Protocolo de tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS-CoV-2

(Versión 26, actualizado 22 abril)

HUVR COVID v26 22.04.21

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS-CoV-2

 

El protocolo está dirigido a los principales síndromes de la COVID-19 y tiene dos objetivos principales uno recoger establece el tratamiento estándar establecido con los conocimientos actuales y otro resaltar la importancia de incluir a todos los pacientes posibles en los ensayos clínicos abiertos en el hospital, única manera de contribuir a avanzar en el tratamiento de esta infección.

Las novedades sobre la versión previa están resaltadas en rojo.

Síndrome 1.     Tratamiento estándar recomendado 2.     Tratamiento experimental aprobado en el hospital

 

Comentarios
 

 

 

 

Infección respiratoria alta

SIN neumonía (a)

 

  • En general manejo ambulatorio
  • Evaluación individual de ancianos, pacientes con comorbilidad grave y/o inmunosupresión y/o con factores de mal pronóstico (b) por si requieren ingreso
 

  • Ninguno disponible en la actualidad
 

  •  No está indicado el uso de antibióticos
  • Seguimiento telefónico coordinado por Atención Primaria.
  • Aquellos pacientes ambulatorios con inmunosupresión grave serán revisados por el equipo hospitalario de TELECOVID.
  • Teléfono de teleconsulta CORONAVIRUS-HUVR (607408)

 

 

 

 

 

  • Tratamiento sintomático
  •  En pacientes con antecedentes personales o familiares de trombofilia o cuando preveamos inmovilidad por su situación clínica, recomendar heparina profiláctica (tabla 4)
  1. Factores de riesgo asociados a peor pronóstico: Edad > 65 años; SatO2 <95%; neutrófilos > 7.500/L; plaquetas <130.000/L; LDH ≥ 300 UI/L y PCR ≥ 100 mg/L

 

Síndrome
  1. Tratamiento estándar recomendado
2.     Tratamientos experimentales Comentarios
 

 

 

 

Neumonía

leve-moderada

(SatO2>94%)

 

  • En general ingreso hospitalario durante al menos 48 horas (a)
  • El tratamiento antibiótico empírico NO está recomendado en la COVID-19
  • Elección: ensayo clínico COVIMAR (c)
  • Valoración techo terapéutico al ingreso, y en su caso si fuera candidato a ingreso en UCI

 

 

 

  1.  Tratamiento sintomático
  2. Enoxaparina profiláctica (b)

 

  1. Algunos pacientes muy seleccionados podrán ser manejados ambulatoriamente, siempre tras una valoración clínica global que deberá tener también en cuenta el periodo de mayor riesgo de progresión a insuficiencia respiratoria (2a semana tras el inicio de los síntomas), siempre que se cumplan TODOS los siguientes criterios:
    • Ausencia de comorbilidad (Diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, EPOC, inmunodepresión, obesidad, embarazo…)
    • Edad inferior a 50 años
    • Buen estado general, constantes normales y ausencia de cualquier otra condición clínica que recomiende su ingreso en el hospital (ej. mal estar general, fiebre persistente, vómitos…)
    • Ausencia de cualquiera de las siguientes alteraciones analíticas consideradas de mal pronóstico: neutrófilos > 7.500/L; plaquetas <130.000/L; LDH ≥ 300 UI/L y PCR ≥ 100 mg/L.
    • Capacidad para realizar un seguimiento telefónico diario y manejo adecuado del pulsioxímetro. A todos ellos se les facilitará un pulsioxímetro con las instrucciones de manejo. 6. Aceptación por parte del paciente tras informarle de los riesgos y beneficios.
    • A todos estos pacientes se les realizará seguimiento telefónico diario por TELECOVID
  2. Ver tabla 4
  3. Ver criterios de inclusión y de exclusión en el algoritmo 1
Síndrome 1.     Tratamiento estándar recomendado 2.     Tratamiento experimental
 
Comentarios
 

 

 

 

 

Neumonía

grave

(SatO2≤94%)

 

 

  • Ingreso hospitalario (planta vs UCI)
  • Soporte respiratorio individualizado (a)
  • El tratamiento antibiótico empírico NO está recomendado en la COVID-19 (b)

 

 

 

  • Elección: Estudio Bolus-CortiCOVID (c)

 

 

 

 

  • Valoración de ingreso en UCI y de techo terapéutico al ingreso.
  • El tratamiento con esteroides en el
    embarazo es el siguiente:
    1. En caso de NO precisar maduración pulmonar:
    – Prednisolona oral 40 mg al día o metilprednisolona iv. 40 mg al día
    2. En caso de precisar maduración pulmonar (24+0 a 33+6 semanas):
    – Dexametasona 6 mg/im cada 12 horas durante 48 horas y posteriormente continuar con las pautas indicadas en el apartado anterior (1) hasta completar 7 -10 días de tratamiento total.
 

  1. REMDESIVIR (b)
  2. DEXAMETASONA (b)
  3. ENOXAPARINA (b)
  4.  TOCILIZUMAB en pacientes con insuficiencia respiratoria grave que requiere iniciar TAFN o VM, siempre que no exista contraindicación (b)

 

  1. En general el objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar saturaciones de O2 entre el 95-96% evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxigenación
  2. Los detalles del tratamiento están recogidos en la tabla 4
  3. Ver criterios de inclusión y de exclusión en el algoritmo 2

TABLA 4. Dosis y contraindicaciones de los tratamientos recomendados

Fármacos antivirales Dosificación Insuficiencia renal Precauciones
 

Remdesivir

Duración tratamiento: 5 días

 

  • Día 1:  200 mg iv cada 24h
  • Día 2-5:  100 mg iv cada 24h

Indicado solo si se encuentra en los primeros 5 días desde el inicio de los síntomas en pacientes con inmunodepresión profunda y/o >80 años.
Ver criterios inclusión/exclusión de la AEMPS (a)

 

  • Contraindicado si FG ≤30mL/min
 

Principal efecto adverso: hipotensión tras la infusión

Contraindicaciones para su uso son las siguientes:

  1. Evidencia de fallo multiorgánico
  2. Necesidad de vasopresores para mantener tensión arterial
  3. Niveles de ALT por encima de 5 veces el límite normal
  4. FG≤30 ml/min o hemodiálisis
Fármacos con actividad inmunomoduladora-antiinflamatoria Dosificación Insuficiencia renal Precauciones
 

Dexametasona

Duración tratamiento: 7-10 días

  • Vía oral: 6 mg cada 24 horas
  • Vía IV: 7.2 mg cada 24 horas

No ajuste de dosis

Por su elevada biodisponibilidad, la vía oral es la de elección. En los pacientes graves y en aquellos pacientes con imposibilidad de ingesta oral se utilizará la vía intravenosa.
A diferencia de la presentación oral, la formulación IV se comercializa en forma de dexametasona FOSFATO, donde cada vial de 7.2 mg corresponde a 6 mg de dexametasona BASE (la dosis estudiada en el EC RECOVERY, que soporta la evidencia en el uso de este fármaco)

 

Tocilizumab

 

 

 

 

Dosis única de 8 mg/kg IV (máximo 800mg)

  • Menos de 60 Kg: 400 mg
  • 60-69 kg: 500 mg
  • 70-95 kg: 600 mg
  • Más de 95 kg: 800 mg

Excepcionalmente, en casos muy seleccionados, se puede valorar una segunda dosis en aquellos pacientes que progrese el deterioro clínico con marcadores biológicos de hiperinflamación mantenida y en ausencia de otra causa que lo explique (su aprobación debe consensuarse con el Servicio de Farmacia y el coordinador responsable de cada Unidad)

  • FG ≥30mL/min: no ajuste
  • FG<30mL/min: no estudiado

– Contraindicaciones para su uso son las siguientes

  1. AST/ALT con valores superiores a 5 veces los niveles de normalidad.
  2. Neutrófilos < 500 cell/μL
  3. Plaquetas < 50.000 cell/μL
  4. Sepsis activa por otros patógenos que no sean COVID-19
  5. Presencia de comorbilidad que puede llevar según juicio clínico a mal pronostico
  6. Diverticulitis complicada o perforación intestinal

–   Mantener un elevado nivel sospecha reactivación de TB latente.

–   Determinación de marcadores de hepatitis B.

 

Fármacos adyuvantes Dosificación Insuficiencia renal Precauciones

(ver documento de interacciones)

 

Heparina

 

Todo paciente ingresado, una vez descartados factores de riesgo hemorrágicos o trombocitopenia severa (<25000), debe recibir profilaxis con HBPM sc ajustada a peso:

  • < 80 kg: enoxaparina 40 mg/24h ó bemiparina 3500 UI/24h80-100 kg: enoxaparina 60 mg/24h ó bemiparina 5000 UI/24h
  • 100 kg: enoxaparina 80 mg/24h. Se iniciará desde el área de Urgencias, adaptando en planta
    la hora de administración (7:00-9:00h am) por si requiriese
    controles de aXa.

Es necesario destacar que no hay ninguna evidencia del beneficio de usar «dosis terapéuticas» de HBPM en pacientes COVID19, salvo que tengan un motivo justificado para la anticoagulación (FA, prótesis valvular mecánica,
ETEV). En ese contexto, se recomienda sustituir la anticoagulación oral por HBPM

Si FG < 30 mL/min

50% de la dosis teórica por peso y se ajustará para un nivel de aXa de 0.3-0.6 U/m

  • Al alta a domicilio, si el paciente no tiene factores de riesgo hemorrágico, mantener profilaxis con HBPM durante 14 días.
  • En los pacientes en los que persistan otros factores de riesgo de ETEV se debe individualizar el beneficio-riesgo de extender la profilaxis hasta 4-6 semanas.
  • En aquellos pacientes en los que se decida manejo ambulatorio, con antecedentes personales o familiares de trombofilia o cuando preveamos inmovilidad por su situación clínica, deberían recibir también heparina profiláctica.
  • Las mujeres gestantes con infección activa deben recibir profilaxis con HBPM en el puerperio, un mínimo de dos semanas y hasta 6 semanas postparto, según tabla expuesta abajo.

  1. Se consideran candidatos a recibir tratamiento con remdesivir los pacientes con neumonía grave por COVID-19 que cumplan todos los criterios siguientes:
  • Pacientes adultos y adolescentes de edad ≥12 años y peso ≥ a 40 Kg
  • Pacientes con necesidad de suplemento de oxígeno que revierte con oxigenoterapia de bajo flujo (gafas nasales o mascarilla simple, con o sin reservorio).
  • Pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR que lleven un máximo de 7 días de síntomas.
  • Pacientes con enfermedad definida con un mínimo de dos de los tres criterios siguientes:
    • Frecuencia respiratoria ≥ 24 rpm
    • SpO2 <94% en aire ambiente
    • Cociente presión arterial de oxígeno / fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) < 300 mmHg

No deberá administrarse remdesivir en los siguientes casos:

  • Pacientes con enfermedad grave que precisen ventilación no invasiva o utilización de dispositivos de oxígeno de alto flujo, ventilación mecánica invasiva o ECMO
  • Enfermedad hepática grave: ALT o AST ≥ 5 veces el límite superior de la normalidad (LSN)
  • Pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular < 30 ml/min), en hemodiálisis, diálisis peritoneal.
  • Necesidad de dos ionotrópicos para mantener tensión arterial
  • Mujeres embarazadas, lactantes o con test positivo de embarazo
  • Evidencia de fallo multiorgánico

No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de remdesivir en mujeres embarazadas. No se debe utilizar remdesivir durante el embarazo a menos que el estado clínico de las mujeres requiera tratamiento con este. El acceso del medicamento, durante el embarazo, está siendo en el momento de aprobación de este protocolo, a través de un programa específico de uso compasivo Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento. Se desconoce si remdesivir se excreta en la leche materna o los efectos sobre el lactante o sobre la producción de leche.

Tabla 5. Controles de constantes y de pruebas complementarias de rutina durante el ingreso hospitalario

  Constantes y pruebas complementarias
Al ingreso –        FC, FR, TA, SatO2 cada 8 h y FIO2 suministrada

–        Rx PA/L de tórax; analítica: perfil COVID; Serología VHB, VHC y VIH

Durante el ingreso –        FC, FR, TA,  SatO2 cada 8 h. y FIO2 suministrada si pacientes estables

–        Perfil COVID-19 cada 72 h en pacientes estables

Al alta –        Perfil COVID-19

 

 Tabla 6. ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA DE LA COVID-19 EN PACIENTES MAYORES, CON PLURIPATOLOGÍA Ó ENFERMEDADES CRÓNICAS AVANZADAS

HERRAMIENTAS QUE HAN DEMOSTRADO UTILIDAD: ÍNDICE PROFUND Y ESCALA CURB-65

ÍNDICE PROFUND. Dimensiones

(SITUACIÓN BASAL)

Puntuación
–        ≥85 años 3
–        Neoplasia activa

–        Demencia

–        Clase funcional III-IV  de la NYHA y/o  mMRC

–        Delirium en el último ingreso

6

3

3

 

3

–        Hemoglobina<10g/dL 3
–        Índice de Barthel  menor de 60

–        Ausencia de cuidador ó cuidador no cónyuge

4

2

–        ≥4 ingresos hospitalarios en 12 meses 3
Nº TOTAL ITEMS=9 0-30 puntos
ESCALA CURB-65 PUNTAJE
Confusión 1
Urea >42mg/dL (>7mmol/L) 1
Frecuencia respiratoria>30/min 1
TAS<90 ó  TAD<60 mmHg 1
Edad≥65 años 1
Nº TOTAL ITEMS=5 0-5 puntos
PUNTUACIÓN DEL INDICE RECOMENDACIÓN
INDICE PROFUND  ≥ 11 PUNTOS Alto riesgo  de fallecer por enfermedades crónicas concomitantes

 

ESCALA CURB-65  ≥ 4 PUNTOS Alto riesgo de fallecer por la gravedad de la COVID-19

 

INDICE PROFUND  ≥ 11 PUNTOS

+

ESCALA CURB-65  ≥ 4 PUNTOS

Alto riesgo de fallecer por enfermedades crónicas concomitantes y por la gravedad de la COVID-19

                                         ¯¯

Explorar valores y existencia de Voluntades Vitales

Valorar abordaje paliativo-sintomático y de confort

Tabla 7. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS FRECUENTES EN PACIENTES MAYORES CON COVID-19

SÍNDROME RECOMENDACIÓN
Delirium Risperidona (inicio 0.5 mg a las 22-23 h, hasta 2 mg)

Olanzapina (inicio 2.5mg a las 22-23 h, hasta 5mg)

SI PARKINSON: Quetiapina (inicio 25 mg a las 22-23 h hasta 75mg)

RESCATES PARA AGITACIÓN: Haloperidol 5 mg i.m., Clorpromazina 25 mg i.m., ó Levomepromazina 25 mg i.m.

Medidas generales de preservación cognitiva, sedestación precoz, retirada precoz de sondaje vesical y sueroterapia, evitar benzodiacepinas

Disfagia orofaríngea

 

Medidas posturales, sedestación precoz y en las tomas

Dieta triturada de disfagia

Espesantes en todos los líquidos (sobres de 12 g disponibles)

Desnutrición y sarcopenia

 

Suplementos hiperproteicos precozmente

Movilización y sedestación precoces

Impactación fecal

 

Laxantes precozmente (lactulosa ó parafina)

Enema si 48h sin deposiciones

Tabla 8. RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LA SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS EN PACIENTES CON COVID-19

SITUACIÓN RECOMENDACIÓN
Situación clínica de agonía – Identificación clínica de la agonía; – Información a familiares. Escucha activa

– Ofrecer acompañamiento (máximo=1 persona); – Ofrecer apoyo espiritual

– Retirada de fármacos y medidas evitando futilidad

– Tratamiento sintomático y centrado en el confort

– Valoración necesidad sedación paliativa (síntomas refractarios, sufrimiento sin respuesta otras medidas)

Sedación paliativa – Establecer la indicación clínica y reflejarla en la Hª

– Recabar el consentimiento verbal-telefónico

– Ajuste de dosis de fármacos a objetivos de sedación Ramsay 5-6

– Fármaco de elección en la mayoría de situaciones: Midazolam 30-100 mg en p.c. cada 24 horas

– Asociar otros fármacos según síntomas predominantes (se detallan debajo)

Estertores

 

Butilescopolamina 20 mg cada 6-8 horas; Escopolamina 0.5 mg cada 6-8 horas

Ambas se pueden incluir en perfusión continua en combinación con otros fármacos

Hipertermia refractaria Medidas físicas

Dexametasona 4-8mg cada 8 horas; Metilprednisolona 40-60mg cada 8 horas

Disnea, dolor ó tos refractarios Morfina 25-100 mg en p.c cada 24 horas

Se puede incluir en perfusión continua en combinación con otros fármacos

Delirium agitativo terminal Clorpromazina* ó levomepromazina 75 mg en p.c. cada 24 horas
Status epiléptico Midazolam 30-100 mg en p.c. cada 24 horas
Cualquier síntoma irruptivo Dejar previstas dosis de rescate extra de los fármacos utilizados en perfusión
Atención al duelo Visita presencial ó telefónica a los 7-14 días

– Apoyo emocional, escucha activa

– Valoración de la elaboración del duelo

– Ofrecer recurso de atención psicosocial

ALGORITMO 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS ABIERTOS