Protocolo de tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2

Infección respiratoria alta

SIN neumonía (a)

• En general manejo ambulatorio
• Evaluación individual de ancianos, pacientes con comorbilidad grave y/o inmunosupresión y/o con factores de mal pronóstico (b) por si requieren ingreso

• Ninguno disponible en la actualidad

•  No está indicado el uso de antibióticos
  
• Seguimiento telefónico coordinado por Atención Primaria.
• Aquellos pacientes ambulatorios con inmunosupresión grave serán revisados por el equipo hospitalario de TELECOVID.
• Teléfono de teleconsulta CORONAVIRUS-HUVR (607408)

• Tratamiento sintomático
•  En pacientes con antecedentes personales o familiares de trombofilia o cuando preveamos inmovilidad por su situación clínica, recomendar heparina profiláctica (tabla 4)

1. Tratamiento estándar recomendado

Neumonía

leve-moderada

(SatO2>94%)

• En general ingreso hospitalario durante al menos 48 horas (a)
• El tratamiento antibiótico empírico NO está recomendado en la COVID-19

• Elección: ensayo clínico COVIMAR (c)

• Valoración techo terapéutico al ingreso, y en su caso si fuera candidato a ingreso en UCI

1.  Tratamiento sintomático
2. Enoxaparina profiláctica (b)

Neumonía

grave

(SatO2≤94%)

• Ingreso hospitalario (planta vs UCI)
• Soporte respiratorio individualizado (a)
• El tratamiento antibiótico empírico NO está recomendado en la COVID-19 (b)

• Elección: Estudio Bolus-CortiCOVID (c)

• Valoración de ingreso en UCI y de techo terapéutico al ingreso.
• El tratamiento con esteroides en el
  embarazo es el siguiente:
  1. En caso de NO precisar maduración pulmonar:
  – Prednisolona oral 40 mg al día o metilprednisolona iv. 40 mg al día
  2. En caso de precisar maduración pulmonar (24+0 a 33+6 semanas):
  – Dexametasona 6 mg/im cada 12 horas durante 48 horas y posteriormente continuar con las pautas indicadas en el apartado anterior (1) hasta completar 7 -10 días de tratamiento total.

1. REMDESIVIR (b)
2. DEXAMETASONA (b)
3. ENOXAPARINA (b)
4.  TOCILIZUMAB en pacientes con insuficiencia respiratoria grave que requiere iniciar TAFN o VM, siempre que no exista contraindicación (b)

Remdesivir

Duración tratamiento: 5 días

• Día 1:  200 mg iv cada 24h
• Día 2-5:  100 mg iv cada 24h

Indicado solo si se encuentra en los primeros 5 días desde el inicio de los síntomas en pacientes con inmunodepresión profunda y/o >80 años.
Ver criterios inclusión/exclusión de la AEMPS (a)

• Contraindicado si FG ≤30mL/min

Principal efecto adverso: hipotensión tras la infusión

Contraindicaciones para su uso son las siguientes:

1. Evidencia de fallo multiorgánico
2. Necesidad de vasopresores para mantener tensión arterial
3. Niveles de ALT por encima de 5 veces el límite normal
4. FG≤30 ml/min o hemodiálisis

Dexametasona

Duración tratamiento: 7-10 días

• Vía oral: 6 mg cada 24 horas
• Vía IV: 7.2 mg cada 24 horas

No ajuste de dosis

Por su elevada biodisponibilidad, la vía oral es la de elección. En los pacientes graves y en aquellos pacientes con imposibilidad de ingesta oral se utilizará la vía intravenosa.
A diferencia de la presentación oral, la formulación IV se comercializa en forma de dexametasona FOSFATO, donde cada vial de 7.2 mg corresponde a 6 mg de dexametasona BASE (la dosis estudiada en el EC RECOVERY, que soporta la evidencia en el uso de este fármaco)

Tocilizumab

Dosis única de 8 mg/kg IV (máximo 800mg)

• Menos de 60 Kg: 400 mg
• 60-69 kg: 500 mg
• 70-95 kg: 600 mg
• Más de 95 kg: 800 mg

Excepcionalmente, en casos muy seleccionados, se puede valorar una segunda dosis en aquellos pacientes que progrese el deterioro clínico con marcadores biológicos de hiperinflamación mantenida y en ausencia de otra causa que lo explique (su aprobación debe consensuarse con el Servicio de Farmacia y el coordinador responsable de cada Unidad)

• FG ≥30mL/min: no ajuste
• FG<30mL/min: no estudiado

– Contraindicaciones para su uso son las siguientes

1. AST/ALT con valores superiores a 5 veces los niveles de normalidad.
2. Neutrófilos < 500 cell/μL
3. Plaquetas < 50.000 cell/μL
4. Sepsis activa por otros patógenos que no sean COVID-19
5. Presencia de comorbilidad que puede llevar según juicio clínico a mal pronostico
6. Diverticulitis complicada o perforación intestinal

–   Mantener un elevado nivel sospecha reactivación de TB latente.

–   Determinación de marcadores de hepatitis B.

(ver documento de interacciones)

Heparina

• < 80 kg: enoxaparina 40 mg/24h ó bemiparina 3500 UI/24h80-100 kg: enoxaparina 60 mg/24h ó bemiparina 5000 UI/24h
• 100 kg: enoxaparina 80 mg/24h. Se iniciará desde el área de Urgencias, adaptando en planta
  la hora de administración (7:00-9:00h am) por si requiriese
  controles de aXa.

Es necesario destacar que no hay ninguna evidencia del beneficio de usar «dosis terapéuticas» de HBPM en pacientes COVID19, salvo que tengan un motivo justificado para la anticoagulación (FA, prótesis valvular mecánica,
ETEV). En ese contexto, se recomienda sustituir la anticoagulación oral por HBPM

Si FG < 30 mL/min

50% de la dosis teórica por peso y se ajustará para un nivel de aXa de 0.3-0.6 U/m

• Al alta a domicilio, si el paciente no tiene factores de riesgo hemorrágico, mantener profilaxis con HBPM durante 14 días.
• En los pacientes en los que persistan otros factores de riesgo de ETEV se debe individualizar el beneficio-riesgo de extender la profilaxis hasta 4-6 semanas.
• En aquellos pacientes en los que se decida manejo ambulatorio, con antecedentes personales o familiares de trombofilia o cuando preveamos inmovilidad por su situación clínica, deberían recibir también heparina profiláctica.
• Las mujeres gestantes con infección activa deben recibir profilaxis con HBPM en el puerperio, un mínimo de dos semanas y hasta 6 semanas postparto, según tabla expuesta abajo.

–        Rx PA/L de tórax; analítica: perfil COVID; Serología VHB, VHC y VIH

–        Perfil COVID-19 cada 72 h en pacientes estables

(SITUACIÓN BASAL)

–        Demencia

–        Clase funcional III-IV  de la NYHA y/o  mMRC

–        Delirium en el último ingreso

3

3

3

–        Ausencia de cuidador ó cuidador no cónyuge

2

+

ESCALA CURB-65  ≥ 4 PUNTOS

                                         ¯¯

Explorar valores y existencia de Voluntades Vitales

Valorar abordaje paliativo-sintomático y de confort

Olanzapina (inicio 2.5mg a las 22-23 h, hasta 5mg)

SI PARKINSON: Quetiapina (inicio 25 mg a las 22-23 h hasta 75mg)

RESCATES PARA AGITACIÓN: Haloperidol 5 mg i.m., Clorpromazina 25 mg i.m., ó Levomepromazina 25 mg i.m.

Medidas generales de preservación cognitiva, sedestación precoz, retirada precoz de sondaje vesical y sueroterapia, evitar benzodiacepinas

Dieta triturada de disfagia

Espesantes en todos los líquidos (sobres de 12 g disponibles)

Movilización y sedestación precoces

Enema si 48h sin deposiciones

– Ofrecer acompañamiento (máximo=1 persona); – Ofrecer apoyo espiritual

– Retirada de fármacos y medidas evitando futilidad

– Tratamiento sintomático y centrado en el confort

– Valoración necesidad sedación paliativa (síntomas refractarios, sufrimiento sin respuesta otras medidas)

– Recabar el consentimiento verbal-telefónico

– Ajuste de dosis de fármacos a objetivos de sedación Ramsay 5-6

– Fármaco de elección en la mayoría de situaciones: Midazolam 30-100 mg en p.c. cada 24 horas

– Asociar otros fármacos según síntomas predominantes (se detallan debajo)

Ambas se pueden incluir en perfusión continua en combinación con otros fármacos

Dexametasona 4-8mg cada 8 horas; Metilprednisolona 40-60mg cada 8 horas

Se puede incluir en perfusión continua en combinación con otros fármacos

– Apoyo emocional, escucha activa

– Valoración de la elaboración del duelo

– Ofrecer recurso de atención psicosocial