AUTORES: Mª Victoria Gil-Navarro1, Mª Antonia Pérez-Moreno1, Soledad Berdaguer2, Olaf Neth3, José Molina4.
UNIDADES CLINICAS: 1UGC de Farmacia, 2Farmacología Clínica, 3Pediatría, y 4UCEIMP.
INTERACCIONES
Interacción farmacológica es toda aquella modificación que sufre el mecanismo de acción o el efecto de un fármaco debido a la presencia simultánea de otro u otros medicamentos y que puede traducirse por la aparición de un efecto terapéutico o tóxico de intensidad mayor o menor de lo habitual.
En la siguiente tabla se presentan las interacciones con relevancia clínica de los antimicrobianos.
– En la primera columna el listado de antimicrobianos aprupados por familias y en orden alfabético.
– En la segunda columna el fármaco o fármacos con los que tienen la interacción. Y ésta se clasifica según el grado de evidencia que la soporta y la gravedad de la misma y se muestra entre paréntesis.
Grado de evidencia de la interacción:
- Teórica: La información está basada en consideraciones farmacológicas que han llevado a los clínicos a sospechar de la existencia de la interacción; o existe información de calidad para un fármaco similar farmacológicamente.
- Probable: La información disponible sugiere plenamente que existe la interacción, pero faltan los estudios clínicos controlados.
- Establecida: Hay estudios clínicos controlados que han demostrado la existencia de la interacción.
Gravedad de la interacción:
- Moderada: la interacción puede agravar la condición del paciente y/o requerir una alteración del tratamiento.
- Importante: la interacción puede causar la muerte y/o requerir intervención médica para minimizar o evitar efectos adversos graves. Estas interacciones se muestran resaltadas en negrita.
- Contraindicada: los fármacos están contraindicados para su uso simultáneo que puede ocasionar la muerte. Estas interacciones se muestran resaltadas en rojo.
– En la tercera columna se describe el efecto de la interacción.
– En la cuarta columna se expone la recomendación.
| ANTIMICROBIANOS | FÁRMACO (evidencia-gravedad) | EFECTO | RECOMENDACIÓN |
| AMINOGLUCÓSIDOS | |||
| Amikacina, gentamicina, tobramicina y estreptomicina
(Las interacciones de los aminoglucósidos se asocian al riesgo sinérgico o aditivo de sus efectos adversos: nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular). |
Anfotericina B, colistina, pentamidina, cidofovir, foscarnet (teórica-importante) | Nefrotoxicidad | Monitorizar función renal y niveles de aminoglucósidos o establecer alternativa en pacientes de riesgo . |
| Ciclosporina (teórica-moderada) | |||
| Cisplatino (teórica-moderada) | Nefrotoxicidad y ototoxicidad | ||
| Furosemina (teórica-importante) | Ototoxicidad | ||
| AINEs (probable-moderada) | Nefrotoxicidad | ||
| Contrastes yodados (probable-moderada) | |||
| Vancomicina (teórica-importante) | |||
| Bloqueadores neuromusculares (probable-importante) | Apnea | Especialmente susceptibles pacientes con miastenia, hipocalcemia o hipomagnesemia. | |
| CARBAPENEMAS | |||
| Imipenem, meropenem y ertapenem | Ácido valproico (establecida-importante) | Niveles ácido valproico | Establecer alternativa antimicrobiana. Si no es posible monitorizar ácido valproico |
| Probenecid (probable-importante) | Niveles carbapenemas | Establecer alternativa. | |
| CEFALOSPORINAS | |||
| Ceftriaxona | Administración intravenosa en Y con soluciones con calcio
(establecida-contraindicada) |
Precipitación | No administrar en Y. Contraindicado. |
| GLUCOPÉPTIDOS | |||
| Vancomicina | Aminoglucósidos
(teórica-importante) |
Nefrotoxicidad | Monitorizar función renal y niveles de vancomicina. Evitar factores desencadenantes o de riesgo (hipotensión, medios de contraste, otros nefrotóxicos). |
| MACRÓLIDOS | |||
| Eritromicina, claritromicina, azitromicina [Se asocian con muchas interacciones (inhibidores CYP450 y PGP). La azitromicina tiene el potencial de interacción más bajo de este grupo]. | Ciclosporina (probable-moderada) | Niveles ciclosporina | Monitorizar niveles y ajuste de dosis |
| Digoxina (establecida-importante) | Niveles digoxina | ||
| Pimozida (teórica-contraindicada) | Intervalo QT | Evitar asociación | |
| Eritromicina y claritromicina | Quinidina, sotalol, amiodarona, amitriptilina, haloperidol, risperidona y quetiapina (probable-importante) | Intervalo QT | Evitar asociación |
| Carbamazepina (establecida-moderada) | Niveles carbamazepina | Monitorizar niveles y ajuste de dosis | |
| Alcaloides ergóticos (probable-contraindicada) | Niveles alcaloides | Establecer alternativa | |
| Lovastatina/simvastatina (establecida-contraindicada) | Niveles estatinas | ||
| Fenitoína (probable-moderada) | Niveles de fenitoína | Monitorizar niveles y ajuste de dosis | |
| Tacrólimus (probable-importante) | Niveles tacrólimus | Monitorizar niveles y ajuste de dosis | |
| Teofilina (establecida-importante) | Niveles teofilina | ||
| Ácido valproico (probable-moderada) | niveles ac.valproico | ||
| Anticoagulantes orales (establecida-importante) | Tiempo de protrombina | Monitorizar coagulación | |
| Eritromicina | Clozapina (probable-moderada) | Niveles clozapina | Monitorizar toxicidad |
| Midazolam (establecida-moderada) | Niveles midazolam | Monitorizar toxicidad | |
| Claritromicina | Colchicina (establecida-contraindicada) | Niveles colchicina (casos de exitus) | Evitar asociación. |
| Efavirenz (establecida-moderada) | Niveles claritromicina | Establecer alternativa | |
| Zidovudina (probable-importante) | Niveles zidovudina | ||
| PENICILINAS | |||
| Ampicilina, amoxicilina | Alopurinol (establecida-importante) | Rash | Monitorizar toxicidad |
| QUINOLONAS | |||
| Ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino [Se ha descrito prolongación del segmento QT (arritmias severas, torsadas de pointes y parada cardíaca), evitar medicamentos que aumenten este riesgo]. | Insulina, hipoglucemiantes orales (establecida-importante) | Hipoglucemias | Monitorizar glucemias |
| Sales de Al, Ca, Fe, Mg y Zn, citratos o ácido cítrico, didanosina, sucralfato (probable-moderada) | Absorción quinolonas | Administrar quinolona al menos 2 h antes del fármaco | |
| Anticoagulantes orales (probable-importante) | Tiempo de protrombina | Monitorizar coagulación | |
| Ciprofloxacino | Cimetidina | Niveles ciprofloxacino | Monitorizar toxicidad |
| Ciclosporina (establecida-moderada) | Niveles ciclosporina | Monitorizar niveles | |
| Metadona (probable-importante) | Niveles metadona | Evitar asociación | |
| Fenitoína (probable-moderada) | Niveles fenitoína | Monitorizar niveles | |
| Probenecid (establecida-moderada) | Aclaramiento ciprofloxacino | Monitorizar toxicidad | |
| Teofilina (establecida-importante) | Niveles teofilina | Monitorizar niveles | |
| Levofloxacino | Procainamida y amiodarona (teórica-importante) | Intervalo QT | Evitar asociación |
| Moxifloxacino | Procainamida y amiodarona (teórica-importante) | Intervalo QT | Evitar asociación |
| Rifampicina (establecida-moderada) | Niveles moxifloxacino | Establecer alternativa | |
| RIFACIMINAS | |||
| Rifampicina/rifabutina
(Debido a ser un potente inductor enzimático se recomienda revisar el tratamiento completo cuando incluya alguna rifamicina. La rifabutina posee menos interacciones farmacológicas. Consultar cada caso). |
Praziquantel, inhibidores de la proteasa, artemeter
(establecida-contraindicada) voriconazol (probable-contraindicada) dabigatran, sirolimus, imatinib, quinina, efavirenz, nevirapina (establecida-importante) itraconazol, quetiapina, posaconazol, micofenolato de mofetilo, everolimus, tacrolimus, tolvactam, amiodarona, atovacuona, ciclosporina, fenitoína (probable-importante) |
Niveles del fármaco | Valorar alternativa terapéutica en las asociaciones contraindicadas. Si no es posible consultar ajuste de dosis en cada fármaco y realizar seguimiento de la eficacia |
| TETRACICLINAS | |||
| Doxiciclina | Sales de Al, Fe, Mg. Sucralfato (probable-moderada) | Absorción de doxiciclina | Separar la administración al menos 2 horas antes o 6 horas después. |
| Digoxina (teórica-importante) | Toxicidad digoxina | Monitorizar niveles | |
| Barbitúricos, fenitoína y carbamazepina (probable-moderada) | Vida media de doxiciclina | Monitorizar eficacia | |
| Anticoagulantes orales (probable-moderada) | Tiempo de protrombina | Monitorizar coagulación | |
| CLINDAMICINA
(La clindamicina tiene ligero efecto bloqueante neuromuscular). |
Relajantes musculares
(probable-moderada) |
Frecuencia y duración de parálisis respiratoria | Los agentes usados para revertir el efecto no siempre son eficaces |
| COTRIMOXAZOL
(Las interacciones son debidas a que son inhibidores selectivos de CYP2C8 y CYP2C9, de la secreción tubular renal, de los canales del sodio y por el efecto aditivo de la inhibición de la dihidrofolato reductasa) |
Fenitoína, repaglinida, rosiglitazona dapsona, digoxina, lamivudina, metotrexato, zidovudina y (probable-moderada) | Niveles plasmáticos de cada fármaco | Monitorizar niveles o toxicidad |
| IECAs, suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (establecida-importante) | Potasio | Monitorizar potasemia | |
| Antdiabéticos orales (probable-moderada) | Hipoglucemia | Monitorizar glucemias | |
| Azatioprina, metotrexato, pirimetamina (establecida-importante) | Mielosupresión | Evitar asociación | |
| DAPTOMICINA | Estatinas (teórica-importante) | Creatininkinasa,
riesgo de rabdomiolisis |
Evitar asociación |
| LINEZOLID [El perfil de interacciones de linezolid está relacionado con la inhibición de la monoaminooxidasa (IMAO), que ocasiona un aumento de la serotonina y aparición de síndrome serotoninérgico]. | IMAO: Moclobemida, Fenelzina, Nialamida, Tranilcipromina; IRSS : citalopram, escitalopram, duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, reboxetina, sertralina, venlafaxina. (probable-contraindicada) | Riesgo síndrome serotoninérgico | Evitar la asociación, y separar la administración al menos 2 semanas si es posible |
| TIGECICLINA | Anticoagulantes orales (probable-moderada) | Tiempo de protrombina | Monitorizar coagulación |
| METRONIDAZOL
(El metronidazol es estructuralmente similar a disulfiram). |
Ciclosporina (probable-moderada) | Niveles ciclosporina | Monitorizar niveles |
| Disulfiram (probable-contraindicada) | Reacciones adversas psicóticas | Contraindicada | |
| Alcohol (probable-contraindicada) | Reacción de disulfiram | Contraindicada | |
| Litio (probable-moderada) | Niveles litio | Monitorizar niveles litio, electrolitos y creatinina | |
| Anticoagulantes orales (probable-importante) | Efecto anticoagulante | Monitorizar coagulación | |
| ANTIFÚNGICOS | |||
| ANFOTERICINAS
(No presentan interacciones destacadas, pero pueden causar nefrotoxicidad e hipopotasemia dosis dependiente, que pueden dar lugar a acumulación de fármacos de eliminación renal y potenciación de la toxicidad de otros fármacos). |
Fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, cidofovir, ciclosporina, pentamidina) establecida-moderada | Nefrotoxicidad | Monitorizar función renal |
| Digoxina
(establecida-moderada) |
Si hipocaliemia toxicidad anfotericinas | Valorar aporte de potasio | |
| AZOLES | |||
| (Fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol)
(Tienen muchas interacciones farmacológicas. Los sustratos, inhibidores e inductores de la glicoproteína-P y de las diferentes insoenzimas del citocromo P450 pueden interaccionar con todos los azoles. Se recomienda revisar cada tratamiento que incluya un azol). |
Ciclosporina (probable-moderada) | Niveles ciclosporina | Monitorizar niveles |
| Fenitoína (probable-moderada) | Niveles fenitoína y azol | ||
| Midazolam (establecida) | Niveles midazolam | Evitar asociación fuera del ámbito de la UCI. | |
| Rifampicina/rifabutina (establecida-importante) | Niveles rifampicina/rifabutina y azol | ||
| Fluconazol, itraconazol y voriconazol | Antagonistas del calcio (probable-moderada) | Niveles antagonistas del calcio | Monitorizar toxicidad |
| Anticoagulantes orales (establecida-importante) | Efecto anticoagulante | Monitorizar coagulación | |
| Hipoglucemiantes orales (establecida moderada) | Niveles hipoglucemiante | Monitorizar glucemias | |
| Fluconazol e itraconazol | Amitriptilina
(probable-importante) |
Niveles amitriptilina | Evitar asociación |
| Itraconazol y voriconazol | Carbamazepina (teórica-contraindicada) | Niveles azol | |
| Simvastatina/lovastatina (establecida-contraindicada) | Niveles estatinas | ||
| Inhibidores de la proteasa (probable-moderada) | Niveles inhibidores de la proteasa | ||
| Itraconazol y posaconazol | Antiácidos, antiH2, sucralfato (probable-moderada) | Absorción azol | Administrar 2h después del azol |
| Itraconazol, posaconazol y voriconazol | Efavirenz (establecida-importante) | Niveles azol y efavirenz | Evitar asociación |
| Itraconazol | Isoniazida (probable-mayor) | Niveles de itraconazol | |
| Posaconazol y voriconazol | Sirolimus (establecida-contraindicada) | Niveles sirolimus | Monitorizar niveles |
| Fluconazol,posaconazol y voriconazol | Tacrolimus (establecida-importante) | Niveles tacrolimus | |
| EQUINOCANDINAS | |||
| Anidulafungina
(No tiene interacciones de relevancia clínica) |
———————– | ||
| Caspofungina | Ciclosporina (establecida-importante) | Niveles caspofungina y
transaminasas |
Monitorizar enzimas hepáticas |
| Tacrólimus (probable-importante) | Niveles tacrolimus | Monitorizar niveles | |
| Carbamazepina, dexametasona, efavirenz, nevirapina, fenitoína, rifamicina
(probable-moderada) |
Niveles caspofungina | Dosis de caspofungina a 70 mg | |
| Micafungina | Nifedipino (probable-moderado) | Niveles nifedipino | Monitorizar toxicidad |
| Sirolimus (probable-moderado) | Niveles sirolimus | Monitorizar niveles | |
| ANTIVÍRICOS | |||
| Ganciclovir, valganciclovir | Imipenem (probable-importante) | Riesgo de convulsiones | Evitar asociación |
| Probenecid | Niveles ganciclovir y valganciclovir | Monitorizar toxicidad | |
| Zidovudina (establecida-importante) | Niveles ganciclovir y valganciclovir, niveles zidovudina | Evitar asociación | |
BIBLIOGRAFÍA
- Fichas técnicas de cada antimicrobiano. Consultado en www.agemed.es
- Base de datos Micromedex 2.0 ® Drug information.
- J. Mensa. Guía de terapéutica antimicrobiana. 2012.
- The Sandford guide to antimicrobial therapy 2012.
- Francisco Álvarez Lerma y Santiago Grau Cerrato. Efectos adversos e interacciones de los antimicrobianos utilizados en pacientes críticos. 2007.
- Verdaguer S, Bautista J, Brunet M, Cisneros JM.Antimicrobial and immunosuppressive drug interactions in solid organ transplant recipients. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(Supl 2):86-92.