Profilaxis preoperatoria en niños

 

1.Criterios generales:

• La profilaxis antibiótica no está indicada en todas las intervenciones quirúrgicas.
• La profilaxis antibiótica no está indicada cuando el riesgo y la potencial gravedad de la infección son bajas.
• Se puede prescindir de la administración preoperatoria de antibióticos si se cumplen TODOS los siguientes criterios:
  • Cirugía limpia
  • Duración< 2h
  • No necesidad de transfusión
  • No colocación de material protésico
  • No factores de riesgo adicionales (inmunosupresión, obesidad, enfermedad de base crónica ej. diabetes, insuficiencia renal, cirrosis hepática)
  • No infección activa en otro lugar distante

2.Niveles de evidencia científica para la recomendación clínica:

A: existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica:

I: evidencia obtenida a partir de al menos un amplio ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado o metaanálisis.

II: menores ensayos clínicos randomizados y bien diseñados.

III: estudios de cohortes bien diseñados.

B: existe cierta evidencia para recomendar la práctica:

IV: estudios de casos y controles bien diseñados.

V: estudios no controlados, series comparadas en el tiempo con o sin control.

VI: evidencia conflictiva, recomendación.

C: opinión de expertos o datos extrapolados de los principios generales de otras evidencias científicas.

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LA PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN LOS DISTINTOS TIPOS DE CIRUGÍA.

Tabla 1. Cirugía digestiva

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Cirugía esofágica	A	Amoxicilina/clavulánico	Clindamicina + Aztreonam
Cirugía gastroduodenal	A	Cefazolina	Clindamicina + Aztreonam
Tracto biliar – Atresia vías biliares – Quiste colédoco -Colecistectomía laparoscópica – Pacientes de alto riesgo a – Pacientes de bajo riesgo-electivo	A B A A	Amoxicilina/clavulánico Amoxicilina/clavulánico Amoxicilina/clavulánico No profilaxis antibiótica	Clindamicina + Aztreonam
Cirugía del intestino delgado	A	Amoxicilina/clavulánico	Clindamicina + Aztreonam
Apendicectomíab	A	Amoxicilina/clavulánico	Aztreonam + Metronidazol
Cirugía colorrectal – Urgente – Electivac	B B	Amoxicilina/clavulánico o Cefuroxima + Metronidazold	Aztreonam + Metronidazol
Inserción PEG	A C	Cefazolina No profilaxis antibiótica	Clindamicina
Biopsia hepática – CPRE – CTH	A	No profilaxis antibiótica
Laparoscopía – Electivo, bajo riesgo – Electivo, alto riesgoe	A A	No profilaxis antibiótica Cefazolina	Clindamicina

1. Pacientes de alto riesgo: colecistitis reciente, coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa.
2. Si durante la intervención se comprueba la presencia de absceso apendicular o de peritonitis, se deberá continuar el tratamiento antimicrobiano hasta conseguir la respuesta clínica.
3. En estos pacientes se iniciará además 2 días antes de la intervención la preparación del colon con enemas y laxantes, o a las 20 h del día previo a la intervención se administra la solución evacuante de polietilenglicol 1 litro/hora (2-4 h) hasta que las deposiciones sean claras.
4. Post-operatorio sigue con el mismo tratamiento durante 3-5 días
5. < de 3 meses, procedimientos de emergencia, diabetes, procedimientos de larga duración (más de 120 minutos), rotura intraoperatoria de la vesícula biliar, conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta, ASA mayor de 3, episodio de cólico biliar en los 30 días previos al procedimiento, reintervención en menos de un mes por una complicación no infecciosa, colecistitis aguda, fuga de bilis, ictericia, vesícula biliar no funcionante, inmunosupresión e inserción de aparato protésico.

Tabla 2. Urología^a

Tipo de cirugía	Grado evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Cistectomía con plastia intestinal	A	Amoxicilina/clavulánico	Gentamicina + Metronidazol
Nefrectomía	B	Cefazolina	Vancomicina
Cirugía con manipulación vía urinaria: –        Hipospadias –        Portador de catéter –        Pieloplastias –        Reimplantes quirúrgicos –        Reimplantes por cistoscopiab	A	Cefazolina + Gentamicina (una única dosis)	Vancomicina + Aztreonam

1. En el estudio preoperatorio de la cirugía urológica está indicado el cultivo de orina. Si el cultivo es negativo la PAP no se recomienda de forma rutinaria, aunque se aconseja en algunas circunstancias que se recogen en la tabla 3. Si el cultivo es positivo está indicado el tratamiento para conseguir la curación previa a la intervención.
2. En reimplantes por cistoscopia: cefixima o amoxicilina- clavulánico domiciliario previo; en quirófano una dosis de amoxicilina-clavulánico.

Tabla 3. Cirugía cardiovascular^a

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Con o sin cuerpo extraño	A	Cefazolina	Vancomicina
Cirugía a tórax cerrado / Cateterismos	C	No profilaxis antibiótica	–
Tórax abierto	Cb	Cefazolina + Gentamicina	Vancomicina
ECMO – Periférica – Central – Central Neonatal	C C C	Cefazolina + Gentamicina Cefazolina+ Gentamicina (hasta 24 horas después) Vancomicina + Gentamicina(hasta 24 horas después)	Vancomicina Vancomicina

a. profilaxis>48 h aumenta tasa de infecciones (Álvarez et al, 2012)

b. en casos de tórax abierto se debe controlar reactantes de fase aguda y cultivos diarios inicialmente y cuando el paciente se estabilice, cada dos días. Iniciar tratamiento antibiótico empírico en caso de empeoramiento clínico.

Tabla 4. Cirugía torácica

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Resección pulmonar	A	Cefazolina	Vancomicina
Colocación de tubo endopleural: – Por traumatismo – Toracoscopia	B C	Cefazolinaa No profilaxis antibiótica	Vancomicina
Cirugía toracoscópica video asistida	C	Cefazolina	Vancomicina

Tabla 5. Neurocirugía

Tipo de cirugía	Eevidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Craneotomía limpia Ventriculostomía	A	Cefazolina No profilaxis antibiótica	Vancomicina
Cirugía a través de los senos paranasales o mucosa orofaríngea	A	Cefazolina	Vancomicina +Aztreonam
Derivación interna o implantes con afectación de LCRa	A C	Cefazolina Vancomicina	Vancomicina
Laminectomía sin durotomía Laminectomía con durotomía	C C	No profilaxis antibiótica Cefazolina
Implantes sin afectación de LCR	C	Cefazolina	Vancomicina
Drenajes externos de LCR (ventricular o lumbar). –        Impregnados con Clindamicina y Rifampicina	C	No profilaxis antibiótica

Tabla 6. Cirugía ortopédica y traumatológica

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Cirugía limpia: –        Sin material de fijación –        Con material de fijación	C A	No profilaxis antibiótica Cefazolina	Vancomicina
Fracturas abiertasa: –        Grado 1 (limpia) –        Grados 2 y 3 (sucia)	C C	Cefazolina Cefazolina + Gentamicina	Vancomicina Vancomicina + Gentamicina
Cirugía raquídea en enfermedades neuromusculares	C	Ceftazidima + Vancomicina	Vancomicina+ Gentamicina

1. En las fracturas abiertas no está indicada la profilaxis sino el tratamiento antimicrobiano, ya que son heridas contaminadas o sucias. La duración del tratamiento antimicrobiano está directamente relacionada con la complejidad de la fractura.

Tabla 7. Cirugía ORL y maxilofacial

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Cirugía mayor de cabeza y cuello a través de las mucosas	A	Amoxicilina/clavulánico o Cefazolina + Metronidazol	Clindamicina + Aztreonam
Amigdalectomía / Limpia	B	No profilaxis antibiótica

Tabla 8. Cirugía oftalmológica

–        No profilaxis antibiótica

–        Algunos expertos recomiendan profilaxis con antimicrobianos tópicos: Neomicina-Polymyxin B tópico (administrar antes de la cirugía, cinco gotas, una cada 10 minutos previo a cirugía (Evidencia B).

Tabla 9. Cirugía del trasplante de órganos^a

Tipo de trasplante	Evidencia	Antimicrobiano(s) recomendado	Alergia
Renal	B	Amoxicilina-clavulánico	Vancomicina + Aztreonam
Hepático	B	Amoxicilina-clavulánico	Vancomicina + Aztreonam o Gentamicina
Cardíaco	A	Cefazolina	Vancomicina o Clindamicina

1. En la cirugía del trasplante de órganos no existen estudios comparativos de la eficacia de la PAP. A pesar de ello, la PAP se recomienda en todos los casos porque los pacientes y los procedimientos quirúrgicos tienen alto riesgo de infección. A falta de otras evidencias las recomendaciones aquí recogidas son las pautas utilizadas en diversas unidades de trasplante de nuestro país.

Tabla 10. Cirugía oncológica de tórax y abdomen

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano (s)             recomendado	Alergia
Exéresis tumoral	C	Cefazolina	Vancomicina
Biopsias	C	No profilaxis antibiótica	–
Colocación de RIVS, Hickman	C	No profilaxis antibiótica	–

Tabla 11. Cirugía plástica

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano (s)             recomendado	Alergia
Limpia con factores de riesgo o limpia contaminada	C	Cefazolina	Vancomicina

Tabla 12. Cirugía vía área

Tipo de cirugía	Evidencia	Antimicrobiano (s)             recomendado	Alergia
Cirugía de vía área con material protésico	C	Amoxicilina-clavulánico*	Clindamicina + Aztreonam

* continuar durante 3-5 días post intervención

ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS: DOSIS, VÍA DE ADMINISTRACIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.

Tabla 11. Dosis inicial de los antimicrobianos en la profilaxis perioperatoria para pacientes pediátricos con función renal normal.

Antimicrobiano	Dosis/vía/modo de administración	Inicio de la administración
Amoxicilina/clavulánico	25mg/kg	5’ antes inducción anestésica
Ampicilina	50mg/kg	5’ antes inducción anestésica
Aztreonam	30mg/kg	5‘antes inducción anestésica
Cefazolina	25mg/kg	5‘ antes inducción anestésica
Ceftazidima	50mg/kg	5‘ antes inducción anestésica
Clindamicina	10mg/kg	30‘ antes inducción anestésica
Gentamicina/Tobramicina	2,5-5 mg/kg ( según edad)	30‘ antes inducción anestésica
Metronidazol	15mg/kg	60‘ antes inducción anestésica
Vancomicina	10-15mg/kg	120’ antes inducción anestésica

DURACIÓN DE LA PROFILAXIS.

–        En general solo está indicada una sola dosis, la preoperatoria.

–        La segunda dosis solo se recomienda en 2 situaciones:

1. Intervenciones de más de 4 h (en caso de Vancomicina más de 6h).
2. Pérdidas de sangre superiores a 1 litro.

–        El tiempo de administración de la segunda dosis se describe en la siguiente tabla según cada antimicrobiano.

 

Tabla 12. Momento de administración de la segunda dosis de profilaxis.

Antimicrobiano	Momento de la administración
Amox/clavulánico	6 h. de la primera dosis
Ampicilina	4 h. de la primera dosis
Aztreonam	6 h. de la primera dosis
Cefazolina	4 h. de la primera dosis
Clindamicina	6 h. de la primera dosis
Genta/Tobramicina	Solo se administrará la primera dosis
Metronidazol	6 h. de la primera dosis
Vancomicina	6 h. de la primera dosis

Tabla 13. En caso de insuficiencia renal, el momento para la segunda dosis se ajustará conforme a la siguiente tabla^a.

 

Antimicrobiano	ClCr > 50 mL/min	ClCr 20–50 mL/min	ClCr < 20 mL/min
Cefazolina	4 horas	8 horas	16 horas
Clindamicina	6 horas	6 horas	6 horas
Gentamicina	5 horas	10 horas	No es necesaria
Metronidazol	8 horas	8 horas	8 horas
Vancomicina	8 horas	16 horas	No es necesaria

a. Tomado de Ann Surg 2011; 253:1082-93.