PRINCIPALES INTERACCIONES DE LOS ANTIMICROBIANOS
AUTORES: Pablo Ciudad Gutiérrez1, Ana Belén Guisado Gil1, Rocío Álvarez Marín2, Manuela Aguilar Guisado2, Mª Antonia Pérez-Moreno1, José Molina Gil-Bermejo2, Mª Victoria Gil-Navarro1.
UNIDADES CLÍNICAS: 1Servicio de Farmacia. 2Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
INTERACCIONES
Interacción farmacológica es toda aquella modificación que sufre el mecanismo de acción o el efecto de un fármaco debido a la presencia simultánea de otro/s medicamento/s y que puede traducirse por la aparición de un efecto terapéutico o tóxico de intensidad mayor o menor de lo habitual.
En la siguiente tabla se presentan las interacciones de cada antimicrobiano o familia que tienen relevancia clínica.
- En la primera columna el listado de antimicrobianos agrupados por familias y en orden alfabético.
- En la segunda columna el/los fármaco/s con los que tienen la interacción, y ésta se clasifica (entre paréntesis) según el grado de evidencia y la gravedad.
Grado de evidencia de la interacción:
- Teórica: La información está basada en consideraciones farmacológicas que han llevado a los clínicos a sospechar de la existencia de la interacción; o existe información de calidad para un fármaco similar.
- Probable: La información disponible sugiere plenamente que existe la interacción, pero faltan los estudios clínicos controlados.
- Establecida: Hay estudios clínicos controlados que han demostrado la existencia de la interacción.
Gravedad de la interacción:
- Moderada: la interacción puede agravar la condición del paciente y/o requerir una alteración del tratamiento.
- Importante: la interacción puede causar la muerte y/o requerir intervención médica para minimizar o evitar efectos adversos graves. Estas interacciones se muestran resaltadas en negrita.
- Contraindicada: los fármacos están contraindicados para su uso simultáneo que puede ocasionar la muerte. Estas interacciones se muestran resaltadas en rojo.
- En la tercera columna se describe el efecto de la interacción.
- En la cuarta columna se expone la recomendación.
| ANTIMICROBIANO | FÁRMACO
(evidencia-gravedad) |
EFECTO | RECOMENDACIÓN | |
| AMINOGLUCÓSIDOS | ||||
| Amikacina, gentamicina, tobramicina y estreptomicina
Las interacciones de los aminoglucósidos se asocian al riesgo sinérgico o aditivo de sus efectos adversos (nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular) |
Anfotericina B, pentamidina, cidofovir, foscarnet (teórica-importante) | Nefrotoxicidad
|
Monitorizar función renal, auditiva y niveles de aminoglucósidos o establecer alternativas en pacientes de riesgo
|
|
| Ciclosporina (teórica-moderada) | ||||
| AINEs (probable-moderada) | ||||
| Contrastes yodados (probable-moderada) | ||||
| Vancomicina (teórica-importante) | ||||
| Cisplatino (teórica-moderada) | Nefrotoxicidad y ototoxicidad | |||
| Furosemida (teórica-importante) | Ototoxicidad | |||
| Colistina (teórica-importante) | Nefrotoxicidad, ototoxicidad y depresión respiratoria | |||
| Bloqueadores neuromusculares (probable-importante) | Apnea | Especialmente susceptibles pacientes con miastenia, hipocalcemia o hipomagnesemia | ||
| CARBAPENEMAS | ||||
| Imipenem, meropenem y ertapenem
|
Ácido valproico (establecida-importante) | Disminuyen niveles de ácido valproico | Establecer alternativa antimicrobiana. Si no es posible monitorizar ácido valproico | |
| Probenecid (probable-importante) | Aumentan niveles de carbapenemas | Establecer alternativa | ||
| Imipenem | Ganciclovir
Valganciclovir (establecida-importante) |
Convulsiones | Establecer alternativa | |
| CEFALOSPORINAS | ||||
| Ceftriaxona | Administración intravenosa en Y con soluciones con calcio
(establecida-contraindicada) |
Precipitación | No administrar en Y | |
| Ceftazidima-Avibactam | Probenecid (probable-importante) | Aumentan los niveles de avibactam | Evitar asociación | |
| GLUCOPÉPTIDOS | ||||
| Vancomicina | Aminoglucósidos
(teórica-importante)
|
Nefrotoxicidad | Monitorizar función renal y niveles de vancomicina. Evitar factores desencadenantes o de riesgo (hipotensión, medios de contraste, otros nefrotóxicos) | |
| MACRÓLIDOS | ||||
| Eritromicina, claritromicina, azitromicina
Se asocian con muchas interacciones (inhibidores CYP450 y PGP). Azitromicina tiene el potencial de interacción más bajo de este grupo |
Ciclosporina (probable-moderada) | Aumentan niveles de ciclosporina | Monitorizar niveles y ajuste de dosis | |
| Digoxina (establecida-importante) | Aumentan niveles de digoxina | |||
| Pimozida (teórica-contraindicada) | Prolongación del Intervalo QT | Evitar asociación | ||
| Eritromicina y claritromicina | Quinidina, sotalol, amiodarona, amitriptilina, haloperidol, risperidona y quetiapina (probable-importante) | Prolongación del Intervalo QT | Evitar asociación | |
| Carbamazepina (establecida-moderada) | Aumentan
niveles de carbamazepina |
Monitorizar niveles de carbamazepina y ajuste de dosis | ||
| Alcaloides ergóticos (probable-contraindicada) | Aumentan niveles de alcaloides | Establecer alternativa | ||
| Lovastatina/simvastatina (establecida-contraindicada) | Aumentan
niveles de estatinas |
|||
| Fenitoína (probable-moderada) | Aumentan niveles de fenitoína | Monitorizar niveles de fenitoína y ajuste de dosis | ||
| Tacrolimus (probable-importante) | Aumentan niveles de tacrolimus | Monitorizar niveles y ajuste de dosis
|
||
| Teofilina (establecida-importante) | Aumentan niveles de teofilina | |||
| Ácido valproico (probable-moderada) | Aumentan niveles de valproico | |||
| Anticoagulantes orales (establecida-importante) | Aumento del tiempo de protrombina | Monitorizar coagulación | ||
| Eritromicina | Clozapina (probable-moderada) | Aumentan niveles de clozapina | Monitorizar toxicidad | |
| Midazolam (establecida-moderada) | Aumentan niveles de midazolam | Monitorizar toxicidad | ||
| Claritromicina | Colchicina (establecida-contraindicada) | Aumentan niveles de colchicina. Posibilidad de neuromiopatía, pancitopenia y fallo multiorgánico (casos de exitus) | Evitar asociación | |
| Efavirenz (establecida-moderada) | Disminuyen niveles de claritromicina | Establecer alternativa | ||
| Zidovudina (probable-importante) | Disminuyen niveles de zidovudina | |||
| PENICILINAS | ||||
| Ampicilina, amoxicilina | Alopurinol (establecida-importante) | Rash | Monitorizar toxicidad | |
| Todas las penicilinas | Metotrexato (establecida-moderada) | Aumenta la toxicidad de metotrexato | Evitar asociación o monitorizar niveles metotrexato | |
| Tetraciclinas (establecida-importante) | Interferencia efecto bacteriostático penicilinas | Evitar asociación | ||
| QUINOLONAS | ||||
| Ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino
Se ha descrito prolongación del segmento QT (arritmias severas, torsade de pointes y parada cardíaca), evitar medicamentos que aumenten este riesgo (antiarrítmicos, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, algunos antimicrobianos…) |
Insulina, hipoglucemiantes orales (establecida-importante) | Hipoglucemias | Monitorizar glucemias | |
| Sales de Al, Ca, Fe, Mg y Zn, citratos o ácido cítrico, didanosina, sucralfato (probable-moderada) | Disminuye la absorción de quinolonas | Administrar quinolona al menos 2 h antes del fármaco | ||
| Corticosteroides (establecida-importante) | Aumenta el riesgo de tendinitis y rotura de tendones | Evitar asociación | ||
| Warfarina, acenocumarol (probable-importante) | Aumento del tiempo de protrombina | Monitorizar coagulación | ||
| Ciprofloxacino | Ciclosporina (establecida-moderada) | Aumentan
niveles de ciclosporina |
Monitorizar niveles de ciclosporina | |
| Metadona (probable-importante) | Aumentan
niveles de metadona |
Evitar asociación | ||
| Probenecid (establecida-moderada) | Disminuye
aclaramiento de ciprofloxacino |
Monitorizar toxicidad | ||
| Ciprofloxacino y levofloxacino | Fenitoína (probable-moderada) | Disminuyen niveles de fenitoína | Monitorizar niveles de fenitoína | |
| Teofilina (establecida-importante) | Aumentan
niveles de teofilina |
Monitorizar niveles de teofilina | ||
| Procainamida y amiodarona (teórica-importante) | Prolongación del Intervalo QT | Evitar asociación | ||
| Moxifloxacino | Procainamida y amiodarona (teórica-importante) | Prolongación del Intervalo QT | Evitar asociación | |
| Rifampicina (establecida-moderada) | Disminuyen niveles de moxifloxacino | Establecer alternativa | ||
| RIFAMICINAS | ||||
| Rifampicina/rifabutina
Debido a que son potentes inductores enzimáticos se recomienda revisar el tratamiento completo cuando incluya alguna rifamicina. La rifabutina posee menos interacciones farmacológicas Consultar cada caso |
Praziquantel, inhibidores de la proteasa, artemeter
(establecida-contraindicada) Voriconazol (probable-contraindicada) Dabigatran, sirolimus, imatinib, quinina, efavirenz, nevirapina (establecida-importante) Itraconazol, quetiapina, posaconazol, micofenolato de mofetilo, everolimus, tacrolimus, tolvaptan, amiodarona, atovacuona, ciclosporina, fenitoína (probable-importante) |
Disminuyen
niveles del fármaco |
Valorar alternativa terapéutica en las asociaciones contraindicadas
Si no es posible consultar ajuste de dosis en cada fármaco, monitorizar los niveles en los que se pueda y realizar seguimiento de la eficacia |
|
| TETRACICLINAS | ||||
| Doxiciclina | Sales de Al, Fe, Mg
Sucralfato (probable-moderada) |
Disminuye absorción de doxiciclina | Separar la administración al menos 2 horas antes o 6 horas después | |
| Penicilinas (establecida-importante) | Interferencia efecto bacteriostático de penicilinas | Monitorizar eficacia o establecer alternativa | ||
| Derivados del ácido retinoico (establecida-contraindicada) | Hipertensión intracraneal | Contraindicada | ||
| Digoxina (teórica-importante) | Aumenta
toxicidad de digoxina |
Monitorizar niveles de digoxina | ||
| Barbitúricos, fenitoína y carbamazepina (probable-moderada) | Disminuye la vida media de doxiciclina | Monitorizar niveles | ||
| Warfarina, acenocumarol (probable-moderada) | Aumenta el tiempo de protrombina | Monitorizar coagulación | ||
| CLINDAMICINA
Clindamicina tiene ligero efecto bloqueante neuromuscular |
Relajantes musculares como cisatracurio, rocuronio o vecuronio
(probable-moderada) |
Aumenta la frecuencia y duración de parálisis respiratoria | Los agentes usados para revertir el efecto no siempre son eficaces | |
| COTRIMOXAZOL
Las interacciones son debidas a que son inhibidores selectivos de CYP2C8 y CYP2C9, de la secreción tubular renal, de los canales del sodio y por el efecto aditivo de la inhibición de la dihidrofolato reductasa
|
Fenitoína, repaglinida, rosiglitazona dapsona, digoxina, lamivudina, metotrexato, zidovudina (probable-moderada) | Aumentan niveles plasmáticos de cada fármaco | Monitorizar niveles o toxicidad | |
| IECAs, suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (establecida-importante) | Hiperpotasemia | Monitorizar niveles de potasio | ||
| Ciclosporina (establecida-moderada) | Nefrotoxicidad | Monitorizar niveles de ciclosporina | ||
| Antdiabéticos orales (probable-moderada) | Hipoglucemia | Monitorizar glucemias | ||
| Azatioprina, metotrexato, pirimetamina (establecida-importante) | Mielosupresión | Evitar asociación o monitorizar hemograma si se dan conjuntamente | ||
| DAPTOMICINA | Estatinas (teórica-importante) | Aumento de niveles de creatinfosfokinasas (CPK) en plasma asociados a un mayor riesgo de rabdomiolisis | Evitar asociación. En caso contrario, los niveles de CPK se deben medir al inicio del tratamiento y a intervalos regulares (al menos una vez por semana) durante el tratamiento. | |
| LINEZOLID
El perfil de interacciones de linezolid está relacionado con la inhibición de la monoaminooxidasa (IMAO), que ocasiona un aumento de la serotonina y aparición de síndrome serotoninérgico. |
IMAO, IRSS (probable-contraindicada) | Riesgo síndrome serotoninérgico | Evitar la asociación, y separar la administración al menos 2 semanas si es posible | |
| TIGECICLINA | Warfarina, acenocumarol (probable-moderada) | Aumenta el tiempo de protrombina | Monitorizar coagulación | |
| Ciclosporina, tacrolimus
(probable-moderada) |
Disminuye niveles de ciclosporina y tacrolimus | Monitorizar niveles de ciclosporina y tacrolimus | ||
| METRONIDAZOL
Metronidazol es estructuralmente similar a disulfiram |
Ciclosporina (probable-moderada) | Aumentan
niveles de ciclosporina |
Monitorizar niveles de ciclosporina | |
| Disulfiram (probable-contraindicada) | Reacciones adversas psicóticas | Contraindicada | ||
| Alcohol (establecida-contraindicada) | Reacción de disulfiram | Contraindicada | ||
| Litio (probable-moderada) | Aumentan niveles de litio | Monitorizar niveles litio, electrolitos y creatinina | ||
| Fenitoína
(probable-moderada) |
Aumentan niveles de fenitoína | Monitorizar niveles de fenitoína | ||
| Warfarina, acenocumarol (probable-importante) | Potencia el efecto anticoagulante | Monitorizar coagulación | ||
| ANTIFÚNGICOS | ||||
| ANFOTERICINAS
No presentan interacciones destacadas, pero pueden causar nefrotoxicidad e hipopotasemia dosis dependiente, que pueden dar lugar a acumulación de fármacos de eliminación renal y potenciación de la toxicidad de otros fármacos
|
Fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, cidofovir, ciclosporina, pentamidina) establecida-moderada | Nefrotoxicidad | Monitorizar función renal | |
| Corticosteroides (establecida-moderada) | Hipopotasemia | Valorar aporte de potasio | ||
| Digoxina
(establecida-moderada) |
Hipopotasemia | Valorar aporte de potasio | ||
| AZOLES | ||||
| Fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol
Tienen muchas interacciones farmacológicas. Los sustratos, inhibidores e inductores de la glicoproteína-P y de las diferentes isoenzimas del citocromo P450 pueden interaccionar con todos los azoles Se recomienda revisar cada tratamiento que incluya un azol |
Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus (establecida-importante) | Aumentan
niveles de inmunosupresor |
Reducir dosis de inmunosupresor al inicio del tratamiento y monitorizar estrechamente niveles de inmunosupresor | |
| Fenitoína (probable-moderada) | Aumentan niveles de fenitoína y disminuyen niveles de azol | Monitorizar niveles | ||
| Cisaprida, eritromicina, astemizol, pimozida, quinidina (establecida-contraindicada) | Prolongación del intervalo QT | Contraindicada | ||
| Midazolam (establecida-contraindicada) | Aumentan niveles de midazolam | Evitar asociación | ||
| Rifampicina/rifabutina (establecida-importante) | Aumentan niveles rifampicina/rifabutina y disminuyen niveles de azol | |||
| Warfarina, acenocumarol (establecida-importante) | Potencia efecto anticoagulante | Monitorizar coagulación | ||
| Fluconazol, itraconazol y voriconazol | Antagonistas del calcio (probable-moderada) | Aumentan niveles de antagonistas del calcio | Monitorizar toxicidad | |
| Fentanilo, alfentanilo (establecida-importante) | Aumentan niveles de fentanilo, alfentanilo | Monitorizar toxicidad | ||
| Fluconazol e itraconazol | Dabigatran, edoxaban, rivaroxaban, apixaban (probable-importante) | Potencia efecto anticoagulante | Evitar asociación o monitorizar efecto anticoagulante | |
| Amitriptilina
(probable-importante) |
Aumentan niveles de amitriptilina | Evitar asociación | ||
| Itraconazol y voriconazol | Carbamazepina (teórica-contraindicada) | Disminuyen niveles de azol | ||
| Simvastatina/lovastatina (establecida-contraindicada) | Aumentan niveles de estatinas | |||
| Inhibidores de la proteasa (probable-moderada) | Aumentan niveles de los inhibidores de la proteasa | |||
| Sulfonilureas, repaglinida, saxagliptina (establecida-moderada) | Aumentan niveles de hipoglucemiantes | Monitorizar glucemias | ||
| Itraconazol y posaconazol | Antiácidos, antiH2, sucralfato (probable-moderada) | Disminuye la absorción del azol | Administrar 2h después del azol | |
| Itraconazol, posaconazol y voriconazol | Trabectedina (probable-importante) | Aumenta la exposición a trabectedina | Monitorizar toxicidad | |
| Efavirenz (establecida-importante) | Disminuyen niveles del azol. | Evitar asociación | ||
| IBP (establecida-moderada) | Disminuyen niveles de azol y aumentan niveles de IBP | |||
| Itraconazol | Isoniazida (probable-moderada) | Disminuyen niveles de itraconazol | ||
| Fluconazol | Voriconazol (establecida-importante) | Aumentan niveles de voriconazol | Monitorizar niveles de voriconazol | |
| Isavuconazol | Etravirina
(establecida-contraindicada) |
Disminuyen los niveles de azol | Uso contraindicado | |
| Fenobarbital
Carbamazepina Fenitoína (establecida-contraindicada) |
Disminuyen los niveles de azol | Uso contraindicado | ||
| Rifampicina/rifabutina (establecida-contraindicada) | Disminuyen los niveles de azol | Uso contraindicado | ||
| Ketoconazol (establecida-contraindicada) | Aumentan los niveles de azol | Uso contraindicado | ||
| Ritonavir (establecida-contraindicada) | Disminuyen los niveles de azol (sólo a dosis altas) | Uso contraindicado de isavuconazol junto a dosis altas de ritonavir (200mg/12h o más) | ||
| Prednisona (establecida-moderada) | Disminuyen los niveles de azol | Evitar administración conjunta a menos que el posible beneficio supere al riesgo | ||
| Ciclosporina, tacrolimus y sirolimus (establecida-moderada) | Disminuyen niveles de inmunosupresor | No se requiere ajuste inicial de dosis
Monitorizar niveles de inmunosupresor |
||
| Lopinavir/ritonavir (establecida-importante) | Aumentan los niveles de azol y disminuyen los niveles de lopinavir/ritonavir | No es necesario ajuste de dosis para lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg cada 12 horas, pero se debe supervisar cuidadosamente cualquier incidencia sobre la falta de eficacia antivírica y toxicidad del azol | ||
| Digoxina (establecida-moderada) | Aumento niveles de digoxina | Monitorizar niveles de digoxina | ||
| Bupropion (establecida-moderada) | Disminuyen niveles de bupropion | Aumento de dosis de bupropion si fuera necesario | ||
| EQUINOCANDINAS | ||||
| Anidulafungina
No tiene interacciones de relevancia clínica |
||||
| Caspofungina | Ciclosporina (establecida-importante) | Aumentan niveles de caspofungina y
transaminasas |
Monitorizar enzimas hepáticas | |
| Tacrolimus (probable-importante) | Disminuyen niveles de tacrolimus | Monitorizar niveles | ||
| Carbamazepina, dexametasona, efavirenz, nevirapina, fenitoína, rifamicina
(probable-moderada) |
Disminuyen niveles de caspofungina | Dosis de caspofungina a 70 mg | ||
| Micafungina | Nifedipino (probable-moderada) | Aumentan niveles de nifedipino | Monitorizar toxicidad | |
| Sirolimus (probable-moderada) | Aumentan niveles de sirolimus | Monitorizar niveles de sirolimus | ||
| Itraconazol (probable-moderada) | Aumentan niveles de itraconazol | Monitorizar toxicidad | ||
| ANTIVÍRICOS | ||||
| Ganciclovir, valganciclovir | Imipenem (probable-importante) | Riesgo de convulsiones | Evitar asociación | |
| Probenecid (establecida-moderada) | Aumentan niveles de ganciclovir y valganciclovir | Monitorizar toxicidad | ||
| Zidovudina (establecida-importante) | Aumenta toxicidad hematológica de zidovudina | Evitar asociación | ||
| Didanosina (establecida-moderada) | Aumentan niveles de didanosina | Evitar asociación | ||
| Cotrimoxazol, ciclosporina, tacrolimus, micofenolato de mofetilo y antineoplásicos (establecida-moderada) | Aumento del efecto mielotóxico de ganciclovir y valganciclovir | Evitar asociación o monitorizar toxicidad | ||
| Pentamidina | Anfotericina (probable-moderada) | Nefrotoxicidad | Monitorizar toxicidad | |
| Alcohol, ácido valproico (probable-moderada) | Pancreatitis | |||
| Saquinavir (probable-importante) | Prolongación del Intervalo QT | Evitar asociación | ||
BIBLIOGRAFÍA
J. Mensa. Guía de terapéutica antimicrobiana; 2020.
The Sandford guide to antimicrobial therapy; 2012.
Base de datos Micromedex 2.0 ® Drug information.
Base de datos UptoDate. Lexicomp ® Drug Interaction.
Francisco Álvarez Lerma y Santiago Grau Cerrato. Efectos adversos e interacciones de los antimicrobianos utilizados en pacientes críticos. 2007.
Fichas técnicas de cada antimicrobiano. Consultado en www.agemed.es.