AUTORES: Ana Sánchez Moreno (Coordinador, nefrología), MªVictoria Gil (farmacia), Peter Olbrich (Infectología), Jº Molina (UCEIMP), JºAntonio Lepe (UCEIMP), Olaf Neth (Infectología)
Evidencia: 1 Recomendado, 2 Sugerido. A alta , B Moderada, C Baja y D Muy baja
Tabla 1. Criterios diagnósticos de las Peritonitis en niños en Diálisis Peritoneal.
| Síndrome clínico | Criterios diagnósticos clínicos | Pruebas microbiológicas | Pruebas de imagen | Evidencia |
| Peritonitis en DP | 1. Manifestaciones clínicas: dolor abdominal, fiebre, vómitos, diarrea.
2. Efluente peritoneal turbio o con celularidad aumentada (más de 100 leucocitos/mm 3) en intercambio de la diálisis con permanencia mínima de 2 horas. 3. Aislamiento microbiológico positivo en efluente peritoneal. Deben cumplirse dos de los tres criterios, para un diagnóstico de certeza
|
Tinción de Gram en líquido peritoneal
Cultivo de líquido peritoneal. Cultivar el efluente peritoneal centrifugado o bien sembrar directamente dicho efluente en tubos de hemocultivo. Hemocultivo en casos con gravedad clínica, con paciente séptico
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No están indicadas salvo en los casos complicados. | 1 A
1B |
Tabla 2a. Tratamiento empírico de las Peritonitis en DP.
| Síndrome clínico | Etiología más probable | Tratamiento antimicrobiano empírico | Duración | Evidencia |
| Peritonitis en niños con DP | Gram positivos o negativos | Antibioterapia intraperitoneal con
1.-Glicopéptido (Vancomicina o Teicoplanina), si existiera historia de SAMR, o Cefalosporina de 1ª generación (cefazolina), + 2.-Cefalosporina de 3ª con cobertura antipseudomonas (Ceftazidima) Dosis de carga en primer intercambio de diálisis de dos o tres horas de duración. Posteriormente dosis de mantenimiento. |
Hasta recibir cultivos | 1C y 2 B |
Tabla 2b: Resumen del tratamiento empírico de las Peritonitis de pacientes en Diálisis Peritoneal.
Cefepime
Cefalosporina de 1ª generación (cefazolina) +
Ceftazidima o amikacina
2 C
1C
| Antibiótico de elección | Evidencia |
Tabla 3. Dosis orientativas de antibióticos para el tratamiento de las peritonitis en diálisis peritoneal
| Antibiótico/Quimioterápico | Dosis carga (MG/L) | Dosis mantenimiento (MG/L) |
| Amikacina
Gentamicina Tobramicina |
25 (IP)
8 (IP) 8 (IP) |
12 (IP)
4 (IP) 4 (IP) |
| Cefazolina
Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona |
500 (IP)
500 (IP) 250 (IP) 250 (IP) |
125 (IP)
250 (IP) 125 (IP) 125 (IP) |
| Imipenem | 500 (IP) | 200 (IP) |
| Cloxacilina | 1000 (IP) | 100 (IP) |
| Vancomicina
Teicoplanina Ampicilina |
500 (IP)
200 (IP)
|
25 (IP)
20 (IP) 125 (IP) |
| Ciprofloxacino | 50 (IP) | 25 (IP) |
| Fluconazol
Anfotericina B Fluocitosina |
50-100 (IP)
0.5-1 (IV) 30-50 (V Oral) (Dosis Máxima 2 gramos) |
25-50 IP – 2-3 PO (1 Dosis)
0.5-1 (IV) 20 (VO) (Máx 1 gramo) |
- Administración intraperitoneal (mg/L; salvo especificación) VO. Administración oral (mg/Kg/día).IV. Administración intravenosa (mg/Kg/díTabla 4. Tratamiento dirigido de las Peritonitis de pacientes en Diálisis Peritoneal.
| Etiología | Antibiótico de elección | Duración del tratamiento |
| S. aureus MR
S. aureus MS
Enterococcus spp sensible Estreptococcus
Si Resistencia a ampicilina
Pseudomonas spp
E.coli, Proteus spp, Otros Gram Negativos
Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus spp
Stenotrophomonas maltophilia
Acinetobacter species |
Teicoplanina/Vancomicina intraperitoneal
Cefazolina
Ampicilina Ampicilina o cefazolina
Vancomicina o Linezolid
Ceftazidima (+ amikacina)
Cefotaxima o ceftriaxona
Cefepime
Trimethoprim sulfamethoxazole o piperacilina–tazobactam
según antibiograma (informa/revisar con Medicina preventiva y infectologia) |
21 días
21 días
14-21 días 14 días
14-21 días
14-21 días
14 días
14-21 días
14-21 días
14-21 días
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El tratamiento de la peritonitis es URGENTE y debe iniciarse tras el establecimiento de los síntomas y signos clínicos. Consta de dos etapas: una empírica que incluirá antibioterapia intraperitoneal frente a grampositivos y gramnegativos y otra específica tras conocer el agente responsable y su antibiograma (1B). La fase empírica generalmente asocia Vancomicina o cefalosporina de primera generación y una cefalosporina de tercera generación. La terapia será preferentemente intraperitoneal y continua (se debe añadir el antibiótico a todos los fluidos)(1B). En la peritonitis asociada a Diálisis Peritoneal, la instilación intraperitoneal es la vía de administración preferida para la mayoría de los antibióticos, ya que se establecen inmediatamente concentraciones bactericidas elevadas en el lugar de la infección. Además, la mayoría de los antibióticos se absorben fácilmente desde la cavidad peritoneal, alcanzando niveles terapéuticos en sangre (1B).
Se recomienda añadir profilaxis antifúngica con Fluconazol oral (3-6 mg/kg/24h, máximo 200 mg) si se prolonga el tratamiento antibiótico (2B).
Si el agente etiológico es un GRAMPOSITIVO se interrumpirá la Ceftazidima, manteniendo la Vancomicina durante 21 días en los Staphylococcus meticilin- resistentes y una cefalosporina de primera generación (cefazolina) en caso de meticilin-sensibles durante 14 días (1B).
En caso de GRAMNEGATIVO se interrumpirá la Vancomicina y se mantendrá la Ceftazidima/cefazolina durante dos semanas (1B). Se añade aminoglucósido en caso de pseudomonas y se mantiene la doble terapia tres semanas (2C).
Si el germen responsable es un HONGO, se interrumpirán los antibióticos y se utilizará una combinación de Fluconazol intraperitoneal y Anfotericina B o Fluorcitosina sistémicos y retirada precoz de catéter sin no hay mejoría (1B).
Si los cultivos iniciales permanecen estériles a las 72 horas y si se mejoran los signos y síntomas de la peritonitis, sugerimos que la terapia antibiótica empírica consistente en cefepima, ceftazidima, cefazolina o un glicopéptido se continúe durante 2 semanas (2B).
La falta de respuesta al tratamiento o la celularidad aumentada en el dializado más de 4 días obligarán a la retirada del catéter (más frecuente en peritonitis fúngicas) (1B).
Si el paciente al inicio del tratamiento presenta signos de toxicidad y se decide iniciar tratamiento endovenoso, debemos ajustar las dosis de los antibióticos a la insuficiencia renal, añadiendo los suplementos necesarios por la diálisis peritoneal.
BIBLIOGRAFIA
- Warady BA, Bakkaloglu S, Newland J, Cantwell M, Verrina E, Neu A, Chadha V, Yap HK, Schaefer F. Consensus guidelines for the prevention and treatment of catheter-related infections and peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis: 2012 update. Perit Dial Int. 2012 Jun;32 Suppl 2:S32-86
- Zurowska A, Feneberg R, Warady BA, Zimmering M, Monteverde M, Testa S et al. Gram-negative peritonitis in children undergoing long-term peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2008; 51: 455-46219.
- Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005; 25:107.
- Sánchez Moreno A, Muley Alonso R. Diálisis peritoneal crónica. Protoc diagn ter pediatr. AENP 3ª ed 2014;1:421-34.