Autores: Julián Palomino Nicás (coordinador)1, Andrés Puente González2, Macarena López Pliego2, Julio Valencia Anguita3, Clara Aguilera Cros2, LuisE. López Cortés1, Manuel E. Jiménez Mejías1.
Unidades Clínicas: 1UCEIMP, 2Traumatología y Reumatología, y 3Neurociencias.
| Criterios diagnósticos de la OMHL | |
| Diagnóstico |
Observaciones |
Clínica (dolor y signos inflamatorios locales y/o supuración, fistulización, raramente fiebre y bacteriemia, tras cirugía ósea previa) y prueba de imagen compatibles + alguno de los siguientes:
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La OMHL es habitualmente una OM crónica (infección evolucionada, con secuestro óseo), secundaria en la mayoría de ocasiones a intervenciones quirúrgicas por fracturas, y requiere un abordaje quirúrgico como condición sine qua non para intentar su curación. La OMHL aguda hematógena de la infancia es secundaria a bacteriemia, puede ser detectada precozmente y suele curar solo con antibioterapia. La bacteriemia en el adulto no suele originar OMHL sino osteomielitis vertebral. |
| Clasificación de Cierny-Mader | |
| Medular. Confinada a la cavidad medular. Hay 2 tipos: (1) OM asociada a dispositivo para fijación intramedular; (2) OM aguda hematógena de la infancia.
Superficial. Afecta solo la cortical ósea sin alcanzar la cavidad medular. Localizada. Afecta a cortical y medular y el hueso es aún estable. Difusa. Afecta a todo el grosor del hueso y éste es inestable. |
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| Pruebas para el diagnóstico de la OMHL | |
| Imagen | 1. Rx ósea: siempre.
2. Gammagrafía ósea con 99mTc-MDP + 99mTc-HMPAO o SPECT-TC óseo con bifosfonatos marcados con 99mTc: innecesaria cuando los datos clínicos + Rx o RM llevan al diagnóstico. 3. RM: cuando el diagnóstico sea equívoco. |
| Microbiológicas | 1. Pus de absceso subcutáneo o detectado en la cirugía: cultivos de aerobios y anaerobios.
2. Biopsia ósea, si es factible: cultivos de aerobios y anaerobios. 3. Hemocultivos: cuando exista fiebre en la OMHL del adulto y siempre en la OM aguda hematógena de la infancia. |
| Analítica general | Hemograma, bioquímica sanguínea, VSG, PCR. |
| Histología | Estudio A-P mediante biopsia percutánea o quirúrgica |
| Manejo del paciente | 1. En la OMHL del adulto (OM crónica): estudio en consulta externa y programación reglada de cirugía, salvo que exista sepsis.
2. En la OM aguda hematógena de la infancia: ingreso en hospital. |
| Medidas quirúrgicas para el tratamiento de la OMHL1 |
| 1. Drenaje adecuado del foco de infección, con fresado de la cavidad en el tipo medular.
2. Desbridamiento y escisión del tejido necrosado. 3. Retirada del material de osteosíntesis. 4. Obliteración de espacios muertos. 5. Cobertura adecuada de tejidos blandos y aporte sanguíneo adecuado (injertos y colgajos). 6. Estabilización ósea en la OMHL de tipo IV (difusa) de Cierny-Mader. |
Principio básico a recordar: la cirugía es la principal medida terapéutica para lograr la curación de la infección.
| Tratamiento antimicrobiano empírico de la OMHL |
| No está indicado en la OMHL del adulto, habitualmente crónica y sin sepsis.
Si se usa tratamiento supresor, suspenderlo al menos 2 semanas antes de la fecha prevista para la intervención quirúrgica. |
| Tratamiento antimicrobiano de la OMHL1 | |
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Tipos de Cierny-Mader |
Duración recomendada del tratamiento tras la cirugía |
| Medular: OM asociada a dispositivo para fijación intramedular. | – 6 semanas ( » 2 iv + 4 vo) tras la retirada de la fijación intramedular.
– Si no se puede retirar la fijación intramedular, se recomienda prolongar el tratamiento. Duración no definida. Algunos autores recomiendan prolongar hasta 12 semanas al menos. |
| Superficial | – 2 semanas |
| Localizada o difusa | – 6 semanas (2 iv + 4 vo)
– Si no se puede retirar el material de osteosíntesis, se recomienda prolongar el tratamiento. Duración no definida. Algunos autores recomiendan prolongar hasta 12 semanas al menos. |
| En todos los tipos | Si existiera material de osteosíntesis (MOS), cuando se proceda a su retirada definitiva:
– Si no hay infección residual en el lecho del MOS: 2 semanas adicionales de tratamiento. – Si hay infección residual: 6 semanas adicionales. |
1El tratamiento antimicrobiano de la OMHL, emprendido con finalidad curativa, debe entenderse siempre como un complemento a la cirugía, que es la principal medida terapéutica. La antibioterapia específica (según microorganismo aislado y antibiograma) es la misma que la indicada en la tabla correspondiente al tratamiento antimicrobiano de la infección de prótesis articular. Pueden existir datos clínicos, microbiológicos o de otro tipo que aconsejen un tratamiento distinto al expresado en dicha tabla.
| Infección asociada a material de osteosíntesis (IAMOS) | |
| Concepto. Infección del lecho quirúrgico en contacto con el material metálico, en una fractura tratada con reducción y osteosíntesis (OS). Esta puede ser intramedular (clavo, agujas) o extramedular (placa, tornillos). | |
| IAMOS precoz | Diagnóstico hasta 4-6 semanas después de la osteosíntesis (no existe unanimidad en cuanto al límite temporal posquirúrgico). Se manifiesta con signos de infección de la herida quirúrgica a los que pueden añadirse dolor local y fiebre. En este momento evolutivo posquirúrgico se asume que aún no hay osteomielitis. El objetivo del tratamiento (desbridamiento + antibioterapia) es erradicar la infección adyacente al foco de fractura (infección asociada a biofilm), mantener el material de osteosíntesis y evitar la aparición de osteomielitis crónica y pseudoartrosis.
Duración de antibioterapia. Se recomienda alcanzar 12 semanas de antibioterapia (inicialmente iv 1-2 semanas tras el desbridamiento y después vía oral) y al menos 6 semanas tras desaparición de los signos clínicos y normalización de la PCR. Algunos autores la prolongan hasta conseguir consolidación de la fractura. Es posible que una menor duración del tratamiento antimicrobiano pueda ser eficaz. |
| IAMOS tardía | Diagnóstico después de 4-6 semanas tras la osteosíntesis. Se manifiesta con persistencia de dolor y signos inflamatorios locales, aparición de fístula o absceso local y puede haber desprendimiento del material de osteosíntesis. En esta fase la infección corresponde generalmente a una osteomielitis crónica, que precisa necesariamente de intervención quirúrgica y tratamiento antimicrobiano específico. Ver lo indicado para la OMHL. |
Bibliografía
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