Sepsis en pacientes pediátricos

 

A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Criterios según Goldstein 2005

Clasificación	Criterios diagnósticos
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)	–         Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC. –         Frecuencia cardiaca ajustada a edad, > 2DS o <p10 en menores de 1 año) –         Frecuencia respiratoria  ajustada a edad >2DS, PaCO2 menor de 32 mmHg), o necesidad de ventilación mecánica –         Leucocitosis > 15.000 cél/mm3, o leucopenia < 4000 cél/mm3, o formas inmaduras > 10%.
Sepsis	–         SRIS debido a infección documentada, clínica y/o  microbiológicamente.
Sepsis grave1	–     Sepsis con disfunción de órganos asociada a la sepsis, hipotensión2 o hipoperfusión. El sistema SOFA incluye los siguientes órganos: respiratorio, renal, hepático, cardiovascular, hematológico y neurológico.
Shock séptico	–      Hipotensión debida a la sepsis, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos o necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial.

Criterio según Carcillo 2009

Infección sospechada o probada, que se manifiesta con hipotermia o hipertermia y signos de hipoperfusión tisular: alteración del sensorio, descenso de los pulsos
periféricos comparados con los centrales, enlentecimiento del relleno capilar o flash capilar, oliguria, piel reticulada. La hipotensión es confirmatoria, pero no necesaria, y el hecho de la respuesta a fluidos o no dividirá el shock séptico en respondedor o resistente a fluidos, pero se continúa considerando “shock”.
Lo más útil es no diferenciar sepsis, sepsis grave y shock séptico.

Criterio Consenso definiciones sepsis 2016 (adultos)

Disfunción orgánica amenazante para la vida, ocasionada por una disregulación del
huésped a la infección.
La disfunción orgánica puede ser definida como un cambio agudo el score SOFA de > de 2 puntos
El shock séptico es un tipo de sepsis en el que las anormalidades subyacentes circulatorias, metabólicas y celulares son lo suficientemente profundas para aumentar de manera sustancial la mortalidad. El shock séptico puede ser identificado en un paciente con sepsis cuando presenta
hipotensión (requiere vasopresores para mantener PAM > 60 mmHg), con lactato
sérico > 2 mmol/litro a pesar de una adecuada resucitación volumétrica.

Sepsis meningocócica

En la infancia la meningococemia sigue siendo la causa de sepsis de origen comunitario mas frecuente (> 90 % de los casos de sepsis con púrpura).
Sepsis meningocócica posible
• Fiebre, malestar, taquicardia y vómitos
• Deterioro brusco del estado circulatorio o hipotensión
• Rash petequial diseminado que no desaparece a la presión
Sepsis meningocócica probable
• Cuadro clínico anterior y
• Diplococos gram negativos en cualquier fluido estéril (sangre, LCR, lesiones
purpúricas)
Sepsis meningocócica definitiva
Cuadro clínico anterior y aislamiento de Neisseria meningitidis o detección mediante
PCR en cualquier sitio estéril.

Sepsis de origen nosocomial

La identificación de una sepsis en un paciente previamente enfermo de gravedad, postoperado o con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de otra etiología, es muy difícil y aún no existe consenso sobre los determinantes clínicos o analíticos ciertos de sepsis. En todos los casos se deben monitorizar parámetros clínicos, reactantes de fase aguda y cultivos seriados e iniciar antibioterapia empírica ante la sospecha clínica o dirigida ante cultivos positivos.
Pueden ser indicativos de sepsis: aumento o empeoramiento de los signos de hipoperfusión previos, el recuento leucocitario, la PCR y la PCT, y también el Score de Infección en cuidados intensivos (ICIS) que recoge 5 parámetros valorables en un frotis de sangre periférica: recuento de neutrófilos maduros, recuento de neutrófilos inmaduros, recuento de células productoras de anticuerpos, detección de neutrófilos y activación de monocitos/macrófagos .

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Cardiopatía congénita
• SIRS sin infección (quemados, politrauma, postoperatorio, circulación extracorpórea)
• Síndrome de activación macrofágica / Hemofagocitosis linfohistocitaria
• Síndrome neuroléptico maligno (asocia rigidez generalizada y disregulación autonómica como datos claves)
• Hipertermia maligna.
• Enfermedad de Kawasaki.
• Síndrome serotoninérgico.

C. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

En todos los casos

– Bioquímica completa (glucemia, creatinina, urea, Na, K, GPT, CPK), PCR o PCT, hemograma, coagulación con dímeros D, gasometría arterial o venosa, lactato, sedimento de orina, urocultivo, EKG y Rx tórax.
– Hemocultivos antes de administración de antibioterapia: extraer dos sets (1 botella aerobios + 1 anaerobios) preferentemente de dos accesos vasculares diferentes.
– Frotis faríngeo/nasal buscando S.Pyogenes/S. Aureus; si sospecha de shock tóxico.
– Neonato <1mes, si la situación clínica lo permite, estudio de LCR (bioquímica, Gram y cultivo) en todos los casos.
– En sepsis de la comunidad a cualquier edad, de foco prmartio desconocido: estudio de LCR si la situación clínica lo permite.

En función del foco de infección primario

– Respiratorio: Aspirado bronquial o esputo (gram y cultivo), antigenurias a Legionella y Neumococo, de alta sensibilidad y VPN casi de 100% en niños mayores.
– Líquido pleural (bioquímica con pH y ADA, tinción de gram y cultivo de bacterias aerobias y anaerobias). Valorar necesidad de TAC tórax.
– Abdominal: Muestra de líquido peritoneal y/o material purulento obtenido por punción o en lecho quirúrgico para solicitar tinción de gram y cultivo de
aerobios y anaerobios; y bioquímica del mismo. Ecografía abdominal inicial, y TAC condicional.
– Urológico: urocultivo, material purulento obtenido de manipulación urológica (gram y cultivo). Ecografía urológica inicial, TAC abdominal condicional.
– Piel y partes blandas: muestras de tejido mediante PAAF o cirugía para tinción de gram y cultivo de aerobios y anaerobios. Ecografía inicial.
– Dispositivos intravasculares: hemocultivos extraídos simultáneamente a través del catéter y de otra localización. Cultivo punta del catéter extraído
– SNC: LCR (bioquímica y ADA, tinción de gram, antígenos capsulares y cultivo bacterias, micobacterias, PCR a meningococo y neumococo), Virus en LCR (enterovirus y VHS) y hongos. TAC cráneo si dispositivos, signos de focalidad o mala evolución.
– En neonatos y lactantes pequeños valorar estudio enterovirus en época epidémica (PCR frotis nasofaríngeo/heces) si alta sospecha.
– Otras determinaciones según sospecha clínica.
En sepsis de la comunidad
Hemocultivo y cultivo y PCR de lesiones purpúricas (raspado cutáneo: diplococos gramnegativos en el 80% de los casos de EMI confirmada con petequias, porcentaje mucho menor de hemocultivo positivo).
1. La realización de los hemocultivos en ningún caso debe demorar el inicio del tratamiento antibiótico que debe ser inmediato.
2. Ver guías específicas de cada foco de infección.

D. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

Recomendaciones

La infección que se manifiesta como sepsis grave o shock séptico, es una EMERGENCIA MEDICA, porque cada hora de retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano y de soporte reduce las posibilidades de supervivencia del paciente.
-Está indicado en todos los casos. Debe comenzar a administrarse en la primera hora tras el diagnóstico.
-Obtener muestras antes de iniciar el tratamiento antibiótico, siempre que no suponga un retraso del mismo.
-La elección del tratamiento debe estar guiada por la sospecha clínica basada en la edad, en el tipo de paciente, inmunocompetencia, enfermedades previas, portador de dispositivos y el lugar de adquisición (comunitario vs. nosocomial).
– En los casos de adquisición nosocomial en la epidemiología del centro, el foco primario de infección y las manifestaciones clínicas.
– La antibioterapia empírica se hará con una o más drogas que tengan actividad frente a todos los patógenos probables y que penetren adecuadamente en los tejidos que se presumen como posible origen de la sepsis.
– La antibioterapia se debe reevaluar diariamente para su desescalamiento potencial.
– El descenso en las cifras de PCT y otros biomarcadores servirán como guía para discontinuar la terapia en pacientes que aparentaban cuadro de sepsis y que en las horas o días posteriores no presentan signos evidentes de infección.
– En infección severa asociada con fallo respiratorio y/o shock séptico está indicada la terapia combinada con un beta-lactámico de expectro extendido asociado con un aminoglucósido.
– La terapia combinada empírica no debería mantenerse más de 3-5 días. Se debe hacer desescalamiento tan pronto se conozca el antibiograma.
– Cuando la CMI es muy próxima al punto de corte de sensibilidad, los antibióticos tiempo-dependientes deben administrarse en perfusión extendida.
– No se debe usar terapia antimicrobiana empírica en situaciones de respuesta inflamatoria sistémica de origen no infeccioso.
– La duración de la terapia debe ser de 7-10 días, aunque se puede ampliar el tiempo en :
. Foco que sea imposible de drenar
. Bacteriemias por S aureus (hasta 14 días después del primer cultivo negativo)
. Algunas infecciones fúngicas (21 días)
. Situaciones de inmunodepresión (individualizar)

– En infecciones nosocomiales cuyo origen sea un catéter venoso, si tras la retirada del catéter y antibioterapia el paciente no presenta clínica de infección y los reactantes de fase aguda han descendido se puede suspender la antibioterapia al tercer día.
– La dosis inicial debería ser independiente de la función renal y se debe ajustar a las 48 horas.
– En situaciones de sepsis grave, la dosis de carga de antibiótico de distribución extracelular debe calcularse considerando 2xVd.

(volumen de distribución).
– Se recomienda administrar los antibióticos tiempo-dependientes en infusión continua durante las primeras 48 horas (meropenem, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, linezolid,…).
– En los niños mayores, (en los que se llega a dosis de adulto) se recomienda el cálculo de amikacina, tobramicina por peso ajustado y la de vancomicina y daptomicina por peso corporal total.

CONTROL DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

– Ante una sospecha de infección severa debe investigarse el origen de la infección, o descartar y si es preciso drenar en las primeras 12 horas.
– Si se sospecha que la fuente de infección puede ser un catéter venoso, debe ser retirado en cuanto sea posible.

Neonatos

Gérmenes	Antibioterapia empírica*
Origen comunitario: S. agalactiae,  E. coli y otros bacilos gramnegativos, enterococos, L. monocitógenes	– Ampicilina (200 mg/kg/dividida en 4 dosis) + cefotaxima (200 mg/kg/dividida en 4 dosis). Duración de tratamiento: 7 – 10 días –  Desde el nacimiento hasta las 6 semanas de vida, en neonato séptico con datos de laboratorio sugestivos de infección por VHS, o clínica sospechosa (rash vesicular) o exposición por lesiones genitales maternas activas: Añadir Aciclovir: 60 mg/Kg/día en tres dosis IV.   * la dosificación varía en función de la edad gestacional (consultar pediamecum)
Nosocomial:	– Piperacilina-tazobactam (75mg/Kg/dosis cada 12h) + vancomicina (10mg/Kg/dosis cada 12h). En caso de riesgo de Gram negativo BLEE y sepsis grave:  meropenem (20mg/Kg/dosis cada 12h) + vancomicina (10mg/Kg/dosis cada 12h) hasta recepción de cultivos En caso sepsis grave en <1000g con sospecha origen abdominal: meropenem (20mg/Kg/dosis cada 12h) + vancomicina (10mg/Kg/dosis cada 12h) hasta recepción de cultivos.

Lactantes de 1 – 3 meses con foco primario desconocido.

Origen comunitario Patógenos neonatales, Patógenos neonatales: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo B

– Ampicilina (200 mg/kg/dividida en 4 dosis) + cefotaxima (150mg/kg/dia (200 mg/kg/dia* si sospecha de meningitis en 3-4 dosis) máx 12 g al día  Duración de tratamiento: 7-10 días según respuesta clínica y descenso de reactantes de fase aguda.

Niños mayores de 3 meses con foco primario desconocido

Mayores de 1 mes

Origen comunitario S. pneumoniae, N. meningitidis,  Salmonella spp, S. aureus, S. pyogenes,  H. influenzae tipo b (no vacunados)

Cefotaxima (150mg/kg/dia; si meningitis o  sospecha de meninigitis: 200g/kg/dia) o ceftriaxona (50 mg/kg/dividida en 1- 2 dosis (preferentemente 1 dosis); si meningitis o sospecha de meningitis: 100mg/kg/24h). Con los datos actuales de sensibilidad en nuestro medio no es necesario asociar vancomicina Duración de tratamiento (depende de microorganismo: meningococo 5-7 días. HiB 7-10 días, neumococo 10-14 días). Alérgicos: ·         aztreonam (200mg/kg/día en 3-4 dosis, max 2g/dosis ó 8g/día) + vancomicina (10 mg/kg cada 6 h (40 mg/kg /día) dosis max  2g/día) ·         ó levofloxacino ( edad 6 meses-5 años: 15-20 mg/kd día cada 12h; mayores de 5 años 10 mg/kg 1 vez al día) Nota: Aztreonam no se debe usar en alérgicos a ceftazidima. Infección invasiva por estreptococo grupo A/ Shock tóxico estreptocócico2 Penicilina (50.000 UI/kg/4h) + clindamicina (10 mg/kg/6h). (ojo: esta pauta no es válida para shock estafilocócico) –Desbridamiento quirúrgico/ fasciotomía precoz. MUY IMPORTANTE -Duración: 7-10 días (desde primer cultivo negativo). Valorar IGIV 1-2g/kg en repartidos en 2-3 días. Contraindicados AINEs por aumento de invasividad de S.pyogenes en cuadros graves. Shock tóxico estafilocócico: Cloxacilina (200 mg/kg/ dividida en 4 dosis (max. 4 g/dia))+ clindamicina (10 mg/kg/6h (max recomendada 2,7 g/día; en situación de R vital hasta 4,8g/día). Duración de tratamiento: 7-10 días. (ojo, esta pauta antibiótica no es válida para shock estreptocócico) Si dudas entre shock estafilocócico o estreptocócico (es lo habitual cuando el paciente se presenta en urgencias): Cefotaxima (150 mg/Kg/día en 4 dosis) + clindamicina (10 mg/kg/6h (max recomendada 2,7 g/día; en situación de Riesgo vital hasta 4,8g/día). Duración de tratamiento: 7-10 días. Valorar IGIV 1-2 g/kg en 2-3 días. Optimizar cuando se identifique gérmen (48-72h).     *subir dosis de cefotaxima hasta 300 mg/kg/día si sospecha de meningitis por S. pneumoniae resistente

 

D. TRATAMIENTO DIRIGIDO

Es buena práctica clínica ajustar el tratamiento empírico a los resultados de los cultivos y a la sensibilidad de los patógenos aislados, para elegir el tratamiento antimicrobiano más apropiado, porque reduce la mortalidad, las secuelas y la generación de resistencias bacterianas.
La elección del tratamiento antimicrobiano dirigido se basa en tres principios fundamentales que por orden de importancia son:

Eficacia

Elegir en antimicrobiano más eficaz según criterios de farmacocinética y farmacodinamia.

Seguridad

Elegir el antimicrobiano más seguro, es elegir el que tiene menos efectos adversos,
menos interacciones con los fármacos que recibe el paciente, y el espectro más
restringido, minimizando así el impacto sobre la microbiota del paciente.

Eficiencia

En los casos en los que existan varios antimicrobianos con la misma eficacia y
seguridad, elegir el de menor coste.

Tratamiento dirigido según germen hasta conocer antibiograma

Pseudomonas aseruginosa Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Enterococcus faecalis Klebsiella pneumoniae  Klebsiella oxytoca: Serratia marcensces Stenotrophomona maltophila Stafiloccocus hominis Stafiloccocus aureus Stafilococcus epidermidis

Cefepime o Ceftazidima en monoterapia. Meropenem Meropenem Ampicilina Meropenem Cefepime Meropemen TMP-SMX Vancomicina Vancomicina Vancomicina

OTROS TRATAMIENTOS

Objetivos en las primeras 3 horas

–         Extraer las muestras de sangre y fluidos para los estudios diagnósticos mencionados al diagnóstico y posteriormente de los marcadores. –         Iniciar la administración del tratamiento antibiótico en la primera hora tras el diagnóstico. –         Si taquicardia, polipnea, alteración del sensorio y/o hipotensión y/o cifras de lactacidemia ≥   4 mmol/l, iniciar tratamiento con: –         A) Cristaloides 20 ml/Kg en 10 minutos, si no hay respuesta, segundo bolo de fluidos, si no hay respuesta iniciar tratamiento con: –         B) Vasopresores para mantener PAM (Presión arterial media) ≥ 65 mmHg. –         C) Monitorizar PVC (Presión venosa central) y Saturación venosa central de oxígeno (ScvO2).

Objetivos en las primeras 6 horas.

– Repetir determinación de lactato en sangre. –         Los objetivos de la resucitación son normalizar FC, FR, perfusión periférica, SvcO2 ≥ 70%, diuresis horaria ≥ 1 ml/Kg y normalizar las cifras de lactacidemia.

Soporte hemodinámico   – Fluidos – Vasopresores – Inotrópicos -Hemoderivados

–         Se recomienda la elección de cristaloides como fluidoterapia inicial a dosis de 20 cc/Kg IV rápida en 5 o 10 minutos repetidas con presión manual de bolsa hasta logro de objetivos: normalización de sensorio, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, lactato, diuresis, presión arterial. –         En caso de requerir coloides, se recomienda el uso de albúmina. –         No se recomienda el uso de hidroxietilalmidón –         Si no mejora tras dos bolos de fluidos  (40 ml/Kg) se iniciará soporte vasoactivo: con dopamina 10 microgramos/Kg/minuto. –         Si no respuesta y signos de shock caliente: flash capilar, presión diferencial amplia, hipotensión: Noradrenalina, de 0,05-1 microgramo/Kg/minuto –         Si no respuesta y signos de shock frío: relleno capilar > de 4 segundos, presión diferencial baja: adrenalina de 0,05-1 microgramo/Kg/minuto –         Si Sv02 < 70% y Hb < 10 gr/dl: Administrar concentrado de hematíes –         Si shock frío con PA normal y Sv02 persiste < 70%: añadir vasodilatador a adrenalina: dobutamina, milrinona o levosimendan –         Si shock frío con PA descendida y Sv02 persiste < 70%: añadir noradrenalina –         Si shock caliente con PA descendida y Sv02 persiste < 70%: añadir adrenalina a bajas dosis. –         Se transfundirá plasma si CID y sangrado. –         Se recomienda transfusión de plaquetas si los valores son < 10×109/l ó se encuentran cifras < 20X109/l y existe riesgo evidente de sangrado y por encima de 50X109/l, si se requiere intervención quirúrgica, realización de   procedimiento invasivo o hay sangrado activo.

Ventilación mecánica	– La indicación se establecerá según esfuerzo respiratorio, nivel de conciencia, requerimiento de fluidos para resucitación y estabilidad hemodinámica, se sedará con ketamina y midazolam para intubación endotraqueal y se prescribirán parámetros de protección pulmonar.
Bicarbonato	Sólo se administrará bicarbonato si el pH < 7,15.
Glucorticoides	– Indicada si riesgo de insuficiencia adrenal: púrpura fulminante, hiperplasia suprarrenal congénita, tratamiento previo con corticoides, alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario o persistencia de shock a pesar de la infusión de adrenalina o noradrenalina. Hidrocortisona: 50 mg/m2/día.
Depuración  extrarrenal	– Se recomienda la hemofiltración o hemodiafiltración veno-venosa continua en anuria, oliguria o sobrecarga de volumen y que han sido reanimados adecuadamente con líquidos. El flujo de reposición recomendado en la hemofiltración es de > de 40 ml/Kg/hora.
Control glucemia	Se utilizará insulina para controlar la glucemia en pacientes con sepsis grave con valores > 180 mg/dl. El objetivo será mantener glucemia < de 180 mg/dl.
Profilaxis TVP y de úlceras de estrés	–         No está recomendada la prevención de la trombosis venosa profunda en niños prepuberales. –         En adolescentes estará indicada la Profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) –          Está indicada la profilaxis de las úlceras de estrés con inhibidores H2 ó inhibidores de la bomba de protones, en pacientes con factores de riesgo de sangrado.
Complicaciones de sepsis grave/shock séptico	Disfunción miocárdica Disfunción renal CID Hipo/Hiperglucemia Debilidad muscular Enterocolitis necrotizante HTP persistente en neonatos Hipocalcemia Síndrome compartimental abdominal (2º a edema intesinal, ascitis…) Fracaso multiorgánico