 

I CURB-65 = 0 o 1 o CRB-65 = 0; domiciliario con cita 48-72h en consulta externa de E. Infecciosas (citar en CARE de Neumología en pacientes con patología respiratoria previa).*
II CURB-65 = 2; hospitalario o vigilancia 24h.
III CURB-65 ≥ 3; hospitalario (valorar UCI).

* Aunque el paciente se estratifique en un grupo bajo de riesgo (CURB-65: 0-1) también se hospitalizarán si existe: afectación de más de un lóbulo, insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, neumonía necrotizante, presencia de derrame pleural, fracaso a tratamiento antibiótico previo, intolerancia digestiva o ausencia de soporte social.
D. TRATAMIENTO EMPÍRICO
1.- Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en las primeras 4 horas desde la llegada a Urgencias  y preferiblemente antes de abandonar este servicio.       

2.- Si presentara sepsis/shock séptico: iniciar tratamiento antimicrobiano en la primera hora.      

 

Duración de tratamiento:

  • Etiología desconocida (antibioterapia empírica el curso de todo el tratamiento):
    • – NAC leve-moderada: duración 5 días, si el paciente presenta buena evolución clínica-analítica a las 48-72h.
    • – NAC grave: duración 7 días, si el paciente presenta buena respuesta clínica.        
  • Etiología conocida: ver apartado E.
Gravedad pronóstica Microorganismos Tratamiento de elección Tratamiento alternativo en alergia a penicilinas (vinculo a capítulo) Comentario

LEVES

CURB-65: 0-1

 S. pneumoniae

M.pneumoniae

 Amoxicilina 1g/8h vo1

o

Amoxicilina/

Clavulánico 875/125 mg/8h vo2

Si atípica:

Azitromicina 500 mg/24h x3d (monoterapia)

 Doxiciclina 100 mg/12 h vo                Levofloxacino 500 mg/12 h vo3

 

 Oseltamivir 75 mg/12h vo x 5d4

Tratamiento COVID según protocolo5 (pulsa aquí)   

MODERADA

CURB-65: 2

 S. pneumoniae

M.pneumoniae

Legionella

H. influenzae

Gripe

BGN

 Ceftriaxona 2g/24h iv +/- Azitromicina 500 mg/24h iv o vo (si atípica) Levofloxacino 500 mg/12h vo o iv3 Oseltamivir 75 mg/12h vo x 5d4

Tratamiento COVID según protocolo5 (pulsa aquí)

GRAVE

CURB-65; 3-5

 S.pneumoniae

Legionella

H. influenzae

Gripe

BGN

S. aureus MS

 Ceftriaxona 2g/24h iv + Azitromicina 500 mg/24h vo o iv Meropenem 1g/8h iv6 +Levofloxacino 500 mg/12h iv3      

o

Aztreonam 2g/8h iv + Levofloxacino 500 mg/12h iv

 Oseltamivir 75 mg/12h vo x 5d4

Tratamiento COVID según protocolo5 (pulsa aquí)

En pacientes con neumonía aspirativa añadir tratamiento anaerobicida sólo si hay sospecha de absceso pulmonar y/o empiema.

En pacientes inmunodeprimidos ver guía específica (pulsa aquí)

 

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES EPOC/BRONQUIECTASIAS
Gravedad pronóstica Microorganismos Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Comentario

LEVES

CURB-65: 0-1

 S. pneumoniae

M. pneumoniae

H. influenzae

 Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h vo o 1000/125 mg/8h vo Levofloxacino 500 mg/12h vo o iv3

 

 Oseltamivir 75 mg/12h vo x5d 4

Tratamiento COVID según protocolo5 (pulsa aquí)

MODERADA – GRAVE

CURB-65 ≥2

 Previos + Pseudomonas aeruginosa7 Cefepime 2g/8h en perfusión extendida iv +/- Levofloxacino 500 mg/12h iv o vo Meropenem 1g/8h iv6 +Levofloxacino 500 mg/12h iv3

o

Aztreonam 2g/8h iv + Levofloxacino 500 mg/12h iv

 Oseltamivir 75 mg/12h vo x5d 4

Tratamiento COVID según protocolo5 (pulsa aquí)
1.- Priorizar amoxicilina en pacientes jóvenes sin comorbilidad. 2.-En caso de pacientes con enfermedad pulmonar previa, insuficiencia cardiaca, diabetes, cirrosis hepática, alcoholismo, asplenia y ancianos.  3.- Si sospecha de Legionella es el tratamiento de elección. 4.- Si PCR influenza positiva. 5.- Si neumonía por SARS-CoV2 consultar capítulo específico COVID-19-hipervínculo.  6.- Alergia a betalactámicos sin reacción de hipersensibilidad, con historia dudosa o con tolerancia previa de cefalosporinas o carbapenémicos. La reacción cruzada entre penicilinas y carbapenémicos es <1%. 7.- Sospechar P. aeruginosa:  si hospitalización reciente; Administración frecuente (> 4 veces/año) o reciente de antibióticos (en los últimos 3 meses); EPOC grave (FEV1<30%); uso de esteroides orales (> 10 mg de prednisolona diaria en las últimas 2 semanas); aislamiento previo de P. aeruginosa.
 
D. TRATAMIENTO DIRIGIDO

Streptococcus pneumoniae

 Ceftriaxona 1g /24h iv o vo o amoxicilina1g/8 h vo o iv.

En caso de disponer de CMI valorar:

    • Si CMI < 2 µg/ml penicilina G 12 millones UI/día en 4 dosis o amoxicilina 1g/8h vo.
    • Si CMI > 2 µg/ml ceftriaxona 1g/24h iv o vo o amoxicilina 1g/8h vo durante 7 días.
    • Si CMI es mayor de 4 no se recomienda el uso de amoxicilina.

En caso de paciente sepsis grave/shock séptico, insuficiencia respiratoria y/o con bacteriemia: añadir macrólidos en las primeras 48h o hasta llegada de resultado de hemocultivo.

Duración 5-7 días.

En neumonía neumocócica invasiva (hemocultivos positivos) la duración del tratamiento se recomienda de 7 días (NAC grave).
 

 

Haemophilus influenzae

 

Ceftriaxona 1g/24h iv o im o amoxicilina-clavulánico 1000-2000 mg/8h iv u 875-125 mg/8h vo duración 7 días.

Si es sensible a ampicilina: ampicilina 2 g/6h iv o amoxicilina 1g/8h vo.
Mycoplasma pneumoniae y Clamydophyla pneumophila Azitromicina 500 mg/24h vo 3 días o claritromicina 500 mg/12h vo 10 días.
Legionella pneumophila Levofloxacino 500 mg/24 h vo (opcional 750 mg/24h vo). Duración 7 días neumonía leve; 10-14 días si moderada-grave.
 

Enterobacterias (BGN)

Ceftriaxona 2g/24h iv o amoxicilina-clavulánico 1000-200 mg/8h iv.

Para paso a vía oral: cefixima 200 mg/12h vo o amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8h ov.

 

En caso de producción de beta-lactamasas de expectro extendido: ertapenem 1g/24h iv.

 

Para paso a vía oral: cotrimoxazol 960 mg/12h vo o ciprofloxacino 500 mg/12h vo o amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8h vo.
 

Pseudomonas aeruginosa

 

Elegir según sensibilidad en el siguiente orden:

 

1º. Ceftazidima 2g/8h iv en perfusión de 4 horas.    

2º. Cefepima 2 g/8h iv en perfusión de 4 horas (evitar si el paciente tiene insuficiencia renal).

3º. Piperacilina-tazobactam 4g/6h iv a pasar en 4 horas.

4º. Otras opciones según antibiograma.

 

Duración entre 7 – 14 días.
Staphylococcus aureus

Si S. aureus OXA-S: Cefazolina 2g/8h iv.

El paso a tratamiento vía oral será con cefadroxilo 1000 mg/8-12h vo.

Si S. aureus OXA-R:

  • Neumonía sin bacteriemia: linezolid 600 mg/12h iv o vo.
  • Neumonía con bacteriemia o tratamiento alternativo en pacientes con más riesgo de uso de linezolid (citopenias, interacciones…): vancomicina (pulsa aquí). 

– CONTRAINDICADO el uso de daptomicina.

El paso a vía oral se puede hacer con clindamicina 300 mg/8h vo o cotrimoxazol 960 mg/12h vo.
 Virus Influenza

Oseltamivir 75 mg/12h vo durante 5 días.
 Virus SARS-CoV2

Capítulo COVID19 (pulsa aquí).
 

Está demostrado que en los pacientes con NAC la retirada de sueros, paso a vía oral de antibiótico y deambulación precoz reduce la hospitalización.

 

*Realizar el paso del tratamiento iv a oral siempre que:

    1. El antimicrobiano tenga buena biodisponibilidad (amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, levofloxacino, cefadroxilo, claritromicina, azitromicina, ciprofloxacino, levofloxacino o linezolid);
    2. El paciente esté hemodinámicamente estable y sin signos de gravedad
    3. Tenga buena tolerancia digestiva.
E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Resucitación precoz.
Monitorización con pulsioximetría si satO2 < 92%.
Oxigenoterapia si saturación menor del 92% o taquipnea.
Considerar gafas nasales de alto flujo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

y taquipnea > 30 rpm sin indicación inminente de ventilación mecánica invasiva. 
Ingreso en UCI en caso de insuficiencia respiratoria, shock séptico o fracaso multiorgánico.
En neumonías graves bacterianas en situación de shock séptico puede ser beneficioso  el inicio de corticoides (metilprednisolona 0,5 mg/kg iv cada 12 horas durante 5 días).
En caso de derrame pleural complicado colocación de tubo de drenaje.
Profilaxis de trombosis venosa profunda en todos aquellos pacientes con movilidad reducida.
Movilización precoz en las primeras 24h (al menos 20 minutos al día).
Nutrición adecuada.
Analgesia y antipirexia.
Hidratación adecuada.

 

Bibliografía:

  1. Torres A. et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013; 140:223.e1-223.e19.
  2. Rosario Menéndez, Catia Cilloniz, Pedro Pablo España, Jordi Almirall, Ane Uranga, Raúl Méndez, David Rigau, Antoni Torres, Neumonía adquirida en la comunidad. Normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Actualización 2020, Archivos de Bronconeumología, Volume 56, Supplement 1, 2020, Pages 1-10, ISSN 0300-2896, https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.01.014.
  3. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200:e45.
  4. Ignacio Martin-Loeches, Antoni Torres, Blin Nagavci, Stefano Aliberti, Massimo Antonelli, Matteo Bassetti, Lieuwe Bos, James Chalmers, Lennie Derde, Jan de Waele, Jose Garnacho-Montero, Marin Kollef, Carlos Luna, Rosario Menendez, Michael Niederman, Dimitry Ponomarev, Marcos Restrepo, David Rigau, Marcus Schultz, Emmanuele Weiss, Tobias Welte, Richard Wunderink. European Respiratory Journal 2023 61: 2200735; DOI: 10.1183/13993003.00735-2022
  5. NICE guideline [NG138]. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. 2019. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/ng138
  6. NICE guideline [CG191]. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 2022. Disponible en www.nice.org.uk/guidance/cg191
  7. Garcia-Vidal C, Sanchez-Rodriguez I, Simonetti AF, et al. Levofloxacin versus azithromycin for treating legionella pneumonia: a propensity score analysis. Clin Microbiol Infect 2017; 23:653.