A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS |
Presencia de síntomas respiratorios y/o fiebre junto con un nuevo infiltrado radiológico para el cuál no existe otra causa conocida.
Se sospechará neumonía por microorganismos atípicos en pacientes con infiltrado intersticial bilateral, febrícula o fiebre de bajo grado y tos como síntoma respiratorio principal +/- síntomas extrapulmonares. |
B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS |
1.- Exploración física completa que incluya: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y evaluación del nivel de conciencia. |
2.- Radiografía de tórax postero-anterior y lateral al diagnóstico. Repetir a las 48-72h si evolución desfavorable. |
3.- Si derrame pleural realizar toracocentesis diagnóstica con determinaciones de:
- Bioquímica: pH, LDH, proteínas, células y ADA.
- Microbiología: gram, cultivo aerobio/anaerobio y micobacterias.
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4.- Analítica de sangre: hemograma, glucosa, creatinina, iones, transaminasas y PCR. Si derrame pleural añadir LDH y proteínas totales. Si satO2 basal < 92% gasometría arterial. |
5.- Pruebas de diagnóstico microbiológico:
- En pacientes que no requieran ingreso no se recomiendan, salvo por razones epidemiológicas o inmunosupresión.
- En pacientes que ingresan:
-
- En pacientes graves (CURB 65 ≥ 3) y en inmunodeprimidos protocolo de diagnóstico precoz PDT-Neumonía (pulsa aquí).
- En pacientes no graves (CURB 65 < 3) realizar:
-
- Hemocultivos (2 tandas) previo al inicio del tratamiento antibiótico. No debe demorar el inicio.
- Cultivo de esputo aerobio.
- Antigenuria de Neumococo y Legionella.
- PCR nasofaríngea de SARS-CoV2. Añadir PCR de gripe y VRS en época epidémica gripal.
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C. CRITERIOS DE INGRESO |
Escala pronóstica CURB-65: confusión, uremia (> 42 mg/dl), frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm, hipotensión arterial (sistólica ≤ 90 mmHg ó diastólica ≤ 60 mmHg), edad ≥ 65 años.
En pacientes sin analítica se pude utilizar la escala CRB-65.
I CURB-65 = 0 o 1 o CRB-65 = 0; domiciliario con cita 48-72h en consulta externa de E. Infecciosas (citar en CARE de Neumología en pacientes con patología respiratoria previa).* |
II CURB-65 = 2; hospitalario o vigilancia 24h. |
III CURB-65 ≥ 3; hospitalario (valorar UCI). |
* Aunque el paciente se estratifique en un grupo bajo de riesgo (CURB-65: 0-1) también se hospitalizarán si existe: afectación de más de un lóbulo, insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, neumonía necrotizante, presencia de derrame pleural, fracaso a tratamiento antibiótico previo, intolerancia digestiva o ausencia de soporte social. |
D. TRATAMIENTO EMPÍRICO |
1.- Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en las primeras 4 horas desde la llegada a Urgencias y preferiblemente antes de abandonar este servicio.
2.- Si presentara sepsis/shock séptico: iniciar tratamiento antimicrobiano en la primera hora.
Duración de tratamiento:
- Etiología desconocida (antibioterapia empírica el curso de todo el tratamiento):
- – NAC leve-moderada: duración 5 días, si el paciente presenta buena evolución clínica-analítica a las 48-72h.
- – NAC grave: duración 7 días, si el paciente presenta buena respuesta clínica.
- Etiología conocida: ver apartado E.
Gravedad pronóstica |
Microorganismos |
Tratamiento de elección |
Tratamiento alternativo en alergia a penicilinas (vinculo a capítulo) |
Comentario |
LEVES
CURB-65: 0-1 |
S. pneumoniae
M.pneumoniae |
Amoxicilina 1g/8h vo1
o
Amoxicilina/
Clavulánico 875/125 mg/8h vo2
Si atípica:
Azitromicina 500 mg/24h x3d (monoterapia) |
Doxiciclina 100 mg/12 h vo Levofloxacino 500 mg/12 h vo3
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Oseltamivir 75 mg/12h vo x 5d4
Tratamiento COVID según protocolo5 (pulsa aquí)
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MODERADA
CURB-65: 2 |
S. pneumoniae
M.pneumoniae
Legionella
H. influenzae
Gripe
BGN |
Ceftriaxona 2g/24h iv +/- Azitromicina 500 mg/24h iv o vo (si atípica) |
Levofloxacino 500 mg/12h vo o iv3 |
Oseltamivir 75 mg/12h vo x 5d4
Tratamiento COVID según protocolo5 (pulsa aquí)
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GRAVE
CURB-65; 3-5 |
S.pneumoniae
Legionella
H. influenzae
Gripe
BGN
S. aureus MS |
Ceftriaxona 2g/24h iv + Azitromicina 500 mg/24h vo o iv |
Meropenem 1g/8h iv6 +Levofloxacino 500 mg/12h iv3
o
Aztreonam 2g/8h iv + Levofloxacino 500 mg/12h iv |
Oseltamivir 75 mg/12h vo x 5d4
Tratamiento COVID según protocolo5 (pulsa aquí)
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En pacientes con neumonía aspirativa añadir tratamiento anaerobicida sólo si hay sospecha de absceso pulmonar y/o empiema.
En pacientes inmunodeprimidos ver guía específica (pulsa aquí)
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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES EPOC/BRONQUIECTASIAS
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Gravedad pronóstica |
Microorganismos |
Tratamiento de elección |
Tratamiento alternativo |
Comentario |
LEVES
CURB-65: 0-1 |
S. pneumoniae
M. pneumoniae
H. influenzae |
Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h vo o 1000/125 mg/8h vo |
Levofloxacino 500 mg/12h vo o iv3
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Oseltamivir 75 mg/12h vo x5d 4
Tratamiento COVID según protocolo5 (pulsa aquí)
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MODERADA – GRAVE
CURB-65 ≥2 |
Previos + Pseudomonas aeruginosa7 |
Cefepime 2g/8h en perfusión extendida iv +/- Levofloxacino 500 mg/12h iv o vo |
Meropenem 1g/8h iv6 +Levofloxacino 500 mg/12h iv3
o
Aztreonam 2g/8h iv + Levofloxacino 500 mg/12h iv |
Oseltamivir 75 mg/12h vo x5d 4
Tratamiento COVID según protocolo5 (pulsa aquí)
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1.- Priorizar amoxicilina en pacientes jóvenes sin comorbilidad. 2.-En caso de pacientes con enfermedad pulmonar previa, insuficiencia cardiaca, diabetes, cirrosis hepática, alcoholismo, asplenia y ancianos. 3.- Si sospecha de Legionella es el tratamiento de elección. 4.- Si PCR influenza positiva. 5.- Si neumonía por SARS-CoV2 consultar capítulo específico COVID-19-hipervínculo. 6.- Alergia a betalactámicos sin reacción de hipersensibilidad, con historia dudosa o con tolerancia previa de cefalosporinas o carbapenémicos. La reacción cruzada entre penicilinas y carbapenémicos es <1%. 7.- Sospechar P. aeruginosa: si hospitalización reciente; Administración frecuente (> 4 veces/año) o reciente de antibióticos (en los últimos 3 meses); EPOC grave (FEV1<30%); uso de esteroides orales (> 10 mg de prednisolona diaria en las últimas 2 semanas); aislamiento previo de P. aeruginosa. |
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D. TRATAMIENTO DIRIGIDO |
Streptococcus pneumoniae
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Ceftriaxona 1g /24h iv o vo o amoxicilina1g/8 h vo o iv.
En caso de disponer de CMI valorar:
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- Si CMI < 2 µg/ml penicilina G 12 millones UI/día en 4 dosis o amoxicilina 1g/8h vo.
- Si CMI > 2 µg/ml ceftriaxona 1g/24h iv o vo o amoxicilina 1g/8h vo durante 7 días.
- Si CMI es mayor de 4 no se recomienda el uso de amoxicilina.
En caso de paciente sepsis grave/shock séptico, insuficiencia respiratoria y/o con bacteriemia: añadir macrólidos en las primeras 48h o hasta llegada de resultado de hemocultivo.
Duración 5-7 días.
En neumonía neumocócica invasiva (hemocultivos positivos) la duración del tratamiento se recomienda de 7 días (NAC grave). |
Haemophilus influenzae
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Ceftriaxona 1g/24h iv o im o amoxicilina-clavulánico 1000-2000 mg/8h iv u 875-125 mg/8h vo duración 7 días.
Si es sensible a ampicilina: ampicilina 2 g/6h iv o amoxicilina 1g/8h vo.
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Mycoplasma pneumoniae y Clamydophyla pneumophila |
Azitromicina 500 mg/24h vo 3 días o claritromicina 500 mg/12h vo 10 días. |
Legionella pneumophila |
Levofloxacino 500 mg/24 h vo (opcional 750 mg/24h vo). Duración 7 días neumonía leve; 10-14 días si moderada-grave. |
Enterobacterias (BGN) |
Ceftriaxona 2g/24h iv o amoxicilina-clavulánico 1000-200 mg/8h iv.
Para paso a vía oral: cefixima 200 mg/12h vo o amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8h ov.
En caso de producción de beta-lactamasas de expectro extendido: ertapenem 1g/24h iv.
Para paso a vía oral: cotrimoxazol 960 mg/12h vo o ciprofloxacino 500 mg/12h vo o amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8h vo.
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Pseudomonas aeruginosa
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Elegir según sensibilidad en el siguiente orden:
1º. Ceftazidima 2g/8h iv en perfusión de 4 horas.
2º. Cefepima 2 g/8h iv en perfusión de 4 horas (evitar si el paciente tiene insuficiencia renal).
3º. Piperacilina-tazobactam 4g/6h iv a pasar en 4 horas.
4º. Otras opciones según antibiograma.
Duración entre 7 – 14 días.
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Staphylococcus aureus |
Si S. aureus OXA-S: Cefazolina 2g/8h iv.
El paso a tratamiento vía oral será con cefadroxilo 1000 mg/8-12h vo.
Si S. aureus OXA-R:
- Neumonía sin bacteriemia: linezolid 600 mg/12h iv o vo.
- Neumonía con bacteriemia o tratamiento alternativo en pacientes con más riesgo de uso de linezolid (citopenias, interacciones…): vancomicina (pulsa aquí).
– CONTRAINDICADO el uso de daptomicina.
El paso a vía oral se puede hacer con clindamicina 300 mg/8h vo o cotrimoxazol 960 mg/12h vo.
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Virus Influenza |
Oseltamivir 75 mg/12h vo durante 5 días.
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Virus SARS-CoV2 |
Capítulo COVID19 (pulsa aquí).
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Está demostrado que en los pacientes con NAC la retirada de sueros, paso a vía oral de antibiótico y deambulación precoz reduce la hospitalización.
*Realizar el paso del tratamiento iv a oral siempre que:
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- El antimicrobiano tenga buena biodisponibilidad (amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, levofloxacino, cefadroxilo, claritromicina, azitromicina, ciprofloxacino, levofloxacino o linezolid);
- El paciente esté hemodinámicamente estable y sin signos de gravedad
- Tenga buena tolerancia digestiva.
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E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS |
Resucitación precoz. |
Monitorización con pulsioximetría si satO2 < 92%. |
Oxigenoterapia si saturación menor del 92% o taquipnea. |
Considerar gafas nasales de alto flujo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
y taquipnea > 30 rpm sin indicación inminente de ventilación mecánica invasiva. |
Ingreso en UCI en caso de insuficiencia respiratoria, shock séptico o fracaso multiorgánico. |
En neumonías graves bacterianas en situación de shock séptico puede ser beneficioso el inicio de corticoides (metilprednisolona 0,5 mg/kg iv cada 12 horas durante 5 días). |
En caso de derrame pleural complicado colocación de tubo de drenaje. |
Profilaxis de trombosis venosa profunda en todos aquellos pacientes con movilidad reducida. |
Movilización precoz en las primeras 24h (al menos 20 minutos al día). |
Nutrición adecuada. |
Analgesia y antipirexia. |
Hidratación adecuada. |
Bibliografía:
- Torres A. et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013; 140:223.e1-223.e19.
- Rosario Menéndez, Catia Cilloniz, Pedro Pablo España, Jordi Almirall, Ane Uranga, Raúl Méndez, David Rigau, Antoni Torres, Neumonía adquirida en la comunidad. Normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Actualización 2020, Archivos de Bronconeumología, Volume 56, Supplement 1, 2020, Pages 1-10, ISSN 0300-2896, https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.01.014.
- Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200:e45.
- Ignacio Martin-Loeches, Antoni Torres, Blin Nagavci, Stefano Aliberti, Massimo Antonelli, Matteo Bassetti, Lieuwe Bos, James Chalmers, Lennie Derde, Jan de Waele, Jose Garnacho-Montero, Marin Kollef, Carlos Luna, Rosario Menendez, Michael Niederman, Dimitry Ponomarev, Marcos Restrepo, David Rigau, Marcus Schultz, Emmanuele Weiss, Tobias Welte, Richard Wunderink. European Respiratory Journal 2023 61: 2200735; DOI: 10.1183/13993003.00735-2022
- NICE guideline [NG138]. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. 2019. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/ng138
- NICE guideline [CG191]. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 2022. Disponible en www.nice.org.uk/guidance/cg191
- Garcia-Vidal C, Sanchez-Rodriguez I, Simonetti AF, et al. Levofloxacin versus azithromycin for treating legionella pneumonia: a propensity score analysis. Clin Microbiol Infect 2017; 23:653.
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