Cirugía general y digestiva incluyendo cirugía de trasplante (hepático y multivisceral)

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Autores: María Paniagua García (coordinadora)1, Ana Belén Guisado Gil2, Ordoño Alonso3, Rosa María Jiménez4. 

Unidades: Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Parasitología – UCEIMP1, UGC Farmacia2, Anestesiología y Reanimación3, Cirugía General y Digestiva4.

Recomendaciones generales

La resistencia antibiótica puede hacer que la profilaxis prequirúrgica sea inefectiva, aunque por otro lado el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro puede conllevar el riesgo de selección de bacterias multiresistentes (MR), toxicidad y cobertura subóptima de otros aislados. Por lo tanto, es importante seleccionar los pacientes que se puedan beneficiar de profilaxis de más amplio espectro, adecuándose a ciertos tipos de pacientes y a cirugías de riesgo1.

La profilaxis quirúrgica debe adecuarse a aislamientos previos del paciente, especialmente en muestras recientes intraabdominales (líquido ascítico, bilis, colecciones) y estudio de portadores2.

Indicaciones específicas según microorganismos:

Staphylococcus aureus
  1. Está indicado el estudio prequirúrgico de portador de S. aureus mediante frotis nasal previo a cirugía de trasplante de órgano sólido.
  2. Tratamiento profiláctico de elección: vancomicina + betalactámico recomendado en cada caso (cefazolina, amoxicilina/ácido clavulánico), junto con otras medidas de descolonización.
Bacilos gram negativos multirresistentes (BGN-MR)34,5 6
Si un paciente es portador (en frotis perianal o en muestra clínica de otro origen, ej. bilis, ascitis, colección…) de BGN productor de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) o carbapenemasa, Pseudomonas aeruginosa multirresistente o Stenotrophomonas maltophilia, la profilaxis prequirúrgica debe plantear cobertura frente al aislado (idealmente guiado por el antibiograma), solo en cirugías de alto riesgo y tras un análisis individual del caso:

  1. Trasplante hepático y multivisceral. Los receptores de trasplante portadores de Enterobacterales productores de carbapenemasa (CPE) tienen mayor riesgo de infección por CPE, así como los pacientes portadores de BLEE, especialmente en pacientes con cirugía de trasplante hepático y probablemente multivisceral. Es por tanto necesario realizar una vigilancia activa del estado de portador (screening mediante frotis perianal), tanto en el estudio pretrasplante como durante el ingreso.
  2. Cirugía pancreática con manipulación de la vía biliar (con potencial vertido de bilis en peritoneo).
  3. Cirugía peritoneal
  4. Cirugía colorrectal.
Enterobacterales productores de BLEE:
  1. Si disponible antibiograma (por orden de prioridad): amoxicilina/clavulánico, ciprofloxacino +- metronidazol, piperacilina/tazobactam,  ertapenem.
  2. Si no disponible antibiograma: ertapenem.
Enterobacterales productores de carbapenemasa y BGN no fermentadores:
  1. valoración individual del caso.
  2. Si dudas para elección de tratamiento profiláctico, contactar con el busca de Enfermedades Infecciosas (758740/690119).

Recomendaciones específicas para los distintos tipos de cirugía 910

Tabla 1. Cirugía general

Tipo de cirugía Antibiótico(s) recomendado(s) Alergia a betalactámicos

( Importante valoración por Alergología previo a la intervención)

 Duración
Cirugía esofágica, gástrica y duodenal
1. Con ruptura de la mucosa (esofaguectomía, gastrectomía, DPC) Amoxicilina/Clavulánico Clindamicina+aztreonam

o

Vancomicina o clindamicina + gentamicina.

 Dosis única
2. Sin ruptura de la mucosa  (reflujo gastroesofágico, acalasia, vagotomía). Cefazolina Clindamicina+aztreonam

o

Vancomicina o clindamicina + gentamicina.

 Dosis única
3. Implante de PEG  Amoxicilina/ácido clavulánico

 

Adecuada antisepsia en el sitio de la incisión

 Clindamicina+aztreonam

o

Vancomicina

O

clindamicina + gentamicina.

 Dosis única
4. Cirugía bariátrica

– Ajustado por peso

 Amoxicilina/ácido clavulánico Clindamicina+aztreonam

o

Vancomicina o clindamicina + gentamicina.

 Dosis única

Ajustar a peso: amoxicilina/clavulánico 2 gr.
5. Patología esofagogástrica benigna

– Incluido hernia de hiato con malla.

 No indicada profilaxis
6. Patología maligna esofagogástrica. Amoxicilina/ácido clavulánico Dosis única
Apendicectomía
Profilaxis siempre recomendada  

Amoxicilina/ ácido clavulánico

 Metronidazol + gentamicina Dosis única

Si complicada (perforación, gangrenosa… 3-5 días de antibiótico).
Cirugía hepato-bilio-pancreática
1. Colecistectomía (incluye laparoscópica) y cirugía biliar.

– No recomendada en pacientes de bajo riesgo con colecistectomia laparoscópica reglada.

– Recomendada en colecistectomía abierta o en colecistectomía laparoscópica en pacientes de alto riesgo **

 Amoxicilina/ácido clavulánico Clindamicina + aztreonam

o

Vancomicina o clindamicina + gentamicina

 

 Dosis única

 

Ajustar según cultivos de bilis previos
** Pacientes de alto riesgo colecistectomía: intervención de urgencia, paciente inmunocomprometido, diabetes mellitus, embarazo, <70 años, episodio de cólico biliar 30 días previos, ictericia, coledocolitiasis, colangitis, cirugía biliar previa, colecistitis aguda en los 6 meses previos, pancreatitis litiásica, prótesis biliar, tratamiento antibiótico en el mes previo.
2. Cirugía hepática.

– No recomendada en hepatectomía simple, sí en hepatectomía mayor (incluyendo resección conducto biliar extrahepático).

 Amoxicilina/ácido clavulánico

 

 Vancomicina + gentamicina  Dosis única

 

Ajustar según cultivos de bilis previos
3. Cirugía pancreática Ajustar según cultivos de bilis previos
3.1:  Sin manipulación conducto biliar (cirugía de bajo riesgo) Amoxicilina/ácido clavulánico Vancomicina + gentamicina Dosis única
3.2: Con manipulación vía biliar (cirugía de alto riesgo). Amoxicilina/ácido clavulánico + gentamicina Vancomicina + gentamicina Dosis única
Cirugía del intestino delgado
1. Sin obstrucción Cefazolina Clindamicina + gentamicina

 

 Dosis única
2. Con obstrucción Amoxicilina/ácido clavulánico Gentamicina + metronidazol Dosis única
Esplenectomía
1. Sin factores de riesgo No indicada profilaxis
2. Traumática o con factores de riesgo*** Cefazolina Vancomicina

o

clindamicina + gentamicina

 Dosis única
*** Pacientes alto riesgo esplenectomía: inmunosupresión, ancianos con comorbilidad, cirugía >120 minutos o elevadas pérdidas hemáticas.
Traumatismo abdominal penetrante
 

– Si shock hemorrágico, dar dosis 2-3 veces superior, y repetir tras cada transfusión de 10 concentrados de hematíes.

 Amoxicilina/ácido clavulánico Gentamicina + metronidazol Dosis única

≤24 en caso de lesión de órgano hueco
Herniorrafia
Profilaxis recomendada en cirugía limpia-contaminada.

No recomendada en cirugía limpia, aunque se implante malla.11

 Cefazolina Vancomicina Dosis única
Cirugia de pared urgente
Profilaxis Cefazolina 1 gr Vancomicina Dosis única

Profilaxis si cirugía limpia, si contaminada realizar tratamiento.
Cirugía colorrectal
– Profilaxis recomedada urgente Amoxicilina/ácido clavulánico

++ Añadir gentamicina si factores de riesgo de colonización por BGN MR

 Gentamicina + metronidazol Dosis única
– En cirugía colorrectal electiva, además: Preparación mecánica del intestino y profilaxis antibiótica oral: neomicina 1000 mg + metronidazol 500 mg 3 dosis preoperatorias: 19, 18 y 9 h antes del inicio de la intervención.
Cirugía peritoneal
– Ajustar según el tipo de intervención realizada (esplenectomía, pancreatectomía…) Amoxicilina/ácido clavulánico

 

++ Añadir gentamicina si factores de riesgo de colonización por BGN MR

 Gentamicina + metronidazol Dosis única
++ Factores de riesgo para infección por gérmenes MR (deben cumplirse al menos dos): Ingreso previo en UCI (3 meses previos) u hospitalario prolongado; Procedimientos invasivos abdominales previos (3 meses previos). Quimioterapia/radioterapia activa. Tratamiento antibiótico previo.
Cirugía Endocrina
–        Tiroidectomía Cefazolina Vancomicina

ó

Clindamicina.

 Dosis única
Indicada si cáncer, linfadenectomía, apertura de la vía aérea, cirugía prolongada, radiación cervical previa, quimioterapia reciente, edad avanzada, desnutrición, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, anemia, enfermedad vascular, inmunosupresión 12.
–        Paraganglioma y suprarrenales Cefazolina Vancomicina

ó

Clindamicina.

 Dosis única

 

Tabla 1b. CIRUGÍA DE TRASPLANTES: HEPÁTICO, INTESTINAL/MULTIVISCERAL

 

  • Es necesario realizar una vigilancia activa del estado de portador (screening mediante frotis perianal), tanto en el estudio pretrasplante como durante el ingreso.
  • En caso de infección o colonización previa por bacterias multirresistentes, se valorará de forma individualizada en cada caso si está indicado adaptar la profilaxis.

 

Tipo de cirugía

 

 Antibiótico(s) recomendado(s) Alergia a betalactámicos

( Importante valoración por Alergología previo a la intervención)

 DURACIÓN
HEPÁTICO Amoxicilina/ácido clavulánico

 

++ Añadir gentamicina si factores de riesgo de colonización por BGN MR

 

 Vancomicina + gentamicina ≤24 h

 
MULTIVISCERAL/INTESTINAL Piperacilina/tazobactam 4 gr

 

++ Añadir gentamicina si factores de riesgo de colonización por BGN MR

 Aztreonam + metronidazol

O

Vancomicina + gentamicina + metronidazol

 

 Mínimo 72 horas

 

Debe continuarse hasta 7 días o resolución quirúrgica en caso de complicaciones como fuga anastomótica, contaminación de una fístula o contaminación de la malla.

 

++ Factores de riesgo para infección por gérmenes MR (deben cumplirse al menos dos): Ingreso previo en UCI (3 meses previos) u hospitalario prolongado; Procedimientos invasivos abdominales previos (3 meses previos). Quimioterapia/radioterapia activa. Tratamiento antibiótico previo. Reingresos. Comorbilidad elevada.

 

BIBLIOGRAFIA

  1.  Temkin E, Margalit I, Nutman A, Carmeli Y. Surgical antibiotic prophylaxis in patients colonized with multidrug-resistant Gram-negative bacteria: practical and conceptual aspects. J Antimicrob Chemother. 2021;76:i40-i46. doi:10.1093/jac/dkaa496
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  3. World Health Organization. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection.; 2018.
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  8. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β- lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis.
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