AUTORES: Manuela Aguilar Guisado, (Coordinadora)1, Roberto Lasso de la Vega González2, Ildefonso Espigado Tocino3, y Maite Ruiz Pérez de Piapón1.
UNIDADES CLÍNICAS: 1UCEIMP, 2Oncología Integral, 3Hematología.
1. Criterios diagnósticos
| – Fiebre y/o síntomas respiratorios (tos, disnea, expectoración purulenta o cambio en las secreciones) + infiltrado pulmonar de nueva aparición o progresivo que no puede explicarse por otra patología no infecciosa.
– En los pacientes con neoplasia maligna aún en ausencia de neutropenia la percepción de los síntomas puede estar disminuida, la fiebre ausente (p.ej tratamiento esteroideo) y la presencia de patología pulmonar subyacente puede dificultar la interpretación de la radiografía. |
2. Pruebas para el diagnóstico
| Estudios microbiológicos |
| – Debe perseguirse de forma activa el diagnóstico etiológico utilizando si es necesario pruebas invasivas de forma precoz.
– Los estudios urgentes se realizarán antes de iniciar el tratamiento empírico salvo en casos de sepsis/shock séptico. En ningún caso demorarán el inicio del tratamiento antibiótico.
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| Estudios radiológicos |
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LBA: lavado broncoalveolar; PA y L: posteroanterior y lateral;
3. Tratamiento entimicrobiano empírico
| Neumonía focal sin criterios de ingreso. | Amoxicilina-clavulánico 875 mg/8 h v.o ó levofloxacino 750 mg/24 h v.o |
| Neumonía focal con criterios de ingreso – En cáncer de pulmón (neumonitis obstructiva, absceso) o de cabeza-cuello (riesgo de aspiración)- En neumonías con criterios de gravedad o en pacientes con riesgo elevado de bacterias multirresistentes |
Cefepima 2 g/8 h iv ó piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/8 h iv en perfusión extendida
Piperacilina/tazobactam 4g/8h iv en perfusión extendida Añadir levofloxacino 500mg/12h iv. |
| Infiltrado bilateral sin profilaxis adecuada frente a P. jiroveci | Añadir cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h iv |
| Sospecha de aspergilosis invasora:
– Infiltrado nodular o cavitado, neumonía necrotizante – Neumonía de lenta resolución – Falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano – Tratamiento con esteroides prolongado o a dosis altas, hemopatía maligna, tratamiento con alentuzumab |
Añadir voriconazol 6 mg/kg/iv/12 h. dosis de carga seguida de 4 mg/kg/iv/12 h. dosis de mantenimiento.
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4. Criterios de ingreso hospitalario
| Los pacientes que presenten un infiltrado lobar, sin criterios clínicos de gravedad, ni sospecha de infección oportunista y tengan una neoplasia controlada podrían ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento estrecho en consultas especializadas.
La mayoría de los pacientes con cáncer y neumonía van a necesitar ingreso hospitalario para estudio diagnóstico apropiado y vigilancia clínica estrecha: – Enfermedad fundamental no controlada o en progresión. – Tratamiento con quimioterapia en las últimas 4 semanas, neutropenia o tratamiento esteroideo a dosis altas. – Sospecha de infección oportunista (Aspergillus sp., P. jiroveci…), o antecedentes de infección o colonización por bacterias multirresistentes, u hongos. – Neumonía necrotizante, infiltrado nodular, cavitaciones, infiltrado bilateral o multilobar, derrame pleural. – Criterios clínicos de gravedad: insuficiencia respiratoria, afectación general, alteración del nivel de consciencia, sepsis o shock séptico. |
5. Tratamiento dirigido de las etiologías más características y duración de tratamiento:
| Neumonía bacteriana | En la neumonía de etiología bacteriana, la elección del tratamiento dirigido y su duración son en general similares a la de los pacientes sin neoplasia (ver capítulo de “Infecciones respiratorias” en esta misma guía). La duración estándar del tratamiento es de 7 días.
Es necesario prolongar el tratamiento en caso de neumonía necrotizante, neumonitis obstructiva, neumonía de lenta resolución, o en etiologías concretas (en esta misma tabla). |
Virus respiratorios
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Todos los pacientes deben recibir tratamiento con oseltamivir 75 mg/12 h v.o. La excreción de virus respiratorios puede ser más prolongada por lo que puede ser necesario prolongar el tratamiento a 10 días en caso de que los síntomas persistan.
En general, no está indicado el tratamiento antiviral en pacientes con cáncer, excepto en receptores de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos u órgano sólido y en algunos pacientes con hemopatías mailgnas. |
| CMV | Ganciclovir 5 mg/Kg/iv/12 h i.v, si la evolución es favorable cambiar a valganciclovir 900 mg/12 h v.o.
Duración total 21 días. |
| P. jiroveci | Cotrimoxazol 15-20 mg/kg (de trimetoprim) c/6 h i.v (dosis 70 kg 1920 mg/6 h i.v).
Añadir metilprednisolona 40 mg/iv/12h durante las primeras 48-72 horas en caso de insuficiencia respiratoria (Sat02<90%). Duración de 21 días. Valorar la necesidad de continuar profilaxis secundaria al suspender el tratamiento. |
| Aspergilosis invasora | Voriconazol 6 mg/kg/iv/12 h. dosis de carga seguida de 4 mg/kg/iv/12 h. dosis de mantenimiento. Es útil monitorizar los niveles plasmáticos basales (a partir del tercer día de tratamiento) o si hay sospecha de toxicidad o fracaso. No puede utilizarse por vía i.v en caso de insuficiencia renal con filtrado glomerular <50 ml/min. Puede utilizarse precozmente por vía oral en pacientes estables.
Alternativa: anfotericina B liposomal 3 mg/kg/24 h i.v. Duración mínima de 6 semanas, hasta 12 semanas según la respuesta y el huésped. |
BIBLIOGRAFÍA
- Maschmeyer, T.Beinert, D.Buchheidef et al. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious disease working party of the German Society of Haematology and Oncology. European Journal of cancer. Eur J Cancer. 2009; 45:2462-72.
- Collin Berjan A, Ramphal R. Pneumonia in the compromised host including cancer patients and transplant patients. Infect Dis Clin North Am 1998; 12:781-805.
- Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;63(4):e1-e60.