AUTORES: Felipe Pareja Ciuró (Coordinador)1, Mª Jesús Rodríguez Hernández2, Carmen Ferrándiz Millón3, María José Gómez2 y Ramón Leal3.
Unidades Clínicas: 1UGC Cirugía General, 2UCEIMP, 4Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos.
1.Peritonitis secundaria.
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1. Criterios diagnóstico y pruebas diagnósticas Fiebre y dolor abdominal en paciente con perforación de víscera hueca, ruptura de un absceso intraabdominal, o contaminación del peritoneo durante la cirugía o por un traumatismo abdominal. Líquido peritoneal: Bioquímica: exudado inflamatorio agudo o pus Cultivo: positivo TAC o ecografía |
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2. Tratamiento antimicrobiano empírico Dirigido contra una etiología polimicrobiana y mixta: bacilos gram negativos y anaerobios principalmente. Si no ha recibido antibióticos en el mes previo: Elección: ceftriaxona 1-2 g/iv/día + metronidazol 500 mg/iv/8 h. o amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8h. Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17): aztreonam 1 g/iv/8 h. más metronidazol 500 mg c/8h. Si ha recibido antibióticos en el mes previo: Piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 h o ertapenem 1 g/iv/24 h. Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17): considerar combinar tigeciclina 100 mg/iv seguidos de 50 mg/12 h (Ver nota a pie de esta tabla1) con aztreonam 1 g/iv/8 h. Si presenta shock séptico y si hay otros factores de riesgo de mala evolución (retraso > 24 h en resolución quirúrgica, cáncer, APACHE II > 15): Elección: meropenem 1 g/iv/ 8h en perfusión extendida de 3 horas. |
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3. Tratamiento antimicrobiano dirigido Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral. Duración: al menos 7 días, ajustar a la evolución clínica: desaparición de los síntomas, signos de infección, de las alteraciones de las pruebas complementarias, y negatividad de los cultivos. |
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4. Otras medidas terapéuticas Dieta absoluta, aspiración digestiva por sonda nasogástrica y nutrición parenteral. Laparotomía de limpieza y/o drenaje percutáneo guiado por técnicas de imagen inmediata. |
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5. La toma de muestras intraoperatoria para el diagnóstico microbiológico está indicada en todos los casos de peritonitis. Enviar en medio de cultivo de “portagerm” solicitando cultivo y antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias. |
1. Tigeciclina tiene una alerta de la FDA por mayor riesgo de muerte que sus comparadores, por ello la Comisión de Infecciones recomienda su uso solo en casos seleccionados en los que no exista otra alternativa terapéutica.
1.7 Peritonitis terciaria.
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1. Criterios diagnósticos y pruebas diagnósticas Fiebre y dolor abdominal en paciente con cirugía abdominal previa por patología supurada. Líquido peritoneal: Bioquímica: exudado inflamatorio agudo o pus Cultivo: positivo TAC o ecografía |
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2. Tratamiento antimicrobiano empírico Dirigido contra una etiología polimicrobiana y mixta: Enterococcus, bacilos gram negativos y anaerobios principalmente. Elección: meropenem 1 g/iv/8 h. más vancomicina (ver capítulo 19 sobre dosificación) +/- fluconazol 6 mg/kg/12 h. dos primeras dosis y seguir con 6 mg/kg. Alternativa si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17) considerar combinar tigeciclina 100 mg/iv seguidos de 50 mg/12 h. (Ver nota a pie de esta tabla1) con aztreonam 1 g/iv/8 h +/- fluconazol. |
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3. Tratamiento antimicrobiano dirigido Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral. Duración: al menos 7 días, ajustar a la evolución clínica: desaparición de los síntomas, signos de infección, de las alteraciones de la pruebas complementarias, y negatividad de los cultivos. |
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4. Otras medidas terapéuticas Dieta absoluta, aspiración digestiva por sonda nasogástrica y nutrición parenteral Laparotomía de limpieza y/o drenaje percutáneo guiado por técnicas de imagen, de manera muy precoz. |
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5. La toma de muestras intraoperatoria para el diagnóstico microbiológico está indicada en todos los casos de peritonitis. Enviar en medio de cultivo de “portagerm” solicitando cultivo y antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias. |
1. Tigeciclina tiene una alerta de la FDA por mayor riesgo de muerte que sus comparadores, por ello la Comisión de Infecciones recomienda su uso solo en casos seleccionados en los que no exista otra alternativa terapéutica.