Neumonía asociada a ventilación mecánica

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AUTORES: José Garnacho Montero (Coordinador)1, Fernando Hernández Hazaña1, Carmen Ferrándiz1, Mª Victoria Rivera Fernández1 y, Verónica González Galán2.

UNIDADES CLINICAS: 1UGC Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos, 2UCEIMP.

 

1. Criterios diagnósticos

El diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) requiere aparición de un infiltrado radiológico nuevo o progresión de uno ya existente más al menos dos de los siguientes datos:
Fiebre > 38 ºC o hipotermia < 36 ºC

Secreciones traqueobronquiales purulentas

Leucocitosis o leucopenia

Deterioro de la oxigenación, medido por PaO2/FiO2

Es útil para su diagnóstico clínico seguir la escala de Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS). Una puntuación superior a 6 es diagnóstica de NAVM.
Escala de Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
VALOR PUNTUACIÓN

36,5-38,4
38,5-38,9
<36,5 ó >39

0
1
2

4.000-11.000
<4.000 ó >11.000
formas inmaduras >500

0
1
2

<14 aspiraciones
>=14 aspiraciones
secreciones purulentas

0
1
2

>240 o SDRA
<240 y no SDRA

0
2

Limpia
Infiltrado difuso
Infiltrado localizado

0
1
2

Nº colonias bacterias patógenas no significativo
Nº colonias bacterias patógenas significativo
Igual patógeno en gram.

0
1
2

2. Clasificación

NAVM sin riesgo para patógenos multi-resistentes: La que se desarrolla en los cinco primeros días de estancia en hospital ( ≤ 5 días), sin enfermedades crónicas debilitantes y si el paciente no ha recibido antibióticos (excluyendo profilaxis quirúrgica) durante la hospitalización.
NAVM con riesgo para patógenos multi-resistentes: Aquella que ocurre tras cinco días de estancia en Hospital (≥ 5 días) o con enfermedades crónicas debilitantes que sean factor de riesgo para patógenos multi-resistentes (inmunodeprimidos, insuficiencia renal crónica, EPOC o pacientes que tienen contacto repetido con el sistema sanitario).

3. Métodos diagnósticos

1. Se deben indicar siempre que se realice el diagnóstico de NAVM, antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano empírico y si la evolución no es favorable.
-Hemocultivos: siempre

-Antigenuria de legionella: solo si sospecha de legionelosis

-Muestra de secreciones respiratorias: siempre
2. Aspirado traqueal cuantitativo. Se considera representativo si la muestra tiene > 25 PMN por campo y menos de 10 células epiteliales. El punto de corte es > 106 ufc/ml.

Es la técnica de referencia para la toma de muestras en la NAVM.
3. Lavado broncoalveolar mediante fibrobroncospcopia. Punto de corte >104 ufc/ml.
a. De elección en pacientes con sospecha de microorganismos oportunistas.

b. Tras fracaso del tratamiento guiado por aspirado bronquial previo.

c. NAVM recurrente.
4. Diagnóstico diferencial
Neumonitis aspirativa (aspiración química sin infección)

Atelectasia

Embolismo pulmonar

SDRA

Hemorragia pulmonar, contusión pulmonar

Tumoral por infiltración, por radiación

Reacción adversa a drogas

Neumonía organizativa criptogenética.

 

4. Tratamiento antimicrobiano empírico
En pacientes sin factores de riesgo para patógenos multi-resistentes: neumonía precoz
Adultos Etiología Tratamiento empírico Tratamiento Alternativo Comentarios
– UCI adultos S. pneumoniae, H. influenzae Ceftriaxona Levofloxacino1,2 Tener en cuenta la epidemiología actualizada
En pacientes con factores de riesgo para patógenos multi-resistentes: neumonía tardía (>5 días de VM)
Adultos Etiología Tratamiento empírico Tratamiento Alternativo Comentarios
– UCI en ausencia de sepsis grave o shock séptico P. aeruginosa, S. aureus, K. pneumoniae, A. baumannii,S. maltophilia Ceftazidima o Piperacilina-tazobactam Ciprofloxacino + aztreonam1 Tener en cuenta la epidemiología actualizada. En la actualidad A. baumannii y SAMR son inusuales.
– UCI con sepsis grave/ shock séptico y sinsituación de endemia por Abaumannii. P. aeruginosa, S. aureus MR , K. pneumoniae, E. coliproductores de BLEE,S. maltophilia Meropenem + ciprofloxacino +/- linezolid3

± Levofloxacino5

 Ciprofloxacino + aztreonam1 Tener en cuenta la epidemiología actualizada. En la actualidad A. baumannii y SAMR son inusuales.
– UCI con sepsis grave/ shock séptico y consituación de endemia por A baumannii . A. baumannii, S. aureusMR, P. aeruginosa, K. pneumoniaeproductores de BLEE,S. maltophilia Colistina6 + meropenem+/- linezolid3

± Levofloxacino5

 Colistina + aztreonam1 +/- linezolid1,3

o

Piperacilina-tazobactam + tigeciclina4

 Tener en cuenta la epidemiología actualizada. En la actualidad A. baumannii y SAMR son inusuales.
  1. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia; 2. Dosis de levofloxacino en esta indicación 500 mg/12 h.

3. En estos pacientes con sepsis grave o shock séptico valorar añadir linezolid si tienen factores de riesgo de SAMR (hemodiálisis, colonización previa o actual por SAMR o endemia por SARM en Unidad).

4. Dosis de tigeciclina en NAVM 200 mg primera dosis y seguir con 100 mg iv/ 12 h. Recordar que existe una alerta de la FDA sobre tigeciclina indicando que solo se utilice cuando no haya otra alternativa porque se asocia con mayor mortalidad en comparación con su comparador especialmente en los pacientes con neumonía.

5. En los pacientes con factores de riesgo para S. maltophilia, tratamiento antibiótico previo prolongado, particularmente con carbepenemas, considerar añadir al tratamiento empírico levofloxacino.

6. Colistina: comenzar siempre con una dosis de carga de 4.5 MU, seguida de dosis de mantenimiento de 3 MU/iv./8 h. En los pacientes en hemodiálisis la dosis de mantenimiento es de 1 MU/iv./12 h.

 

5. Tratamiento dirigido
Una vez recibido el resultado microbiológico, contrastar que el aislamiento corresponde con el diagnóstico clínico y ajustar el tratamiento empírico para elegir el antimicrobiano más eficaz, con menor espectro y más seguro.
Discontinuación del tratamiento empírico. A las 72 h. si el cultivo es negativo y el CPIS es < 6, considerar la suspensión del tratamiento antimicrobiano.

Etiología Antimicrobiano Dosis
S. aureus meticilin-sensible Cloxacilina 2 g/iv/4 h
S. aureus meticilin-resistente Vancomicina1

Linezolid

 15-20 mg/kg/ 8-12h

600 mg/iv_vo/12 h
P. aeruginosa2 Ceftazidima, piperacilina-tazobactam, aztreonam, meropenem 2 g/6-8 h; 4 g/6 h; 2 g/6-8 h; 1-2 g/8 h3.
Enterobacterias4 Ceftriaxona, ceftazidima, cefepima, piperacilina-tazobactam, aztreonam, ertapenem, o meropenem 2 g/24 h; 1-2 g/8 h; 1 g/8 h; 4 g/8 h; 2 g/6-8 h;1 g/24 h; 1 g/8 h3
A. baumannii Sulbactam, meropenem, colistina5,6, tigeciclina7 2 g/6 h; 1 g/8 h; dosis de carga de 4.5 MI seguida de 3 MU/8 h; dosis de carga 200 mg seguida de 100 mg/iv/12 h.
S. maltophilia Elección: cotrimoxazol.

Alternativas según antibiograma.

 320/1600 mg (trimetoprim/sulfametoxazol)/iv/ 8h. (15 mg/kg/día de trimetoprim. Los viales de TMP/SMS contienen 160/800 mg.)
  1. Vancomicina indicada si CMI < 2 µg/mL y función renal normal. En infecciones graves administrar una dosis inicial de 25-30 mg/kg. Realizar siempre nivel valle antes de la cuarta dosis de tratamiento y ajustar para alcanzar niveles valle entre 15-20 mg/l (ver con detalle la dosificación en la Guía 19).
  2. No se recomienda tratamiento combinado.
  3. En general para el tratamiento de las infecciones graves por P. aeruginosa se recomiendan las dosis más elevadas de betalactámicos, y la perfusión extendida frente a la infusión corta. La decisión final debe individualizarse en función de los datos del paciente y la CMI de la P. aeruginosa responsable de la infección. Ver la guía 18 para más información sobre la perfusión extendida.
  4. Elegir el antimicrobiano en función de la CMI de la cepa aislada. Siempre que sea posible (Cepa no productora de BLEE) elegir las cefalosporinas y reservar piperacilina-tazobactam y carbapenemas. Si es una enterobacteria productora de BLEE, emplear ertapenem en lugar de meropenem si el paciente no se encuentra en situación de shock séptico. Ajustar la dosis si existe disfunción renal.
  5. Colistina: comenzar siempre con una dosis de carga de 4.5 MU, seguida de dosis de mantenimiento de 3 MU/iv./8 h. En los pacientes en hemodiálisis la dosis de mantenimiento es de 1 MU/iv./12 h.
  6. Considerar adición de colistina nebulizada (2 M UI/ 12 h) en caso de mala respuesta al tratamiento, neumonía recurrente o aislamiento con CMI > 1 µg/mL.
  7. SI no hay otra opción terapéutica empleando 200 mg bolo y siguiendo con 100 mg iv/ 12 h. Recordar que existe una alerta de la FDA sobre tigeciclina indicando que solo se utilice cuando no haya otra alternativa porque se asocia con mayor mortalidad en comparación con su comparador.

6. Duración del tratamiento

Recomendación general: Un ensayo clínico ha demostrado que si el tratamiento empírico es apropiado 8 días de tratamiento son tan eficaces como 14 días. Por lo que se recomienda que la duración del tratamiento de la NAVM sea de 8 días. Para P. aeruginosa se aconseja prolongar hasta 14 días. A partir de esta duración considerar parámetros individuales principalmente evolución clínica y microbiológica, gravedad de la neumonía, y comorbilidad, para decidir la duración final en cada paciente.

Neumoniaasociada

Bibliografía

1. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-Associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388–416.
2. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J; European HAP working group. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med. 2009; 35: 9-29.