Autores: Julián Palomino Nicás (coordinador)1, Marisol Camacho Lovillo2, Andrés Puente González3, Macarena López Pliego3, Julio Valencia Anguita4, JoséM. López-Puerta González2, Clara Aguilera Cros3, LuisE. López Cortés1, Manuel E. Jiménez Mejías1.
Unidades Clínicas: 1UCEIMP, 2Pediatría, 3Traumatología y Reumatología, y 4Neurociencias.
| Criterios diagnósticos |
| CD.- Dolor local ± signos inflamatorios ± fiebre e impotencia funcional (cojera) de evolución aguda + los siguientes: (1) prueba de imagen compatible (gammagrafía o RM) y (2) alguno de los siguientes: hemocultivo (+), cultivo positivo de muestra ósea o articular, pus detectado en exploración quirúrgica o histología (+). |
| Pruebas complementarias para el diagnóstico |
| Analítica general. Hemograma, bioquímica, VSG > 20 mm/h y PCR > 20 mg/L.
Pruebas de imagen. Rx ósea: siempre (no aporta datos hasta 10-14 días). Ecografía: permite guiar punción (sobre todo en cadera) si hubiera absceso osifluente o artritis asociada. Gammagrafía ósea con 99mTc-MDP: indicada cuando Rx es negativa; menor sensibilidad en neonatos; puede haber falsos negativos (zonas frías) por infarto séptico; puede obviarse si se dispone de RM. RM (de elección): detecta alteraciones precoces, abscesos intraóseos, subperiósticos y de partes blandas; necesita sedación en niños. TC: cuando no se pueda realizar RM. Cultivos para estudio microbiológico Hemocultivos: siempre. Punción ósea (aspirativa percutánea, con trépano (drill) o ventana ósea): valorar realizarla antes de iniciar antibioterapia porque es importante obtener diagnóstico etiológico. 1. Muestra líquida (pus o exudado) a. botes de hemocultivos à aerobios y anaerobios. b. botes convencionales1 à aerobios (bote tapón estéril tapón verde), anaerobios (bote cierre hermético); micobacterias y hongos (bote estéril tapón verde) si coexisten factores de riesgo. 2. Muestra ósea quirúrgica: bote estéril: cultivo de aerobios, anaerobios y Kingella kingae; micobacterias y hongos si hay factores de riesgo. Nota. En paciente estable con hemocultivos negativos, el tratamiento empírico puede demorarse hasta tomar cultivos de material óseo. Histología. Estudio A-P, si se realiza biopsia percutánea o quirúrgica. |
1 Si hay muestra en cantidad suficiente, es conveniente enviar al laboratorio de Microbiología los botes indicados. Si la muestra fuera escasa se enviará solamente 1 muestra en el bote de cierre hermético, solicitando cultivos de aerobios y anaerobios en el mismo vale de petición.
El tratamiento antimicrobiano empírico y específico se indican en las tablas siguientes. La duración del tratamiento no está bien definida y hay discrepancias entre los distintos autores. En todo caso, excluyendo neonatos, enfermedades de base inmunodepresoras y microorganismos de más difícil tratamiento (por ejemplo, SARM), una duración de 3 semanas suele ser suficiente para el tratamiento de la OAHI. Ver los datos aportados en la tabla sobre la duración sugerida del tratamiento en la artritis séptica pediátrica, aplicables también a la OAHI.
| Tratamiento antimicrobiano empírico en la OAHI (también aplicable a la artritis séptica pediátrica) | |
| Observación: siempre ¡después de tomar hemocultivos o cultivo de material óseo si es posible! | |
| Neonatal a < 3 meses | Cefotaxima + si sepsis o meningitis añadir ampicilina. Suspender ampicilina si el resultado del cultivo excluye listeriosis.
Ajustar dosis en el neonato, según días de vida. |
| ≥ 3 meses a ≤ 5 años | Cefuroxima |
| ≥ 6 años | Cloxacilina o clindamicina |
Sugerido en Faust SN, et al. ADC 2012; 97: 545-553, en un contexto de baja probabilidad de SARM.
| Tratamiento antimicrobiano empírico en la OAHI (también aplicable a la artritis séptica pediátrica) basado en la resistencia a meticilina deStaphylococcus aureus del entorno sanitario. | ||
| % de SARM | Antibiótico | Dosis diaria |
| < 10 % de cepas SARM | Cefazolina | » 150 mg/kg/d (repartida /6h) |
| Cloxacilina | » 200 mg/kg/d (repartida /6h) | |
| Clindamicina | » 40 mg/kg/d (repartida /6h) | |
| > 10% de cepas SARM
+ R a clindamicina < 10% |
Clindamicina | » 40 mg/kg/d (repartida /6h) |
| > 10% de cepas SARM
+ R a clindamicina 10%-25% |
Vancomicina | » 40 mg/kg/d (repartida /6h) |
| Clindamicina | » 40 mg/kg/d (repartida /6h) | |
| TMP-SMX | » 16 mg/kg/d TMP (repartida /12h) | |
| > 10% de cepas SARM
+ R a clindamicina > 25% |
Vancomicina | » 40 mg/kg/d (repartida /6h) |
| TMP-SMX1 | » 16 mg/kg/d TMP (repartida /12h) | |
| Resistencia o imposibilidad de usar vancomicina y TMP-SMX | Linezolid | » 30 mg/kg/d (repartida /8h) |
Adaptado de Pääkkönen M, et al. Pediatr Clin North Am 2013; 60: 425-436.
1 TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.
| Tratamiento antimicrobiano específico de la OAHI 1,2,3 | ||
| Microorganismo aislado | Antimicrobiano iv | Antimicrobiano vo |
| S. aureus SM | Cloxacilina: 100 mg/kg/d (/4-6h)
Cefazolina: 100 mg/kg/d (/8h) |
Cefadroxilo: 30-50 mg/kg/d (/12h) |
| S. aureus RM
Clindamicina-S |
Clindamicina: 30-40 mg/kg/d (/8h) | Clindamicina: 20-30 mg/kg/d (/8h) |
| S. aureus RM
Clindamicina-R |
Vancomicina: 40 mg/kg/d (/12h-8h)
Linezolid: 10 mg/kg/8h |
Linezolid: 10 mg/kg/8h
TMP-SMX: 6-12 mg/kg/d de TMP (/8h). |
| S. pyogenes | Penicilina G-Na: 300.000 UI/kg/d (/4-6h)
± Clindamicina |
Amoxicilina: 50-100 mg/kg/d (/8h) |
| S. pneumoniae | Penicilina G-Na | |
| H. influenzae | Ampicilina 100-200 mg/kg/d (/6h) (si no productor de BL)
Ceftriaxona 100 mg/kg/d (/12h-24h) |
Amoxiclina-clavulánico 80 mg/kg/d (/8h) |
| K. kingae | Penicilina G-Na | Amoxicilina 50-100 mg/kg/d (/8h) |
| Sin aislamiento | Tratar como S. aureus SM | Tratar como S. aureus SM |
1 Consultar con experto en infecciones. Pueden existir datos clínicos, microbiológicos o de otro tipo que aconsejen un tratamiento distinto al expresado en esta tabla.
2 Las dosis son referidas a niños. Para recién nacidos, consultar dosis.
3 Tratamiento secuencial y duración:
– Inicialmente 7-14 días de tratamiento parenteral en pacientes bacteriémicos y menor tiempo para los no bacteriémicos. Pasar a vía oral cuando se consiga apirexia con mejoría clínica y analítica.
– Monitorizar PCR y VSG semanalmente para valorar la respuesta terapéutica. PCR suele responder tras 1 semana de tratamiento eficaz y puede usarse para hacer la transición a tratamiento oral.
– La duración total del tratamiento debe basarse en la resolución clínica y normalización de VSG, que suele ocurrir a las 4-6 semanas. Algunos autores opinan que 3 semanas pueden bastar para la OAHI por S. aureus sensible a meticilina si la PCR se normaliza en ese tiempo (consideran normal una PCR < 20 mg/L).
| Tratamiento quirúrgico de la OAHI |
| Indicación. Plantearlo cuando no haya respuesta clínica en la primera semana a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado. Se investigará mediante RM la presencia de abscesos intraóseos, subperiósticos o de partes blandas.
Intervención. Se hará desbridamiento, toma de cultivos, drenaje de abscesos y escisión del tejido desvitalizado. |
Faust SN, Clark J, Pallett A, Clarke NM. Managing bone and joint infection in children. Arch Dis Child 2012; 97: 545-55.
Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am 2013; 60: 425-436.
Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med 2014; 370: 352-360.