PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS-CoV-2
(actualizado 19 septiembre)
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS-CoV-2
El protocolo está dirigido a los principales síndromes de la COVID-19 y tiene dos objetivos principales uno recoger establece el tratamiento estándar establecido con los conocimientos actuales y otro resaltar la importancia de incluir a todos los pacientes posibles en los ensayos clínicos abiertos en el hospital, única manera de contribuir a avanzar en el tratamiento de esta infección
Síndrome | 1. Tratamiento estándar recomendado |
2. Tratamiento experimental aprobado en el hospital | Comentarios |
Infección respiratoria alta SIN neumonía (a)
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- Ver algoritmo 1.
- Factores de riesgo asociados a peor pronóstico: Edad > 65 años; SatO2 <95%; neutrófilos > 7.500/L; plaquetas <130.000/L; LDH ≥ 300 UI/L; y PCR ≥ 100 mg/L.
Síndrome | 1. Tratamiento estándar recomendado | 2. Tratamiento experimental aprobado en el hospital
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Comentarios |
Neumonía leve-moderada (SatO2>94%)
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- Factores de riesgo asociados a peor pronóstico: Edad > 65 años; SatO2 <95%; neutrófilos > 7.500/L; plaquetas <130.000/L; LDH ≥ 300 UI/L; y PCR ≥ 100 mg/L.
- En general el objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar saturaciones de O2 entre el 95-96% evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxigenación
- Enoxaparina ajustar dosis en función del valor del Dímero D y de los factores de riesgo propios del paciente (ver tabla 4 y el documento RECOMENDACIONES DE MANEJO DE LA HEMOSTASIA EN LA SITUACION DE PANDEMIA POR EL CORONAVIRUS COVID-19, de la Comisión de trombosis del HUVR)
- Ver criterios de inclusión y de exclusión en el algoritmo 2
Síndrome | 1. Tratamiento estándar recomendado | 2. Tratamiento experimental aprobado en el hospital
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Comentarios |
Neumonía grave (SatO2≤94%)
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ensayo clínico AdiQure-COVID 19 (f) o ensayo clínico ANCRAID PLASMA (f)
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- En general el objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar saturaciones de O2 entre el 95-96% evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxigenación.
- CUALQUIER PACIENTE CON Sat < 92% con FIO2 DEL 35% requiere VALORACION UCI para indicación de alto flujo en UCI. De la misma forma, cualquier paciente candidato a VMNI será valorado y ventilado por la UCI.
- La coinfección bacteriana/viral en la COVID-19 es inusual. Diferente es el tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de infección nosocomial.
- Indicaciones de REMDESIVIR (ver tabla 4)
- El tratamiento con dexametasona está recomendado neumonía grave con con necesidad de suplemento de oxígeno (tabla 4)
- Enoxaparina ajustar dosis en función del valor del Dímero D y de los factores de riesgo propios del paciente (ver tabla 4)
- Ver criterios de inclusión y de exclusión en el algoritmo 2
TABLA 4. Dosis y contraindicaciones de los tratamientos recomendados
Fármacos antivirales | Indicación y Dosificación | Insuf renal | Precauciones
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Remdesivir
Duración tratamiento: 5 días |
Indicado solo:
Si neumonía que requiere oxigenoterapia y se encuentra en los primeros 7 días desde el inicio de los síntomas ha de cumplir DOS de los siguientes criterios (a):
DOSIS: · Día 1: 200 mg iv cada 24h · Día 2-5: 100 mg iv cada 24h |
Contraindicado si FG ≤50mL/min |
Principal efecto adverso: hipotensión tras la infusión
Los principales criterios de exclusión son:
Ver a pie de página a) los criterios exigidos actualizados |
- Nota de la AEMPS de 8 de septiembre de 2020 que para autorizar el tratamiento exige el cumplimiento de los siguientes criterios que deben estar recogidos explícitamente en la solicitud:
- Se consideran candidatos a recibir tratamiento con remdesivir los pacientes hospitalizados con neumonía grave por COVID-19 que cumplan todos los criterios siguientes:
- Adultos y adolescentes de edad ≥12 años y peso ≥ a 40 Kg
- Pacientes con necesidad de suplemento de oxígeno que revierte con oxigenoterapia de bajo flujo (gafas nasales o mascarilla simple, con o sin reservorio).
- Pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR que lleven un máximo de 7 días de síntomas.
- Pacientes con enfermedad definida con un mínimo de dos de los tres criterios siguientes: o Frecuencia respiratoria ≥ 24 rpm o SpO2 <94% en aire ambiente o Cociente presión arterial de oxígeno / fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) < 300 mmHg
- No deberá administrarse remdesivir en los siguientes casos:
- Pacientes con enfermedad grave que precisen ventilación no invasiva o utilización de dispositivos de oxígeno de alto flujo, ventilación mecánica invasiva o ECMO
- Enfermedad hepática grave: ALT o AST ≥ 5 veces el límite superior de la normalidad (LSN) •
- Pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular < 30 ml/min), en hemodiálisis, diálisis peritoneal.
- Necesidad de dos ionotrópicos para mantener tensión arterial
- Mujeres embarazadas, lactantes o con test positivo de embarazo
- Evidencia de fallo multiorgánico.
- Criterios de interrupción de remdesivir
- Empeoramiento de la función hepática: o ALT/AST ≥ 5 veces el LSN o Elevación de 3 veces el LSN de ALT y de 2 veces el LSN de la bilirrubina conjugada.
- Empeoramiento de la función renal: filtrado glomerular (ml/min) ˂ 30 ml/min
- Se consideran candidatos a recibir tratamiento con remdesivir los pacientes hospitalizados con neumonía grave por COVID-19 que cumplan todos los criterios siguientes:
Fármacos con actividad inmunomoduladora-antiinflamatoria | Dosificación | Insuf renal | Precauciones
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Dexametasona Duración tratamiento: 7 días |
6 mg vo/iv cada 24 horas
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No ajuste de dosis |
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Tocilizumab
Dosis única
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>75 kg: 600 mg <75 kg: 400 mg
Excepcionalmente, se puede valorar una segunda infusión a las 8-12 horas desde la primera infusión en aquellos pacientes que experimenten un repunte de los parámetros analíticos tras una primera respuesta favorable.
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FG ≥30mL/min
no ajuste
FG<30mL/min no estudiado |
Criterios de exclusión
Elevado nivel sospecha reactivación de TB latente. Determinación de marcadores de hepatitis B
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Fármacos adyuvantes | Dosificación | Insuficiencia renal | Precauciones
(ver documento de interacciones) |
Heparina
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Todo paciente COVID-19 (+) ingresado debe recibir profilaxis con HBPM sc ajustada a peso:
En pacientes con alto riesgo de eventos trombóticos (dímeros-D > 3000 ng/mL ó SIC-score ≥ 4 (Tabla 6).
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Si FG < 30 mL/min
50% de la dosis teórica por peso y se ajustará para un nivel de aXa de 0.3-0.6 U/m
FG < 30 mL/min y alto riesgo de eventos trombóticos
Enoxaparina 0.25 mg/kg /12 h |
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- RECOMENDACIONES DE MANEJO DE LA HEMOSTASIA EN LA SITUACION DE PANDEMIA POR EL CORONAVIRUS COVID-19, de la Comisión de trombosis HUVR.
Tabla 5. Controles de constantes y de pruebas complementarias de rutina durante el ingreso hospitalario
Constantes y pruebas complementarias | |
Al ingreso | – FC, FR, TA, SatO2 cada 8 h y FIO2 suministrada
– Rx PA/L de tórax; analítica: perfil COVID; Serología VHB, VHC y VIH |
Durante el ingreso | – FC, FR, TA, SatO2 cada 8 h. y FIO2 suministrada si pacientes estables
– Perfil COVID-19 cada 72 h en pacientes estables |
Al alta | – Perfil COVID-19 |
TABLA 6. SIC score
SIC score | ||||
Categoría | Parámetro | 0 puntos | 1 punto | 2 puntos |
Tiempo protrombina | PT-INR | ≤1.2 | >1.2 | >1.4 |
Coagulación | Plaquetas | ≥150 | <150 | <100 |
Total SOFA | SOFA x4 | 0 | 1 | ≥2 |
Tabla 7. ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA COVID-19 EN PACIENTES MAYORES, CON PLURIPATOLOGÍA Ó ENFERMEDADES CRÓNICAS AVANZADAS
HERRAMIENTAS QUE HAN DEMOSTRADO UTILIDAD: ÍNDICE PROFUND Y ESCALA CURB-65
ÍNDICE PROFUND. Dimensiones
(SITUACIÓN BASAL) |
Puntuación |
– ≥85 años | 3 |
– Neoplasia activa
– Demencia – Clase funcional III-IV de la NYHA y/o mMRC – Delirium en el último ingreso |
6
3 3
3 |
– Hemoglobina<10g/dL | 3 |
– Índice de Barthel menor de 60
– Ausencia de cuidador ó cuidador no cónyuge |
4
2 |
– ≥4 ingresos hospitalarios en 12 meses | 3 |
Nº TOTAL ITEMS=9 | 0-30 puntos |
ESCALA CURB-65 | PUNTAJE |
Confusión | 1 |
Urea >42mg/dL (>7mmol/L) | 1 |
Frecuencia respiratoria>30/min | 1 |
TAS<90 ó TAD<60 mmHg | 1 |
Edad≥65 años | 1 |
Nº TOTAL ITEMS=5 | 0-5 puntos |
PUNTUACIÓN DEL INDICE | RECOMENDACIÓN |
INDICE PROFUND ≥ 11 PUNTOS | Alto riesgo de fallecer por enfermedades crónicas concomitantes
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ESCALA CURB-65 ≥ 4 PUNTOS | Alto riesgo de fallecer por la gravedad de la COVID-19
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INDICE PROFUND ≥ 11 PUNTOS
+ ESCALA CURB-65 ≥ 4 PUNTOS |
Alto riesgo de fallecer por enfermedades crónicas concomitantes y por la gravedad de la COVID-19
¯¯ Explorar valores y existencia de Voluntades Vitales Valorar abordaje paliativo-sintomático y de confort |
Tabla 8. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS FRECUENTES EN PACIENTES MAYORES CON COVID-19
SÍNDROME | RECOMENDACIÓN |
Delirium | Risperidona (inicio 0.5 mg a las 22-23 h, hasta 2 mg)
Olanzapina (inicio 2.5mg a las 22-23 h, hasta 5mg) SI PARKINSON: Quetiapina (inicio 25 mg a las 22-23 h hasta 75mg) RESCATES PARA AGITACIÓN: Haloperidol 5 mg i.m., Clorpromazina 25 mg i.m., ó Levomepromazina 25 mg i.m. Medidas generales de preservación cognitiva, sedestación precoz, retirada precoz de sondaje vesical y sueroterapia, evitar benzodiacepinas |
Disfagia orofaríngea
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Medidas posturales, sedestación precoz y en las tomas
Dieta triturada de disfagia Espesantes en todos los líquidos (sobres de 12 g disponibles) |
Desnutrición y sarcopenia
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Suplementos hiperproteicos precozmente
Movilización y sedestación precoces |
Impactación fecal
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Laxantes precozmente (lactulosa ó parafina)
Enema si 48h sin deposiciones |
Tabla 9. RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LA SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS EN PACIENTES CON COVID-19
SITUACIÓN | RECOMENDACIÓN |
Situación clínica de agonía | – Identificación clínica de la agonía; – Información a familiares. Escucha activa
– Ofrecer acompañamiento (máximo=1 persona); – Ofrecer apoyo espiritual – Retirada de fármacos y medidas evitando futilidad – Tratamiento sintomático y centrado en el confort – Valoración necesidad sedación paliativa (síntomas refractarios, sufrimiento sin respuesta otras medidas) |
Sedación paliativa | – Establecer la indicación clínica y reflejarla en la Hª
– Recabar el consentimiento verbal-telefónico – Ajuste de dosis de fármacos a objetivos de sedación Ramsay 5-6 – Fármaco de elección en la mayoría de situaciones: Midazolam 30-100 mg en p.c. cada 24 horas – Asociar otros fármacos según síntomas predominantes (se detallan debajo) |
Estertores
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Butilescopolamina 20 mg cada 6-8 horas; Escopolamina 0.5 mg cada 6-8 horas
Ambas se pueden incluir en perfusión continua en combinación con otros fármacos |
Hipertermia refractaria | Medidas físicas
Dexametasona 4-8mg cada 8 horas; Metilprednisolona 40-60mg cada 8 horas |
Disnea, dolor ó tos refractarios | Morfina 25-100 mg en p.c cada 24 horas
Se puede incluir en perfusión continua en combinación con otros fármacos |
Delirium agitativo terminal | Clorpromazina* ó levomepromazina 75 mg en p.c. cada 24 horas |
Status epiléptico | Midazolam 30-100 mg en p.c. cada 24 horas |
Cualquier síntoma irruptivo | Dejar previstas dosis de rescate extra de los fármacos utilizados en perfusión |
Atención al duelo | Visita presencial ó telefónica a los 7-14 días
– Apoyo emocional, escucha activa – Valoración de la elaboración del duelo – Ofrecer recurso de atención psicosocial |
*Sólo i.v.; restantes i.v. ó s.c.; TODAS LAS DOSIS SON ORIENTATIVAS Y AJUSTABLES
ALGORITMO 1. MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS
ALGORITMO 2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS ABIERTOS