Sífilis

Autores: César Sotomayor De La Piedra (Coordinador)1, Marta Herrero Romero1, Laura Merino Díaz1, Aurea Morillo García1

Unidad: UCEIMP1

Definición Infección sistémica causada por Treponema pallidum.
Epidemiología
  • Transmisión por contacto sexual (incluido el oral), hemoderivados y verticalmente.
  • Sus tasas se han incrementado paulatinamente desde el año 2000.
  • El colectivo más afectado es el de hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
  • La coinfección con el VIH está asociada con mayor frecuencia a fracasos en  el tratamiento y de manifestaciones neurológicas precoces.
Cuadro clínico Sífilis primaria

  • Periodo de incubación: De 14 días a 3 meses (media de 21 días, frecuentemente desapercibido)
  • Pápula eritematosa que suele transformarse en una úlcera indolora (chancro) y característicamente de consistencia dura; éste puede ser único o múltiple (especialmente en pacientes VIH).
  • Puede ocurrir en cualquier localización anatómica (genitales, ano, mano, boca), asociado a adenopatías regionales.
  • Los chancros sifilíticos son extremadamente contagiosos y suelen resolverse de forma espontánea tras los primeros 2 meses.

 

Sífilis secundaria

  • Periodo de incubación: T. pallidum se disemina sistémicamente a partir de la lesión inicial, causando síntomas de 1 a 6 meses después de la infección.
  • Se caracteriza por un rash no pruriginoso cutáneo-mucoso, maculo-papular (roséola sifilítica) en tronco (más visible en flancos), extremidades, palmas de las manos y plantas de los pies. Puede afectar también la mucosa oral y producir úlceras.
  • Durante el estadio secundario, un 30% de los pacientes presentan meningitis bioquímica sin que desarrollen neurolúes. Las características del LCR muestran pleocitosis, hiperproteinorraquia, consumo de glucosa, y positividad para las pruebas no treponémicas (RPR, VDRL). Puede causar alteraciones vasculares y afectación ocular (fundamentalmente uveítis).
  • Otras manifestaciones clínicas incluyen: fiebre, hepatitis, periostitis, artritis y glomerulonefritis.

 

Sífilis latente 

  • Periodo asintomático de la enfermedad y con infectividad muy baja que ocurre tras resolución de la sífilis secundaria (3-12 semanas).
  • Puede ocurrir recrudescencia de los síntomas (raro).
  • La sífilis latente precoz comprende el primer año tras la infección.  Posterior a ese tiempo, se considera sífilis latente tardía.
  • Sino se puede determinar el momento de la infección (cronología incierta) se considera sífilis latente tardía.

 

Sífilis terciaria

  • Ocurre tras un periodo de latencia de 2 a 20 años. Infrecuente en la actualidad. Se caracteriza por una inflamación crónica a nivel sistémico con gomas sifilíticos, afectación cardiovascular (endarteritis y aneurismas aórticos), neurosífilis tardía (confusión, alucinaciones, alteraciones cognitivas, tabes dorsalis, afectación de pares craneales, etc.). Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas.
Diagnóstico Diagnóstico indirecto

  • Forma habitual de diagnóstico. La interpretación correcta de la serología luética depende de la presencia o ausencia de enfermedad clínica, de tener antecedente de haber pasado una sífilis (tratada o no) y de la respuesta inmune del paciente.
  • El diagnóstico se hace con los mismos criterios para un paciente VIH negativo o positivo, aunque estos últimos pueden presentar reacciones serológicas anómalas (falsos negativos, seroconversiones lentas o títulos extremadamente elevados).
  • Pruebas treponémicas: Las principales pruebas treponémicas son el TPHA, el FTA-ABS, enzimoinmunoanálisis (EIA), el inmunoblot y el Western blot. Son técnicas cualitativas, más específicas y precoces que las no treponémicas. Detectan anticuerpos dirigidos contra antígenos de T. pallidum. Se usan como cribado y no sirven para monitorizar el tratamiento ya que en el 85% de los pacientes correctamente tratados permanecen positivas. Son invariablemente positivas en la sífilis secundaria y en la sífilis latente precoz.
  • Pruebas no treponémicas: Reagínica (VDRL y RPR): Determinan semicuantitativamente la presencia de anticuerpos frente a antígenos no específicos de treponema.  Son muy sensibles, pero poco específicas (falsos positivos en torno al 0,2-0,8%). Presentan reacción cruzada con: Borrelia, Chlamydia, VIH, ancianos, embarazadas, enfermedades autoinmunes o lepra. Pueden ser falsamente negativas en la sífilis secundaria y en la sífilis latente precoz debido al efecto prozona (dificultad de visualizar la aglutinación por gran cantidad de anticuerpos).
  • La seroconversión ocurre a las 4-6 semanas (pueden ser negativas en presencia de chancro).

Si el tratamiento es eficaz durante una sífilis temprana, los títulos disminuyen y llegan a desaparecer en 1 año o a ser muy bajos (ver más adelante en el apartado “Seguimiento tras tratamiento”). En los pacientes tratados en el periodo tardío, o con múltiples episodios de reinfecciones, la caída de los títulos es más gradual. Pueden persistir títulos bajos en el 50 % de estos pacientes después de 2 años, sin que esto signifique fracaso terapéutico.

·       Tratamiento y manejo
  • Sífilis primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina G benzatina 2.4 millones IU intramuscular en una sola dosis. Régimen alternativo en alergia estudiada: Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 14 días. El tratamiento con penicilina puede complicarse con reacción de Jarisch-Herxheimer, debiendo informar a los pacientes de los posibles síntomas.
  • Sífilis latente tardía o de cronología incierta: Penicilina G benzatina 2.4 millones IU intramuscular tres dosis repartidas en tres semanas (una dosis semanal). Régimen alternativo en alergia estudiada: doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 28 días.
  • Neurosífilis: Penicilina sódica 4 millones IU IV cada 4 horas durante 14 días o ceftriaxona 2 gr cada 24 horas durante 14 días. Régimen alternativo: doxiciclina 200 mg VO cada 12 horas durante 28 días. Requiere punción lumbar al diagnóstico, y a los 3 o 6 meses después de haber finalizado el tratamiento y cada 3 meses hasta la normalización de los parámetros bioquímicos y la negatividad de las pruebas no treponémicas. El fracaso de lo anterior, indica tratar nuevamente.
  • Es una enfermedad de declaración obligatoria no urgente. Requiere medidas de control en el caso y sus contactos:
    • Sobre el caso: Educación sanitaria sobre síntomas de esta enfermedad y su modo de transmisión. Estrategias favorecedoras de sexo seguro. Si persisten conductas de riesgo, recomendar cribados periódicos de ITS y actualización de programas de inmunización activa (hepatitis A, hepatitis B, VPH).
    • Sobre contactos: La fase en que se encuentra la enfermedad delimita el periodo de búsqueda de contactos sexuales:
      1. Sífilis primaria: en los tres meses antes del inicio de síntomas.
      2. Sífilis secundaria: en los seis meses anteriores al inicio de síntomas.
      3. Sífilis latente precoz: todos los contactos durante los 12 meses anteriores.
      4. Sífilis latente tardía o indeterminada. Hasta la fecha de la última serología negativa
  • Asimismo, está indicada la realización de serología de sífilis en la 1º visita, a las 6 semanas y a los 3 meses del último contacto sexual con el caso índice. Se recomienda el tratamiento de los contactos sin esperar al resultado del laboratorio en las situaciones en las que no se puede garantizar el seguimiento serológico.
  • A todos los pacientes se les debe recomendar la abstención sexual o el uso del preservativo hasta una semana después de haber finalizado el tratamiento.  Se debe incidir en la adopción de prácticas sexuales más seguras.
  • Al diagnostico de esta infección es necesario realizar screening de otras ITS: VIH, VHB, VHC, VHA (HSH) y vacunar en caso de no presentar inmunidad.
Seguimiento tras tratamiento
  • El seguimiento de la respuesta al tratamiento se realiza mediante la monitorización del título de VDRL/RPR.  Siempre se deberá usar la misma técnica (y si es posible el mismo laboratorio).
  • Las pruebas no treponémicas deben obtenerse idealmente antes de iniciar tratamiento, a los 6 y 12 meses (en VIH+, se recomienda también a los 3 y 9 meses).
    • En pacientes con sífilis precoz, se deberá realizar a los 6 y 12 meses posteriores al tratamiento y en cualquier momento si los síntomas reaparecen. Por lo general en estos pacientes, existe respuesta a los 12 meses.
    • En pacientes con sífilis tardía (incluye la latente) se deberá realizar a los 6, 12 y 24 meses posteriores al tratamiento.
  • Respuesta adecuada al tratamiento: Se considera cuando los títulos de las pruebas no treponémicas descienden lo equivalente a dos diluciones (1:16 a 1:4 o de 1:32 a 1:8).
  • Se considera respuesta adecuada, si descienden los títulos de RPR a los 12 meses en 4 veces. Si no disminuyen, persisten, aumentan o aparecen nuevamente síntomas clínicos, descartar neurolúes y/o reinfección.
  • El fracaso terapéutico se sospecha cuando los títulos de las pruebas no treponémicas no descienden, o bien si existe aumento con respecto al basal.

 

Sífilis en el embarazo
  • Mismas características clínicas, estadios y diagnóstico.
  • Se recomienda cribado en primera cita prenatal.
  • Mujeres con riesgo de infección: repetir pruebas en semanas 28 y 32 y al momento del parto.
  • La penicilina es el único tratamiento de elección, incluso en las alérgicas, por lo que si fuera éste el caso sería preciso hacer una desensibilización. El tratamiento debe realizarse lo antes posible, idealmente antes de la semana 16 de gestación para evitar la posible transmisión al feto.
  • En la sífilis primaria, secundaria o latente precoz, se tratará con penicilina G benzatina 2.4 MU dosis única. Se debe advertir posible reacción de Jarisch-Herxheimer. En sífilis latente tardía y/o de cronología incierta, se tratará con 3 inyecciones de penicilina G benzatina 2.4 MU (una dosis semanal).
  • La paciente será remitida a la Unidad de Medicina fetal (4ª planta del Hospital de la Mujer en el momento del diagnóstico para evaluación ecográfica y seguimiento).
  • Control de RPR en los tres trimestres de la gestación e idealmente 2 semanas antes del parto.
  • Referir al recién nacido a Unidad de Salud Fetal para evaluar la actitud a seguir.

Resumen interpretación pruebas luéticas

Treponémicas Reagínicas (RPR, VDRL) Interpretación
Negativa Negativa –        Ausencia de sífilis

–        Sífilis muy precoz (menos de 3 semanas)

Positiva Positiva –        Sífilis no tratada

–        Sífilis incorrectamente tratada

–        Reinfección

Positiva Negativa –        Sífilis precoz (prerreagínica)

–        Sífilis secundaria (fenómeno de prozona)

–        Sífilis tratada

–        Sífilis (no tratada) en fase de latencia tardía

Negativa Positiva –        Falso positivo (otras espiroquetas, lepra, VIH,

NOTA: Si dudas en la interpretación de las pruebas serológicas, embarazo, dificultad para el seguimiento de los contactos, sospecha de fallo de tratamiento, neurolúes u otra complicación relacionada, derivar a Consulta de Salud Sexual (ETS), CDT- HUVR

BIBLIOGRAFÍA

  1. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes (marzo 2017). Grupo de expertos del grupo de estudio de SIDA de la SEIMC (GESIDA), Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA (SPNS), Grupo de estudio de ITS de la SEIMC (GEITS), Grupo español para la investigación de las enfermedades de transmisión sexual de la Academia española de Dermatología y Venerología y de la Sociedad española de Infectología Pediátrica (SEIP)
  2. Egglestone SI, Turner AJ (2003). Serological diagnosis of syphilis. PHLS Syphilis Serology Working Group. Commun Dis Public Health. 3:158– 62.
  3. Kingston M, French P, Goh B, et al.; Syphilis Guidelines Revision Group 2008, Clinical Effectiveness Group (2008). UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008. Int J STD AIDS. 19:729– 40. Available at: http:// www.bashh.org.
  4. Protocolo de Vigilancia y alerta de sífilis. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Servicio de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía. Actualizado a abril 2016