Neumonía comunitaria

Autores: C Montero Valladares (UGC Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas) y I Obando Santaella (Infectologia) (Coordinadores)

L Falcón Neyra (Infectologia), E Cordero (UCEIMP), JA Lepe (UCEIMP), C Alvarez (farmacia)

1. DEFINICIÓN:

Infección aguda del tracto respiratorio inferior de < 14 días de evolución adquirida en la comunidad, que produce habitualmente fiebre, tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo.

NAC no complicada	NAC complicada	NAC en pacientes con factores de riesgo
Neumonía con curso < 2 semanas que se adquiere fuera del hospital en niños sanos inmunizados sin patología pulmonar o crónica previa	– NAC con presencia de empiema o derrame pleural que precisa drenaje – Neumonía necrosante – Absceso pulmonar	NAC en pacientes con enfermedad de base como inmunodeficiencias, patología pulmonar crónica, otras patologías crónicas que precisan hospitalizaciones frecuentes o pacientes con traqueostomía o ventilación mecánica domiciliaria

2. DIAGNÓSTICO:

– CRITERIOS CLÍNICOS: fiebre (su ausencia tiene un VPN del 97%), taquipnea (criterios ajustados por edad), disnea o dificultad respiratoria, tos, dolor torácico (principalmente en niños mayores con pleuritis y/o derrame pleural)

La tos puede estar ausente en las primeras 48 horas, principalmente en neumonías alveolares. La sintomatología abdominal (dolor, vómitos o diarrea) puede ser prominente, principalmente en niños pequeños, en neumonías basales y/o con afectación pleural.

Obligatoria la exploración completa, incluyendo FR, FC y Saturación O₂.

– CRITERIOS DE IMAGEN: el diagnóstico de neumonía en un hospital requiere la confirmación mediante una prueba de imagen, que habitualmente será una RX de tórax (en niños pequeños AP y en niños mayores PA). Considerar que en fases precoces (fiebre < 48 horas) puede ser normal.

Puede diferenciar dos patrones: patrón alveolar, intersticial o mixto

¿QUÉ HACER EN URGENCIAS?

– Diagnóstico de neumonía (determinar patrón) y criterios de ingreso

– Diferenciar 3 patrones y asociación etiológica:

Tipo de neumonía	NAC típica (neumococo, H. Influenzae, S. aureus, S. pyogenes)	NAC viral (VRS, adenovirus,…)	NAC atípica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae)
Edad habitual	Cualquier edad, más frecuente < 3-5 años	< 3-4 años	> 4-5 años
Inicio	Brusco	Insidioso	Insidioso
Fiebre	> 39ºC	< 39ºC	< 39ºC
Estado general	Afectado	Conservado	Conservado
Tos	Productiva	Productiva +/-	Irritativa
Auscultación	Hipoventilación y crepitantes localizados. Soplo tubárico si derrame pleural	Crepitantes y sibilancias bilaterales	Crepitantes y/o sibilancias uni o bilaterales
RX tórax	Condensación con broncograma aéreo (con o sin derrame)	Infiltrado intersticial, hiperinsuflación, atelectasias	Variable, predomina el infiltrado intersticial
Hemograma*	Leucocitosis con neutrofilia	Variable	Suele ser normal
PCR (mg/L)*	> 80-100	< 80	< 80
PCT (ng/ml)*	> 2	< 2	< 2

* generalmente no suele ser necesario solicitarlo en la práctica clínica habitual si el niño no tiene criterios de ingreso

. Estos patrones son orientativos. Puede haber solapamiento o falta de especificidad.

. Se considera que hasta un tercio de los niños con neumonía pueden tener coinfecciones, generalmente virus-bacterias, donde la bacteria más frecuentemente implicada es el neumococo. En ocasiones las coinfecciones pueden asociarse con cuadros de mayor gravedad (especialmente en relación con Influenza + S. aureus/S. pneumoniae/S. pyogenes)

3. CRITERIOS DE INGRESO:

Se indica el ingreso si: dificultad alimentación, intolerancia tratamiento oral, si enfermedad grave o compromiso respiratorio [ Esputo inducido?? saturaciones. 50 rpm; 1-5 años < 40 rpm; > 5 años > 30 rpm). (3):162.e1-162.e18.da y fase de convalecencias).taquipnea (< 2 meses > 60 rpm; 2-12 meses > 50 rpm; 1-5 años < 40 rpm; > 5 años > 30 rpm)], quejido, aleteo nasal, apnea, hipoxemia o en caso de neumonía complicada.

En lactantes < 6 meses debemos ser más flexibles en los criterios de ingreso porque puede ser difícil reconocer el deterioro clínico y pueden necesitar más soporte y monitorización. En este grupo de edad si sospecha de neumonía de etiología bacteriana ingreso.

En lactantes < 6 meses debemos ser más flexibles en los criterios de ingreso porque puede ser difícil reconocer el deterioro clínico y pueden necesitar más soporte y monitorización. En este grupo de edad si sospecha de neumonía de etiología bacteriana ingreso.

4. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:

No será necesario en pacientes ambulatorios salvo por razones epidemiológicas o en pacientes con factores de riesgo

Sí debe realizarse en pacientes que requieren ingreso hospitalario, formas graves y/o factores de riesgo asociado o con evolución desfavorable.

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN NIÑO QUE PRECISE INGRESO HOSPITALARIO:

Analítica	Hemograma Bioquímica (iones y función renal) Gasometría venosa (si hipoxemia: gasometría arterial o capilar) Reactantes de fase aguda (PCR, valorar PCT si cuadro de sepsis o ingreso en UCI) Citoquímia de líquido pleural (si toracocentesis) con pH (cursar en jeringa de gasometría a laboratorio) y LDH. Cursar ADA si sospecha TBC
Estudios de imagen	RX tórax: al ingreso y repetir a las 48-72 horas si no buena evolución o si persistencia de la fiebre. Ecografía torácica: si derrame pleural significativo. Si derrame pleural > 10-15 mm o derrame con repercusión clínica (dificultad respiratoria) o no respuesta a tratamiento médico es preciso realizar toracocentesis/toracoscopia y tubo de drenaje pleural. TAC tórax: si complicación grave, mala evolución clínica, sospecha malformación o etiología no infecciosa Fibrobroncoscopia con LBA: valorar casos graves, en pacientes con evolución tórpida, anomalías radiológicas persistentes o neumonías recurrentes en la misma localización. También en inmunodeprimidos se debe indicar de forma precoz, si no respuesta a tratamiento inicial.
Pruebas microbiológicas	Hemocultivo (previo al inicio del antibiótico) Cultivo esputo (si es factible la obtención de muestra de esputo de buena calidad (> 25 leucocitos/campo y < 10 células epiteliales/campo) con tinción Gram Ag de neumococo (BINAX): – en orina: no realizar en niños < 5 años por falta de especificidad. Puede ser útil como predictor negativo de infección neumocócica en el niño mayor (sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumonía neumocócia en adultos del 60% y 99.7% respectivamente) – en líquido pleural: sensibilidad y especificidad del 90% Ag de Legionella orina: solo en casos graves, pacientes inmunodeprimidos o situación de brote epidémico Cultivo de líquido pleural (si toracocentesis): Gram, cultivo aerobio/anaerobio, micobacterias Mantoux: si posibilidad TBC Serología: no se debe solicitar salvo casos especiales y consulta previa con infectología pediátrica. Interpretación dificultosa y no impacto sobre el manejo clínico del paciente. Detección de antígenos virales respiratorios: –        virus Influenza A y B en aspirado o frotis nasofaríngeo en casos de epidemia gripal o sospecha de coinfección y/o neumonías graves. –        VRS en niños seleccionados o pacientes inmunodeprimido. La sensibilidad de esta detección de antígenos puede ser variable y no óptima para casos graves donde se podría solicitar PCR si se considera necesario. Cultivo lavado broncoalveolar (LBA): si se realiza fibrobroncoscopia. Es positivo si > 104 UFC/ml (para diferenciar en determinados patógenos si colonización o infección). Si paciente intubado: Cultivo aspirado traqueobronquial: positivo si > 106 UFC/ml.

6. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO:

Tratamiento empírico de NAC en pacientes que no requieren ingreso:

Tipo de neumonía	Etiología más frecuente	Tratamiento de elección	Tratamiento alternativo	Duración
NAC típica o patrón no específico	S. pneumoniae	Amoxicilina 80-90 mg/kg/día, cada 8 h (máx 6 g/día)	Si alergia, no hipersensibilidad tipo I (anafilaxia): Cefuroxima 30 mg/kg/día, cada 12 h (máx 500 mg/12 h) Si hipersensibilidad tipo I (anafilaxia): Levofloxacino 20 mg/kg/dia en 2 dosis para niños ≤ 5 años y 10 mg/kg/día para niños > 5 años en dosis única diária (máx 750 mg/24 h)	7 días (puede ser de 5 díassi buena evolución clínica a las 48-72 horas)
NAC atípica en < 4-5 años	Virus respiratorios	No precisa
NAC atípica en > 4-5 años	Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae	Azitromicina 10 mg/kg, cada 24 horas (máx 500 mg/día)		3 días

En todos los casos se debería revalorar a las 48 horas por su pediatra para vigilar evolución clínica

Tratamiento antibiótico empírico en niños con NAC que requieren ingreso SIN factores de riesgo:

– El tratamiento antibiótico debe iniciarse en primeras 4 horas desde el diagnóstico del paciente. Si se prevé un retraso hasta hospitalización se administrará la primera dosis en urgencias.

– Si sepsis grave o shock séptico administrar tratamiento antimicrobiano en la primera hora.

Tipo de neumonía	Etiología más frecuente	Tratamiento ATB empírico	Duración
NAC típica SIN derrame pleural	S. pneumoniae Si no sospecha de etiología neumocócica (< 6 meses, asma moderado-severo con sospecha de bronquiectasias,…)	Opciones igualmente válidas: – Penicilina G sódica iv 250.000UI/kg/día, cada 4h (máx 24 millones UI/día) – Ampicilina iv 300 mg/kg/día, cada 6h (máx 12 g/día) – Ceftriaxona*1 iv 50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas (máx 4 g/día) ó  Cefotaxima iv 150-200 mg/kg/día, cada 6-8 h (máx 12 g/día)	7-10 días (pasar a vía oral cuando afebril 24-48 h)
NAC típica CON derrame pleural	Si alta sospecha S. pneumoniae (sospecha clínica o BINAX + en el líquido pleural, con paciente estable)	Opciones: – Penicilina G sódica iv 250.000 UI/kg/día, cada 4h (máx 24 millones UI/día) – Ampicilina iv 300 mg/kg/día, cada 6 h (máx 12 g/día)	7-10 días, si empiema mayor duración
Si neumonía con afectación grave del estado general*2	S. pneumoniae S. pyogenes S. aureus	Ceftriaxona*1 iv 100 mg/kg/día, cada 12-24 h (máx 4 g/día) ó Cefotaxima iv 200 mg/kg/día, cada 6 h (máx 12 g/día) +Clindamicina iv 40 mg/kg/día, cada 6 h (máx 3 g/día)	Individualizar y consultar con experto, es preciso continuar tratamiento iv hasta 24-48 horas afebril. Se aconseja continuar antibiótico oral al menos una semana más e incluso tratamiento más prolongado si neumonía necrosante. El tratamiento con clindamicina se mantendrá 3-5 días o hasta mejoría clínica
Alergia a betalactámicos	Alergia, no hipersensibilidad tipo I (anafilaxia): no anafilaxia: Hipersensibilidad tipo I (Anafilaxia):	Ceftriaxona*1 iv 50-100 mg/kg/día cada 12-24 horas (máx 4 g/día) ó Cefotaxima iv 150-200 mg/kg/día, cada 6-8 h (máx 12 g/día) Levofloxacino iv 20 mg/kg/dia en 2 dosis para niños ≤ 5 años y 10 mg/kg/día para niños > 5 años en dosis única diária (máx 750 mg/24 h) Consultar con experto
Si sospecha o confirmación gripe en cualquiera de los supuestos anteriores		Añadir Oseltamivir oral: > 1 año: . < 15 kg: 30 mg/12 h . 15 -23 kg: 45 mg/12 h . 23 – 40 kg: 60 mg/12 h . > 40 kg: 75 mg/ 2 h < 1 año: . 0-8 meses: 3 mg/kg/12 h (no en < 2 semanas de vida) . 9-11 meses: 3,5 mg/kg/12 h	5 días (mantener aislamiento respiratorio hospitalario en ese tiempo)

*¹ Ceftriaxona no debe administrarse en neonatos y/o lactantes con hiperbilirrubinemia, no administrar simultáneamente con soluciones intravenosas que contienen calcio.

*² importante compromiso respiratorio, o posibilidad de etiología por S. pyogenes o S. aureus(coinfección con gripe o varicela, exantema escarlatiniforme, abceso pulmonar o neumonía necrosante y/o BINAX negativo en líquido pleural)

Tratamiento antibiótico empírico en niños con NAC que requieren ingreso CON factores de riesgo:

La mayoría son de origen comunitario pero pueden presentar características especiales: gran variedad de microorganismos implicados, coinfecciones frecuentes, diversidad de hallazgos clínicos y mayor potencial gravedad.

Esto condiciona más pruebas diagnósticas y tratamientos más agresivos.

Los posibles agentes etiológicos dependerán de la enfermedad de base y de los hallazgos radiológicos.

	Etiología más frecuente	Tratamiento antibiótico empírico	Duración
Si inmunodepresión NO severa	VRS S. pneumoniae H. influenzae no tipificable	Ceftriaxona*1 iv 100 mg/kg/día, cada 12-24 h (máx 4 g/día) ó Cefotaxima iv 150-200 mg/kg/día, cada 6-8 h (máx 12 g/día) Añadir Oseltamivir si sospecha o confirmación de gripe	Individualizar
Si inmunodepresión severa	Consultar con el experto, tratamiento individualizado	Cefepime iv: 150 mg/kg/día, cada 8 h (máx 6 g/día) Añadir Oseltamivir si sospecha o confirmación de gripe Valorar añadir macrólido Valorar añadir cotrimoxazol iv si posibilidad de Pneumocystis jirovecii	Individualizar

*¹ Ceftriaxona no debe administrarse en neonatos y/o lactantes con hiperbilirrubinemia, no administrar simultáneamente con soluciones intravenosas que contienen calcio.

7. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DIRIGIDO:

	Tratamiento hospitalario parenteral	Tratamiento domiciliario (vía oral)	Duración tratamiento
Streptococcus pneumoniae CMI a penicilina . < 2 µg/ml . = 2 µg/ml . ≥ 4 µg/ml	. Penicilina G sódica 250000 UI/kg/día, cada 6h (máx 24 millones UI/día) . Penicilina G sódica 250000 UI/kg/día, cada 4h . Ceftriaxona*1 100 mg/kg/día, cada 12-24 h ó Cefotaxima 200 mg/kg/día, cada 6h. En los casos excepcionales de CMI a cefotaxima/ceftriaxona > 2 utilizar levofloxacino : 20 mg/kg/dia en 2 dosis para niños ≤ 5 años y 10 mg/kg/día para niños > 5 años en dosis única diária, max 750 mg/24h)	. Amoxicilina 45-80*3 mg/kg/día, cada 8h . Amoxicilina 80 mg/kg/día, cada 8h (máx 6 g/día) Levofloxacino : 20 mg/kg/dia en 2 dosis para niños ≤ 5 años y 10 mg/kg/día para niños > 5 años en dosis única diária (máx 750 mg/24 h)	7-10 días
Staphylococcus aureus . meticilin sensible (SAMS) . meticilin resistente (SAMR) . si CMI vancomicina > 1 μg/ml	. Cloxacilina 150-200 mg/kg/día, cada 6 h (máx 4 g/día) ó . Cefazolina 150 mg/kg/día, cada 8 h (máx 6 g/día)*4 . Vancomicina 40-60 mg/kg/día, cada 6h (diluída en 1 hora) . Linezolid iv 30 mg/kg/día, cada 12 h	. Cefadroxilo 30 mg/kg/día, cada 12h (máx 2 g/día) . Linezolid 30 mg/g/día, cada 12 h (máx 600 mg/12 h) ó Clindamicina (si sensible) 30-40 mg/kg/día cada 6-8 h (máx 3 g/día)	10 días (si neumonía hematógena duración más prolongada)
Haemophilus influenza . no productor betalactamasas . si productor betalactamasas	. Ampicilina 200 mg/kg/día, cada 6h (máx 12 g/día) . Amoxicilina-clavulánico 100-150 mg/kg/día, cada 6-8 h ó Cefotaxima 150 mg/kg/día, cada 6-8 h ó Ceftriaxona iv 50-100 mg/kg/día, cada 12-24 h	. Amoxicilina 80 mg/kg/día, cada 8h (máx 6 g/día) . Amoxicilina-clavulánico 45 mg/kg/día, cada 8h (máx 875 mg/8 h)	7 días
Streptococcus pyogenes	Penicilina G sódica 100000-250000 UI/kg/día, cada 4-6h ± Clindamicina 40 mg/kg/día, cada 6h (en función de la gravedad)	Opciones: . Penicilina V: si ≤ 27 kg: 750 mg/kg/día, cada 8h, si > 27 kg: 1500 mg/kg/día, cada 8h . Amoxicilina 50-75 mg/kg/día, cada 8h	7 días
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila trachomatis	Opciones: – Azitromicina 10 mg/kg cada 24h (máx 500 mg/día) via oral – Claritromicina 15 mg/kg/día, cada 12h (máx 1 g/día) vía oral o iv	Azitromicina 10 mg/kg cada 24 h (máx 500 mg/día) Claritromicina 15 mg/kg/día, cada 12 h (máx 1 g/día)	3 días 7 días

*¹ Ceftriaxona no debe administrarse en neonatos y/o lactantes con hiperbilirrubinemia, no administrar simultáneamente con soluciones intravenosas que contienen calcio.

*³ considerar dosis altas (80 mg/kg) si CMI a penicilina = 1 µg/ml

*⁴Ojo con cefazolina se han descrito fracasos terapéuticos en pacientes con endocarditis por cepas de S. aureus sensibles a meticilina y que se han relacionado con la producción elevada de β-lactamasa (bla), fundamentalmente del tipo A. La producción de este tipo de β-lactamasa puede condicionar la elevación de la concentración mínima inhibitoria (CMI) para cefazolina para inóculos bacterianos altos (~5 x 10e⁷ UFC/ml), como es el caso de abscesos, artritis, neumonías y endocarditis, es lo que se conoce como efecto inóculo.

8. OTRAS MEDIDAS TRATAMIENTO ADYUVANTE:

– Monitorización con pulsioximetría si satO² < 92%

– Oxigenoterapia si satO² < 92%

– Conseguir una buena oxigenación y ventilación, excepcionalmente es necesario la conexión a ventilación mecánica, cada vez hay más evidencia de los beneficios de la ventilación no invasiva

– Mantener hidratación adecuada, si es necesario usar sueros isotónicos (por riesgo de SIADH, más riesgo en neumonías lobares y en casos más graves)

– Posición semiincorporada para facilitar la expansión pulmonar

– Ingreso en UCI en caso de insuficiencia respiratoria, shock séptico o fracaso multiorgánico

– Si derrame pleural > 10-15 mm o derrame con repercusión clínica (dificultad respiratoria) o no respuesta a tratamiento médico es preciso realizar toracocentesis/toracoscopia y tubo de drenaje pleural que debe colocarse en caso de empiema (pus o pH del líquido pleural < 7,2) o dificultad respiratoria moderada-grave. Uso de fibrinolíticos o videotoracoscopia si derrame pleural tabicado.

– Profilaxis de trombosis venosa profunda en niños mayores o niños con factores de riesgo de trombosis con movilidad reducida

– Intentar mantener una nutrición adecuada, si no es posible, valorar alimentación con sonda

– Corticoides: podría considerarse su uso en casos graves y seleccionados previa recomendación del experto.

9. REVISIÓN AL ALTA:

– Niños con diagnóstico de neumonía que no requieren ingreso deben valorarse por su pediatra de atención primaria en 48 horas, acudir antes al hospital si empeoramiento clínico.