NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Y DERRAME PLEURAL
Autores: Alonso Montejo, María del Mar, Croche Santander, Borja, Goicochea Valdivia, Walter.
DEFINICIÓN
| Neumonía | Infección del parénquima pulmonar en pacientes no hospitalizados en los 14 días previos o durante las primeras 48 horas de hospitalización |
| Derrame pleural paraneumónico | Exudado patológico en el espacio pleural con neumonía subyacente. Puede aparecer en neumonías de origen bacteriano, vírico o atípicas |
| Neumonía necrotizante | Aparición de focos de necrosis en áreas de consolidación. En la radiografía se aprecian niveles hidroaéreos que se pueden confirmar mediante ecografía o TAC |
| Absceso pulmonar | Se caracteriza por la presencia de borde bien definido alrededor del parénquima pulmonar |
ETIOLOGÍA
| GRUPOS DE EDAD | FRECUENTES | MENOS FRECUENTES |
| 0-1 meses | • S. agalactie
• E. coli |
Otras enterobacterias, virus, L. monocytogenes, Enterococcus spp., S. aureus, U. urealyticum, Candida spp. |
| 1-3 meses | • Virus respiratorios (VRS, Gripe A y B, parainfluenza, rinovirus, metapneumovirus, SARS-CoV-2, adenovirus)
• S. pneumoniae |
S. aureus, S. agalactie, B. pertussis, H. influenzae b, C.trachomatis, enterobacterias, otros virus.
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| 4 meses – 4 años | • Virus respiratorios (VRS, Gripe A y B, parainfluenza, rinovirus, metapneumovirus, SARS-CoV-2, adenovirus)
• S. pneumoniae |
M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae b, otros virus
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| ≥ 5 años | • M. pneumoniae
• S. pneumoniae • C. pneumoniae
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Virus respiratorios, S. pyogenes, M. tuberculosis |
Al menos un 10% de neumonías se puede aislar más de un agente etiológico.
- pneumoniae es la causa más frecuente de sobreinfección bacteriana en pacientes con neumonía vírica.
CLASIFICACIÓN Y ASOCIACIÓN ETIOLÓGICA
Puede haber solapamiento o falta de especificidad.
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Tipo de neumonía |
NAC típica (neumococo, H Influenzae, S. aureus, S. Pyogenes) |
NAC viral
(VRS, adenovirus) |
NAC atípica
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) |
| Edad habitual | Más frecuente < 3-5 años | <3-4 años | >4-5 años |
| Inicio | Brusco | Insidioso | Insidioso |
| Fiebre | >39ºC | <39ºC | <39ºC |
| Estado general | Afectado | Conservado | Conservado |
| Tos | Productiva | Productiva +/- | Irritativa |
| Auscultación | Hipoventilación y crepitantes localizados. Soplo tubárico si derrame | Crepitantes y sibilancias bilaterales | Crepitantes y/o sibilancias uni o bilaterales |
| Rx tórax | Condensación con broncograma aéreo (con o sin derrame) | Infiltrado intersticial, hiperinsuflación, atelectasias | Variable: infiltrado intersticial, condensación, derrame |
| Hemograma | Leucocitosis con neutrofilia | Linfocitosis o linfopenia
(SARS-CoV-2) |
Suele ser normal |
| PCR (mg/L) | >80-100 | <80 | <80 |
| PCT (ng/ml) | >2 | <2 | <2 |
CRITERIOS DE INGRESO
| Criterios Ingreso Hospitalario |
| – Enfermedad grave: cianosis, taquipnea moderada-grave (FR >70 rpm en < 1 año y > 50 rpm en >1 año), dificultad respiratoria, apneas, SO2 <92%.
– Patología de base: cardiopatías congénitas, enfermedad neuromuscular, enfermedades respiratorias crónicas. – Complicaciones pulmonares o afectación multifocal de la neumonía adquirida en la comunidad. – Pérdida de tolerancia oral. – Problema social o incumplimiento terapéutico. – Mala respuesta al tratamiento antibiótico tras 48 horas desde su inicio. – Edad < 3 meses y edad 3-6 meses con sospecha de neumonía de etiología bacteriana.
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| Criterios Ingreso UCI |
| – Inestabilidad hemodinámica
– Necesidad de ventilación mecánica no invasiva/invasiva. – Apneas frecuentes o respiración irregular – Hipercapnia progresiva (pCO2 ≥ 65-70, capilar o venosa) – Afectación del nivel de conciencia |
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico.
| Pruebas complementarias NO microbiológicas | |
| Radiografía de tórax | De elección. Condensación, infiltrado, derrame…
Teóricamente, no es necesaria su realización sistemática en niños previamente sanos, con clínica compatible y que no precisen hospitalización.
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| Ecografía de tórax | Alta sensibilidad (las condensaciones pueden apreciarse incluso en las primeras 48-72 horas de fiebre) y especificidad. Las colecciones subpleurales < 1 cm son típicas de cuadros virales.
Elección: derrame pleural paraneumónico Requiere de personal entrenado.
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| TAC de tórax | Sospecha de complicaciones (absceso pulmonar o neumonía necrotizante) o para descartar otros posibles diagnósticos diferenciales
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| Analítica sanguínea | Si ingreso, neumonía complicada o ausencia de respuesta a tratamiento.
Puede ayudar a diferenciar neumonía bacteriana de vírica. Hemograma, bioquímica (iones y función renal), gasometría venosa (si hipoxemia: gasometría arterial o capilar), reactantes de fase aguda (PCR +/- PCT) |
| Pruebas complementarias microbiológicas | |
| Hemocultivo | Previo al inicio del antibiótico en pacientes hospitalizados, neumonías complicadas, menores de seis meses y en pacientes que no haya respondido inicialmente a los antibióticos |
| PCR de virus respiratorios en frotis o aspirado nasofaríngeo | Dependerá de las recomendaciones establecidas en base a la epidemiología de cada momento.
-Paciente que ingrese por cuadro de infección vía respiratoria baja moderada grave. -Paciente con criterios de riesgo de enfermedad respiratoria grave e indicación potencial de oseltamivir. -Paciente con neumonía con RFA elevados con diagnóstico de infección bacteriana VS adenovirus, con/sin criterios de ingreso. * En pacientes vacunados con vacuna intranasal frente a gripe puede detectarse positividad de gripe en la primera semana tras su administración.
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| PCR Mycoplasma pneumoniae
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-Pacientes con sospecha de neumonía atípica con criterios de ingreso .
-Pacientes con neumonía de evolución tórpida tratados con Beta-lactámicos -Pacientes con sospecha de neumonía atípica y factores de riesgo (S.Down, asma, asplenia, anemia de células falciformes, estados de inmunosupresión)
*No diferencia infección y colonización
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| PCR multiplex FilmArray en frotis nasofaríngeo.
Virus respiratorios y bacterias atípicas (Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae) |
Dependerá de las recomendaciones establecidas en base a la epidemiología de cada momento.
Indicado en: inmunodeprimidos, ingreso en UCIP o evolución tórpida en pacientes con patología de base (neumopatía, fibrosis quística, cardiopatías, enfermedad metabólica, asplenia anatómica o funcional, anemia de células falciformes, S.Down, paciente crónico complejo/paliativo)
Individualizar en casos seleccionados / consultar PRIOAM.
No diferencia colonización de infección; en el contexto de neumonía, el VPP es alto. Positiviza <7 días.
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| Detección directa en líquido pleural | Cultivo (poca sensibilidad en pacientes con tratamiento antibiótico).
Se pueden utilizar otras técnicas de detección directa como Ag ó PCR (a consultar disponibilidad con Microbiología). |
| Antígeno de
Neumococo en orina |
Utilidad limitada.
Se desaconseja < 5 años por su baja especificidad (no diferencia estado de portador o de infección). En > 5 años su negatividad podría excluir la infección neumocócica; pero su positividad puede ser debido a estado de portador. |
| Antígeno de Legionella | Inmunodeprimidos, casos graves o brotes epidémicos.
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| Mantoux con/sin IGRA | Sospecha de enfermedad TBC. Mantoux o IGRA. Si negativo realizar la otra técnica para maximizar la sensibilidad.
Consultar con infectología Pediátrica.
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| Cultivo de esputo o aspirado gástrico | En niños mayores si es factible la obtención de muestra de esputo de buena calidad (> 25 leucocitos/campo y < 10 células epiteliales/campo) con tinción Gram.
En lactantes y niños pequeños con sospecha de tuberculosis. |
| Serologías | Debe realizarse de forma seriada y separadas al menos dos semanas, para comprobar la seroconversión de IgG.
La IgM tiene un número elevado de falsos positivos y negativos.
Indicado en: Sospecha neumonía atípica con criterio de ingreso, mala respuesta a antibióticos, inmunodeprimidos, manifestaciones extrapulmonares en ausencia de PCR o en contexto de investigación.
Positiviza > 7 días desde el inicio de la clínica
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TRATAMIENTO EMPÍRICO RECOMENDADO EN FUNCIÓN DE LA SOSPECHA ETIOLÓGICA
| Sospecha etiológica | Tratamiento |
| Neumonía vírica | Tratamiento de soporte |
| Neumonía por bacteria atípica | De elección: Claritromicina VO (15 mg/kg/día cada 12 horas) 5 días
Alternativa: Azitromicina VO (10 mg/kg/día cada 24 horas) 3 días. Puede favorecer el desarrollo de resistencias por su mayor vida media Caso de sospecha de resistencia a alergia a macrólidos: Doxiciclina. |
| Neumonía por bacteria típica | |
| Tratamiento ambulatorio de neumonía no complicada | Amoxicilina VO (80 mg/kg/día cada 8 horas), 5-7 días 1 |
| Neumonía con criterios de ingreso hospitalario o derrame pleural no complicado
Algoritmo 1 |
Ampicilina IV (100-200 mg/kg/día cada 6-8 horas) seguida de amoxicilina VO (80 mg/kg/día cada 8 horas), hasta completar 7-10 días 2 |
| Neumonía con ingreso en UCI, derrame pleural complicado, absceso pulmonar o neumonía necrotizante | Cefotaxima IV (100-200 mg/kg/día cada 6 horas) + clindamicina (40 mg/kg/día cada 6 horas3
Individualizar duración de tratamiento (consultar con equipo PROA)
Alternativas: Cefotaxima IV + linezolid IV.
Si detección de bacteria atípica añadir macrólido.
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| Situaciones especiales | |
| Menores de 3 meses | Ampicilina IV (100-200 mg/kg/día cada 6-8 horas) + cefotaxima IV(100-200 mg/kg/día cada 6 horas). |
| Pacientes no vacunados frente a Haemophilus influenzae
(se precisa al menos 2 dosis de vacuna para considerarse vacunados) |
Amoxicilina-ácido clavulánico IV (100 mg/kg/día cada 6 horas)/VO (80mg/kg/día cada 8 horas).
ó Cefuroxima IV (100 mg/kg/día cada 8 horas/vo (20-30 mg/kg/día cada 12 horas, máx 500 mg/dosis) |
| Pacientes alérgicos a betaláctamicos | Sin anafilaxia: Cefuroxima IV (100 mg/kg/día cada 8 horas/vo (20-30 mg/kg/día cada 12 horas, máx 500 mg/dosis)
Con anafilaxia: Levofloxacino VO / IV (6 meses a 5 años: 10 mg/kg/dosis cada 12 horas; ≥ 5años: 10 mg/kg/día en dosis única máx 500 mg) o macrólidos.
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| Sospecha de aspiración | Amoxicilina-ácido clavulánico IV (100 -150 mg/kg/día cada 6 horas) (máx 6g/d). |
1 Se puede suspender el tratamiento a los 5 días si afebril en las primeras 24 horas de antibioterapia y mejoría clínica.
2 Ampicilina IV (100-200 mg/kg/día cada 6-8 horas) seguida de amoxicilina VO (80 mg/kg/día cada 8 horas), hasta completar 7-10 días (terapia secuencial a las 24-48 h de estar afebril y estabilidad clínica).
3 Considerar sustituir clindamicina por vancomicina IV (60mg/kg/día cada 6 horas) si factores de riesgo para SARM: paciente previamente colonizado, niño residente o hijo de residente en zona de alta prevalencia [Norteamérica, Latinoamérica o Sudeste asiático]).
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
| CARÁCTERÍSTICAS DE LA NEUMONÍA | VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DURACIÓN |
| Neumonía no complicada sin criterio ingreso | Vía oral; 5-7 días. |
| Neumonía no complicada con criterio de ingreso | Vía IV inicial con cambio a antibioterapia oral tras 24 horas afebril y estabilidad clínica. Duración 5-7 días. |
| Neumonía con derrame pleural | Vía IV inicial con cambio a antibioterapia oral tras 24-48 horas afebril y drenaje retirado. Duración 7-10 días.
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| Neumonía necrotizante o absceso pulmonar | Vía IV. Paso a vía oral si afebril y mejoría clínica. Duración 4-6 semanas. Individualizar, consultar a Infectología Pediátrica. |
| Neumonía bacteriémica por S.pneumoniae | Vía IV inicial. Paso a VO si afebril y mejoría clínica. Duración 7-10 días. |
| Neumonía bacteriémica por S.aureus | Vía IV 7-14 días. Plantear paso a VO en pacientes muy seleccionados con bajo riesgo de infección metastásica. Consultar a infectología. |
| Neumonía bacteriémica por bacilos gran negativos | Vía IV 7 días. |
| Neumonía atípica | VO o IV, duración 5 (claritromicina) o 3 (azitromicina) días |
Algoritmo 1. Manejo de la NAC complicada con derrame paraneumónico
(Extraído de Manual Urgencias Pediátricas del Hospital Virgen del Rocío)
BIBLIOGRAFÍA
1.Goycochea-Valdivia WA , Ares Alvarez J , Conejo Fernández Antonio J et al. Posicionamiento de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Infección por Mycoplasma pneumoniae. SEIP. (Abril 2024). Disponible en:
https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2024/04/Posicionamiento Mycopalsma_S.pdf
- Manzanares Casteleiro A, Moraleda Redecilla C, Tagarro García A. Neumonía adquirida en la comunidad. Protoc diagn ter pediatr. 2023;2:151-165.
- Elaborado con la colaboración de Calvo C., Baquero F., Aguilera D. et al. Tratamiento del paciente pediátrico con COVID-19 y síntomas respiratorios leves-moderados. SEIP. (Septiembre 2023). Disponible en:
https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2023/09/Tratamiento-Cambios-COVID-leve-moderado-y-grave.-SEIP-v1.6.pdf
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