Neumonía en paciente con cirrosis hepática

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AUTORES: Rocío Álvarez Marín1, Domingo Pérez Palacios2, Marta Mejías Trueba3, Álvaro Giráldez Gallego2, María José Gómez Gómez4.

  1. Servicio de Enfermedades Infecciosas, UCEIMP, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
  2. Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
  3. Unidad de Gestión Clínica de Farmacia Hospitalaria, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
  4. Servicio de Microbiología, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva (UCEIMP), Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.

1. Aspectos específicos a tener en cuenta en cirróticos:

– Tienen neumonías más graves y con mortalidad más elevada.
– Se recomienda en general el ingreso hospitalario de todos los pacientes cirróticos con diagnóstico de neumonía.
– La gravedad basal de la disfunción hepática se relaciona con un peor pronóstico de la neumonía. Una neumonía puede desencadenar un fallo hepático agudo sobre crónico, con elevada mortalidad (hasta 50%).
– El diagnóstico requiere elevado nivel de sospecha porque el síndrome típico completo es menos frecuente que en población general (64,6% esputo purulento, 49,4% fiebre, 35,6% dolor pleurítico; hasta 20% sin consolidación pulmonar al inicio).
– Las etiologías son más variadas que en población general. S. pneumoniae es la más frecuente, pero también tienen riesgo aumentado para enterobacterias, P. aeruginosa y S. aureus.
– En todos los pacientes cirróticos está indicada la vacunación frente a neumococo y la vacunación anual frente a la gripe.

2. Pruebas para el diagnóstico:

Las pruebas son similares a las especificadas en la guía general de neumonías para pacientes que requieren hospitalización. Como particularidad:

  • La analítica general debe incluir además bilirrubina, ALT, PCR y estudio de coagulación.
  • Realizar PCR de SARS-CoV-2 en frotis nasofaríngeo en cualquier paciente con sospecha de neumonía. Repetir en 24-48 horas si persiste la sospecha.
  • Valorar activación de programa PDT precoz en pacientes graves (consultar con Microbiología).
1. Exploración física completa que incluya: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de O2 y evaluación del nivel de conciencia.
2. Radiografía de tórax póstero-anterior y lateral al diagnóstico. Repetir a las 48-72 horas si no buena evolución incluyendo la persistencia de la fiebre.
3. Si derrame pleural realizar toracocentesis diagnóstica con determinaciones de:

  • Bioquímica, LDH, pH (cursar en jeringa de gasometría) y ADA
  • Microbiología: Gram, cultivo aerobio/anaerobio y micobacterias
4. Hemograma, iones, creatinina, bilirrubina, ALT, PCR y estudios de coagulación, gasometría venosa. Gasometría arterial si enfermedad pulmonar obstructiva crónica o Sat02<92%.
5. TAC tórax en pacientes seleccionados (sospecha de complicación grave, etiología no infecciosa, apoyo diagnóstico para etiología oportunista o mala evolución clínica)
6.  Estudios microbiológicos.

  1. Hemocultivos (2 tandas) previo al inicio del tratamiento antibiótico. No debe demorar el inicio del mismo. No debe ser repetido para comprobar resolución de la bacteriemia.
  2. Tinción de Gram urgente y cultivo de bacterias aerobias en esputo.
    • Ojo! La calidad de la muestra es importante. Recomendamos tomar muestra para esputo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. No obstante, la calidad de la muestra suele ser subóptima (1 de cada 3 esputos obtenidos en Urgencias o consultas externas se rechaza por mala calidad: >10 células epiteliales y <25 PMN/campo) Si es el caso, el momento donde se obtienen muestras más rentables es la primera muestra de la mañana.
  3.  Antigenuria de neumococo.
  4. Detección virus influenza en aspirado o frotis nasofaríngeo en temporada de epidemia gripal y del VRS en pacientes con algún factor añadido de inmunodepresión si existe sospecha clínica.
  5. Antigenuria de Legionella pneumophila serogrupo 1, sólo en casos graves, pacientes inmunodeprimidos o situación de brote epidémico.
  6. Serología de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios se valorará de forma individualizada en caso de sospecha clínica. Se requerirán dos muestras de suero con una diferencia de al menos dos semanas (fase aguda y de convalecencia) para su diagnóstico.
7. Fibrobroncoscopia para toma de muestras microbiológicas en pacientes seleccionados:

  • Indicaciones:
    1. Realización precoz en pacientes inmunodeprimidos en los que se sospeche una etiología oportunista
    2. Neumonías moderadas-graves con mala respuesta clínica y ausencia de etiología
    3. Sospecha de causas no infecciosas (neumonitis inflamatorias, neoplasia subyacente…)
  • Pruebas microbiológicas:
    1. Siempre: Gram y cultivo aerobio de lavado broncoalveolar (LBA)
    2. Si sospecha de hongos: Examen en fresco, cultivo de hongos y Ag galactomanano en LBA.
    3. Si sospecha de tuberculosis/otras micobacterias: Baciloscopia y cultivo de micobacterias. Consensuar con Microbiología la posibilidad de PCR de M. tuberculosis o de micobacterias no tuberculosas en casos de alta sospecha.
    4. Si sospecha de P. jirovecii: PCR de P. jirovecii en LBA.
    5. Si sospecha de CMV: PCR de CMV en LBA.

3. Evaluación de la gravedad:

  • Se recomienda en general el ingreso hospitalario de todos los pacientes cirróticos con diagnóstico de neumonía.
  • Evaluar siempre tanto la gravedad de la neumonía y como la de la disfunción hepática. Escalas
  • Escala pronóstica CURB-65 para la neumonía comunitaria: Confusión, Uremia (>42 mg/dl), frecuencia Respiratoria ≥ 30 resp/min, hipotensión arterial (sistólica ≤90 mmHg ó diastólica ≤ 60 mmHg), edad ≥ 65 años.
    1. CURB-65 = 0 o 1: Bajo riesgo
    2. CURB-65 = 2: Riesgo moderado
    3. CURB-65 = 3 o más: Riesgo alto. Valorar UCI.
  • Además, valorar otros factores de riesgo: afectación de más de un lóbulo, insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, neumonía necrotizante, presencia de derrame pleural (sobre todo si es de nueva aparición), fracaso de tratamiento antibiótico previo, presencia de ascitis, fracaso renal agudo, afectación del nivel de conciencia, edad avanzada.

4. Tratamiento antimicrobiano empírico:

Ver: «Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano empírico» en las tablas adjuntas.

  1. Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en las primeras 4 horas desde la entrada al hospital en neumonías comunitarias o del diagnóstico en nosocomiales.
  2. Si presentara sepsis/shock séptico: Iniciar tratamiento antimicrobiano en la primera hora.
  3. Duración de tratamiento:
    1. Etiología desconocida (antibioterapia empírica el curso de todo el tratamiento):
      1. Neumonía leve-moderada: 5 días, si el paciente presenta buena evolución clínica-analítica a las 48-72h.
      2. Neumonía grave: duración de 7 días, si el paciente presenta buena respuesta clínica.
    2. Duración según etiología: ver apartados 5 y 6.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Tabla 1. Tratamiento empírico de la NAC.

Gravedad Pronóstica Microorganismos Tratamiento elección Tratamiento alternativo Comentarios

 
LEVE-MODERADA

(CURB65: 0-2)

 

 S. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella,

H. influenzae,

Gripe, BGN

 Ceftriaxona 1 g/iv/24 h

 

(Si atípica : Ceftriaxona 1g/iv/24 h + azitromicina 500 mg/iv/24 h o levofloxacino 750 mg/iv/24 h1)

 

 Levofloxacino 750 mg/iv o vo/24 h1 Oseltamivir 75 mg/vo/12 h2
GRAVE

(CURB65: 3 – 5)

 S. pneumoniae, Legionella,

H. influenzae,

Gripe, bacilos gram-negativos, S. aureus MS

 Ceftriaxona 2 g/iv/24 h + azitromicina 500 mg/iv/24 h.

 

Alternativa: Ceftriaxona 2 g/iv/24 h + levofloxacino 500 mg/iv/24 h1

 Vancomicina 15-20 mg/kg/iv/12 h3,4 + levofloxacino 500 mg/iv/24 h1 Oseltamivir 75 mg/vo/24 h2
Aspirativa Polimicrobiana Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/vo/8 h o 1g/125 mg/iv/8 h Clindamicina 600 mg/vo o iv/8 h +levofloxacino 500 mg/vo iv/24 h4

 

Piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 h (primera dosis en 30 minutos, demás en 4 h)

 

Ertapenem 1 g/iv/24 h + levofloxacino 500 mg/iv/24 h

 Oseltamivir 75 mg/vo/12 h2

 

 

Tabla 2. Tratamiento de la NAC en pacientes con EPOC/bronquiectasias.

Gravedad Pronóstica Microorganismos Tratamiento elección Tratamiento alternativo Comentarios

 
LEVES

(CURB65:0-1)

 S. pneumoniae,

H. influenzae, M. catarrhalis, gripe.

 Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/vo/ 8 h o 1g/125 mg/iv/8 h Levofloxacino 750 mg/iv o vo/24 h4 Oseltamivir 75 mg/vo/12 h2
MODERADA-GRAVE

(CURB65 >= 2)

 Previos + P.aeruginosa5 Cefepime 2 g/iv/8 h + levofloxacino 500 mg/iv/24 h Levofloxacino 500 mg/iv/24 h + aztreonam 2 g/iv/8 h4 Oseltamivir 75 mg/vo/12 h2

 

 

  1. Si sospecha de Legionella pneumophila es el tratamiento de elección, confirmar el diagnóstico mediante antigenuria. 2. Indicado durante la fase epidémica hasta conocer el resultado de la PCR. 3. Para la dosificación y monitorización de vancomicina ver la guía 19. 4. Si alergia a betalactámicos. 5. Sospechar P. aeruginosa: si hospitalización reciente; Administración frecuente (> 4 veces/año) o reciente de antibióticos (en los últimos 3 meses); EPOC grave (FEV1<30%); uso de esteroides orales (> 10 mg de prednisolona diaria en las últimas 2 semanas); aislamiento previo de P. aeruginosa.

Neumonía nosocomial o relacionada con la asistencia sanitaria.

  • Incluir en la valoración para decidir el tratamiento:
    • Antibioterapia previa en los últimos 2 meses, especialmente en el mismo ingreso. En general, el esquema terapéutico debe evitar fármacos que se haya utilizado recientemente, incluyendo profilaxis.
    • Colonización o infección previa por microorganismos específicos, especialmente si son multirresistentes. En pacientes graves o en los que la colonización sea respiratoria, el esquema terapéutico empírico debe incluir un fármaco activo frente a estos microorganismos.
  • En caso de dudas, consultar con Enfermedades Infecciosas para valoración conjunta.

Tabla 3. Tratamiento de la neumonía nosocomial (propuesta orientativa).

Gravedad Pronóstica Microorganismos Tratamiento elección Tratamiento alternativo Comentarios

 
LEVES

(CURB65:0-1)

 S. pneumoniae,

H. influenzae, K. pneumoniae, E. coli, otras enterobacterias, P. aeruginosa, S. aureus. Gripe. SARS-CoV-2.

 Ceftriaxona 1 g/iv/24 h

o amoxicilina/clavulánico 1 g/iv/8 h

 Levofloxacino 750 mg/iv o vo/24 h1 Oseltamivir 75 mg/vo/12 h2
MODERADA-GRAVE

(CURB65 ≥ 2)

o

sepsis/ shock séptico

 S. pneumoniae,

H. influenzae, K. pneumoniae, E. coli, otras enterobacterias, P. aeruginosa, S. aureus. Gripe. SARS-CoV-2.

 β-lactámico de amplio espectro* +/- levofloxacino 500 mg/24 h3

 

* Valorar tratamientos y aislamientos microbiológicos previos: se evitarán en lo posible fármacos que ya se hayan usado y se utilizará el que ofrezca mejor actividad frente a bacterias aisladas previamente, especialmente si fue en muestras respiratorias. Si no podemos guiarlo por esto, la recomendación general sería:

– Cefepima 2 g/8 h iv pe: 1ª opción.

– Piperacilina/ tazobactam 4 g/8 h iv pe: si sospecha de aspiración.

– Meropenem 1 g/8 h iv pe: casos más graves o con mala respuesta.

– Ceftolozano 2 g+ tazobactam 1 g/8 h iv o ceftazidima/ avibactam 2,5 g/8 h iv: reservado en general para pacientes con colonización previa por microorganismos sin tratamiento β-lactámico alternativo.

 Levofloxacino 500 mg/iv/24 h + aztreonam 2 g/iv/8 h4

 

 

 Oseltamivir 75 mg/vo/12 h2

 

Valorar vancomicina 15 mg/kg/12 h o linezolid 600 mg/iv/12 h si colonización por SAMR

 

1 Utilizar levofloxacino en monoterapia en pacientes con alergia a β-lactámicos o sospecha de Legionella o causa atípica.

2 En periodo epidémico de gripe.

3 Utilizar tratamiento combinado en pacientes con neumonía grave (sepsis, insuficiencia respiratoria), en los que se sospecha Legionella o causa atípica, o con antecedentes de P. aeruginosa.

4 En pacientes con alergia a β-lactámicos.

5. Tratamiento antimicrobiano dirigido.

Streptococcus pneumoniae Ceftriaxona 1 g iv o im /24 horas o amoxicilina 1 g/vo/8 horas. En caso de disponer de CMI valorar:
– Si CMI penicilina ≤ 2 μg/ml penicilina G 12 millones UI/día en 4 dosis o amoxicilina 1 g/8 h vo

– Si CMI penicilina ≥4 μg/ml ceftriaxona 1g iv o im/24h; no se recomienda el uso de amoxicilina.
En caso de paciente sepsis grave/shock séptico, insuficiencia respiratoria y/o con bacteriemia: añadir macrólidos o levofloxacino las primeras 48h o hasta la llegada del resultado del hemocultivo. Duración de tratamiento: 7 días.

En neumonía neumocócica invasiva (hemocultivos positivos) la duración del tratamiento se recomienda de 7 días (considerada como NAC grave). No estudios recientes que lo analicen.
Haemophilus influenzae: Si es sensible a amoxicilina: amoxicilina 1 g/vo/8 horas. Si es resistente: ceftriaxona 1g iv o im/24h o amoxicilina-ácido clavulánico 1000 mg-200mg/8 horas iv u 875 mg -125 mg/vo/8 horas.
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumophila: azitromicina: 500 mg/vo/24 h (3 días), claritromicina 500 mg/vo/12 h (10 días).
Legionella pneumophila: Levofloxacino 500 mg/vo/24 horas (opcional 750 mg/vo/24h). En formas graves valorar tratamiento combinado levofloxacino (750 mg/iv/24h) más azitromicina (500 mg/24h) más rifampicina (600 mg/24h). Duración: 7 días (neumonía leve); 10 días si moderada-grave, ampliable a 14 días en función de evolución clínica.
Enterobacterias: Ceftriaxona 2g/iv/24 horas o amoxicilina/clavulánico 1000 mg – 200 mg/iv/8h. En caso de resistencia a estos fármacos, piperacilina/tazobactam 4 g/iv/8 h o ertapenem 1g/iv/24 h (7 días).
Pseudomonas aeruginosa: Guiar tratamiento según antibiograma. Primera opción, si disponible (preferiblemente, con CMI < 4mg/l): ceftazidima 2 g/iv/8 horas. Alternativas: piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 horas a pasar en 4 horas, meropenem 1 g/iv/8 h, ciprofloxacino 400 mg/iv/8 h o 750 mg/vo/12h, levofloxacino 500 mg/12 h iv o vo. Duración: 10-14 días, según evolución.
Staphylococcus aureus: Cloxacilina 2 g/iv/4h.

Si resistente a meticilina y CMI a vancomicina < 2 μg/ml, indicar vancomicina (ver guía 19 para dosificación). Si CMI a Vancomicina ≥ 2 µg/ml o disfunción renal, indicar linezolid 600 mg/iv o vo/12 horas. Si sospecha de cepa productora de Panton-Valentine asociar linezolid 600 mg/iv/12h más clindamicina (1.2 g/iv/8h) más/menos rifampicina (600 mg/iv/24h). El paso a tratamiento vía oral será con cefadroxilo (1g/vo/12h) si S. aureus sensible a meticilina.
Virus influenza: Oseltamivir 75 mg/vo/12 horas durante 5 días.

 

* Realizar el paso del tratamiento iv a oral siempre que a) el antimicrobiano tenga buena biodisponibilidad (amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, levofloxacino, cefadroxilo, claritromicina, azitromicina, linezolid); b) el paciente esté hemodinámicamente estable y sin signos de gravedad, y c) tenga buena tolerancia digestiva. Está demostrado que en los pacientes con NAC la retirada de sueros, paso a vía oral del antibiótico y deambulación precoz reduce la hospitalización.

 

6. Otras medidas terapéuticas.

Resucitación precoz. Albúmina sólo en caso de otra indicación añadida (síndrome hepatorrenal u otro).
Monitorización con pulsioximetría: si sat02<92%.
Oxigenoterapia: si saturación menor de 92% o taquipnea.
Ingreso en UCI en caso de insuficiencia respiratoria, shock séptico o fracaso multiorgánico.
En caso de derrame pleural complicado, colocación de tubo de drenaje.
Profilaxis de trombosis venosa profunda en todos aquellos pacientes con movilidad reducida. Ajustar dosis según función renal y vigilar trombopenia.
Movilización precoz en las primeras 24h (al menos 20 minutos al día).
Nutrición adecuada.
Analgesia y antipirexia, evitando AINEs.
Hidratación adecuada.

 

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