AUTORES: Manuel E. Jiménez-Mejías (Coordinador)1, Rosario Amaya Villar2, Alfredo Palomino García3, Mª Aurora Morilla Alfaro2, Julián Palomino Nicás1, y Francisco Javier Márquez Rivas3.
UNIDADES CLINICAS: 1UCEIMP, 2Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos, y 3Neurociencias.
1. Criterios diagnósticos:
| Criterios diagnósticos | ||
| Clínicos | Síndrome febril, infección previa/concomitante en foco de origen (*), cefaleas y focalidad neurológica | |
| Radiológicos | Imagen compatible en TAC sin/con contraste
y/o RM sin/con gadolinio |
Absceso cerebral: imagen redondeada, única o múltiple, de cerebritis o de cápsula uniforme, con edema circundante y efecto masa. |
| Empiema subdural: colección subdural, con realce y efecto masa, con o sin edema cerebral, con o sin absceso cerebral acompañante. | ||
| Absceso epidural: colección epidural convexa, cercana al foco de origen, con efecto masa. | ||
| Microbiológicos | Hemocultivos positivos. | |
| Cultivo material del foco supurado. | ||
| Punción lumbar: contraindicada. | ||
(*) Focos de origen: A) Focos supurativos de vecindad: senos paranasales, arcada dental, oído medio y mastoides, osteomielitis craneal. B) Desde foco distante, fundamentalmente pulmón y corazón. C) Inoculación directa: traumatismo craneal (más en abiertos y/o penetrantes), y neurocirugía. D) Sin foco: 10-25%.
2. Pruebas de diagnóstico:
Microbiológicas (*):
1. Hemocultivos: positivos sólo en el 20%.
2. Tinción de Gram y cultivos en medios aerobios y anaerobios del pus del foco supurado, obtenido por punción-aspiración guiada por Ecografía, TAC o RM (punción esterotáxica) o exéresis.
3. Según sospecha clínico-epidemiológica solicitar también: examen en fresco y cultivo de hongos; baciloscopias y cultivo de Löwenstein; y/o estudio de parásitos.
4. Tinción de Gram y cultivos (aerobios y anaerobios) foco de origen. Según entorno clínico-epidemiológico solicitar estudio de hongos, y baciloscopias y cultivo de Löwenstein.
Neuroimagen (**):
1. TAC craneal con contraste (que incluya senos paranasales y mastoides).
2. RM craneal con gadolinio.
3. Radiografía de tórax.
Analítica general:
1. Hemograma, fórmula, recuento. Estudio de coagulación. Función hepática, renal.
(*) Extraer muestras microbiológicas antes de iniciar tratamiento antimicrobiano. Transporte y procesamiento urgente.
(**) Estudio de las colecciones supuradas intracraneales y de los posibles focos de origen: senos paranasales, mastoides, osteomielitis craneal, macizo facial,…
3. Tratamiento antimicrobiano empírico:
| Tratamiento antimicrobiano según foco de origen | Otitis media crónica, otomastoiditis (14-60%) | Localización: temporal (65%), cerebeloso (35%) |
| Etiología: Streptococcus spp. aerobios y anaerobios, Pseudomonas spp,Enterobacterias (E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp,…), Bacteroides spp. | ||
| Tratamiento: cefotaxima ó ceftazidima + metronidazol. | ||
| Sinusitis aguda o crónica (5-20%): | Localización: frontal, parietal, esfenoidal. | |
| Etiología: Streptococcus grupos milleri y viridans, H. influenzae, Bacteroidesspp, Fusobacterium spp, Enterobacterias, Peptostreptococcus spp. | ||
| Tratamiento: cefotaxima ó ceftriaxona + metronidazol. | ||
| Infección cavidad oral
(2-10%). |
Localización: frontal, temporal. | |
| Etiología: Streptococcus spp., Bacteroides spp, Fusobacterium spp.,Actinomyces spp. | ||
| Tratamiento: cefotaxima ó ceftriaxona ó penicilina G Na + metronidazol | ||
| Infección facial, osteomielitis craneal (2-3%): | Localización frontal o contigua al foco. | |
| Etiología: Staphylococcus spp., Enterobacterias, Streptococcus grupos milleri yS. viridans. | ||
| Tratamiento: cefotaxima o ceftriaxona ± vancomicina (#) ± metronidazol | ||
| Inoculación directa: postraumáticos (8%), posneurocirugía (3-23%): | Localización: contiguo. | |
| Etiología: Staphylococcus aureus, Stahylococccus spp. coagulasa negativos, bacilos gramnegativos nosocomiales, enterobacterias, gérmenes anaerobios. | ||
| Tratamiento: Vancomicina (#) + meropenem o ceftzidima o cefepime (*) | ||
| Vía hematógena (localización predominante en territorio de la arteria cerebral media) | Foco pulmonar (10-15%):
a)Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides spp.,Prevotella spp., Nocardia spp
b)Tratamiento: Cefotaxima o ceftriaxona o penicilina GNa ± metronidazol |
|
| Foco endovascular, endocarditis (5%):
a)Menos frecuentes otros Stahylococccus spp. y Streptococccus spp. b)Tratamiento: Cloxacilina o vancomicina (#) + gentamicina |
||
| Foco gastrointestinal (2%):
a)Enterobacterias, Streptococccus spp. (aerobios y anaerobios), otros anaerobios b)Tratamiento: Cefotaxima o ceftriaxona o meropenem + metronidazol |
||
| Sin foco aparente (criptogénicas): 10-25% | Localización: territorio de la arteria cerebral media. | |
| Etiología: Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, enterobacterias, anaerobios. | ||
| Tratamiento: Cefotaxima o ceftriaxona + metronidazol ± vancomicina (#). | ||
| Infección por el VIH | Etiología: Toxoplasma gondii. | |
| Tratamiento: Sulfadiazina + pirimetamina + a. folínico. | ||
4. Tratamiento antimicrobiano etiológico dirigido
4.1 Fármacos y dosis iguales que las referidas en las tablas 1 y 2 de meningitis agudas bacterianas.
4.2 Duración tratamiento dirigido:
a. Abscesos cerebrales: 4 a 8 semanas.
b. Empiemas subdurales y abscesos epidurales: 4 semanas tras drenaje quirúrgico ó más (6-8 semanas), si hay osteomielitis asociada.
5. Otras medidas terapéuticas
| Enfoque multidisciplinar: | neurólogo/neurocirujano, neurorradiólogo, microbiólogo, especialista en enfermedades infecciosas, intensivista, y otros especialistas según el foco de origen. | ||
| Medidas soporte hemodinámico: | oxigenación, hidratación, tratamiento inestabilidad hemodinámica (igual que para la meningitis aguda bacteriana) | ||
| Tratamiento coadyuvante: | Disminución del edema cerebral e hipertensión endocraneal: | Dexametasona: 6-10 mg/6 h, durante 3-4 días. Retrasan la formación de la cápsula, y la secuencia de imágenes de TAC/RM. | |
| Manitol, hiperventilación (ver meningitis aguda bacteriana) | |||
| Tratamiento antiepiléptico: benzodiacepinas, midazolam, lorazepam o fenitoina | |||
| Neurocirugía: | Abscesos cerebrales. Indicación quirúrgica individualizada | Punción-evacuación estereotáxica | Indicaciones: absceso cerebral mayor de 25 mm de díámetro, múltiples, localización profunda, bajo nivel de conciencia, localización supratentorial hemisferio dominante. |
| Contraindicaciones: fase de cerebritis, localización fosa posterior, coexistencia meningitis. | |||
| Exéresis quirúrgica | Indicaciones urgentes: deterioro nivel de conciencia, focalidad neurológica progresiva, rotura a ventrículos. | ||
| Indicaciones regladas: abscesos mayores de 30 mm, fracaso tras punciones repetidas, abscesos multiloculados, fosa posterior o periventriculares; con gas, traumáticos, con cuerpos extraños o fragmentos óseos, asociados a empiema subdural, con comunicación fistulosa, sin mejoría con tratamiento médico o de etiología fúngica, gérmenes multirresistentes, o por Nocardia spp. | |||
| Contraindicaciones: múltiples y distantes, riesgo quirúrgico elevado, localización profunda, en regiones cerebrales elocuentes | |||
| Empiema subdural | Es una urgencia neuroquirúrgica, y su tratamiento en médico | ||
| Es necesario el drenaje del empiema. Hay dos opciones quirúrgicas a individualizar en cada caso: a) punción-evacuación. b) craniectomía (si osteomielitis asociada). | |||
| Absceso epidural | Su tratamiento es médico-quirúrgico. | ||
| Craniotomia (craniectomía si osteomielitis craneal) o trépanos evacuadores. | |||
| Tratamiento del foco de origen | sinusectomía, mastoidectomía, craniectomía,… (evita la mala evolución o la recaída) | ||
| Tratamiento de complicaciones | Hidrocefalia: colocación de sistema derivativo temporal. Shunt definitivo tras resolución de la infección, y permanece hidrocefalia. | ||
| Rotura a ventrículos (en abscesos cerebrales): es un emergencia neuroquirúrgica
-Craniotomía, desbridamiento/exéresis absceso cerebral y lavado ventricular. -Drenaje ventricular externo. Valorar añadir tratamiento antimicrobiano intratecal. |
|||
(*) Valorar añadir metronidazol en los postraumáticos muy contaminados.
(#) Con CMI de S. aureus resistente a meticilina, a vancomicina ≥ 1.5 mg/dl valorar linezolid o daptomicina. Esta indicación no está en la ficha técnica de estos antibióticos.
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