Fiebre comunitaria sin foco

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1. Criterios diagnósticos según cronología.

Síndrome febril de corta duración (SFCD) 1

1. Temperatura axilar ≥ 38ºC2.

2. Duración inferior a una semana.

3. Sin focalidad tras anamnesis y exploración física exhaustivas3.

Síndrome febril de duración intermedia (SFDI)

1. Temperatura axilar ≥ 38ºC2

2. Duración entre 7 y 28 días.

3. En paciente previamente sano (sin inmunodepresión conocida, incluida infección por el VIH, ni enfermedad subyacente crónica que pueda ocasionar la presencia de fiebre), sin nosocomialidad ni cuidados relacionados con la asistencia sanitaria.

4. Sin causa evidente tras una evaluación clínica y complementaria elemental4

Fiebre de origen desconocido (FOD) clásica5

1. Temperatura axilar ≥ 38ºC2

2. Duración superior a 28 días.

3. Sin diagnóstico tras tres días de estudio hospitalario ó tres visitas en régimen ambulatorio5

1.  En pacientes con FCD sin enfermedad subyacente ni signos clínicos de alarma no son necesarias pruebas complementarias adicionales.

2. Temperatura axilar detectada en al menos 3 ocasiones distintas; la temperatura siempre <38ºC se denomina febrícula, y no se considera en este apartado.

3. Ver historia clínica y exploración clínica en apartado correspondiente.

4. Hemograma, bioquímica urgente, elemental de orina y radiografía de tórax PA y lateral.

5. Criterios de Peetersdorf y Beeson modificados.  Posteriormente, Durack y Street reclasifican la FOD en “clásica”, “nosocomial”, en pacientes con infección por el VIH y en pacientes neutropénicos (< 500 neutrófilos/µL).

 

2. Abordaje diagnóstico

Identificación de SIGNOS CLÍNICOS de ALARMA1

1.Inestabilidad hemodinámica y/o mala perfusión periférica.

2. Insuficiencia respiratoria.

3. Alteración del nivel de conciencia y/o signos meníngeos positivos.

4. Abdomen agudo / peritonismo.

5. Petequias y/o diátesis hemorrágica.

6. Hiperpirexia (temperatura axilar ≥ 41ºC).

ANAMNESIS: datos relevantes

1. Tiempo de evolución de la fiebre (días), intensidad (en ºC) y periodicidad.

2. Síntomas acompañantes (escalofríos, tiritonas, artro-mialgias, cefalea, exantema, etc…).

3. Tratamientos realizados (antitérmicos, antibióticos, otros) y respuesta a los mismos.

4. Episodios similares previos, enfermedades previas y fármacos habituales.

5. Trabajo / ocupación, contacto con animales o con el medio rural, consumo de lácteos no higienizados o de agua no potabilizada, fármacos y tóxicos, picaduras de insectos, contactos sexuales de riesgo y viajes en el último mes.

6. Enfermedades febriles en el entorno cercano (familiares, trabajo…).

EXPLORACIÓN FÍSICA: datos relevantes

1. Piel y mucosas: exantema (tipo y distribución); picaduras (“mancha negra”), estigmas de endocarditis (nódulos de Osler, petequias, hemorragias ungueales o conjuntivales); linfangitis, flebitis, celulitis, úlceras de decúbito…

2. Áreas ganglionares (adenopatías: tamaño, número y distribución)

3. Cabeza y cuello: boca, faringe, puntos sinusales y óticos, tiroides

4. Abdomen: masas, puntos dolorosos, organomegalias, ascitis, signo de psoas…

5. Puñopercusión renal bilateral; exploración articular (incluyendo columna y sacroiliacas) y neurológica básica.

Individualizada: fondo de ojo, otoscopia, tacto rectal, exploración genital y ginecológica.

1. Los pacientes con signos clínicos de alarma deben ser remitidos a Urgencias para estabilización e inicio de estudios y el tratamiento urgentes pertinentes.

Pruebas complementarias BASICAS1

–       Hemograma completo y estudio de coagulación; frotis de sangre periférica (alteraciones del hemograma, sospecha de síndrome mononucleósico o de hemopatía).

–       Bioquímica básica (glucosa, urea, creatinina, iones) y hepática (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina).

–       PCR, VSG, LDH.

–       Elemental de orina y urocultivo (en paralelo).

–       Hemocultivo (extracción sin fiebre y con incubación prolongada si sospecha de brucelosis o endocarditis).

–       Radiografía de tórax (PA y lateral).

–       Rosa de Bengala urgente y serologías (2 estudios separados 3-4 semanas): CMV, VEB, VIH, parvovirus B192,  B. melitensis, C. burnetii, R. typhiy R.conorii, T. gondii; hepatitis vírica3.

Pruebas complementarias ADICIONALES4

Primer escalón

–       Ferritina, hormonas tiroideas, proteinograma, inmunoglobulinas y complemento séricos, ANA, ANCA, enzimas musculares.

–       Ecografía abdominal (con residuo postmiccional), prostática (varones) y ginecológica (mujeres).

–       Serologías (B. burgdorferi, B. henselae, Leishmania spp, Y. enterocolitica, Legionella spp, Chlamydia spp…).

Segundo escalón

–       TAC abdominal y/ó torácico (primer escalón si sospecha de absceso o neoplasia).

–       Ecocardiografía (transesofágica si alta sospecha de endocarditis).

–       Retirar todos los fármacos no imprescindibles.

–       Estudio de parásitos en sangre periférica (paludismo, leishmaniasis, bebesiosis).

–       Ecografía-doppler de miembros inferiores (si sospecha de TVP).

–       Ecografía-doppler temporal (sospecha arteritis de la temporal).

–       Gammagrafía con leucocitos marcados, tránsito intestinal con seriadas de ileon (sospecha de Enfermedad de Crohn).

–       Exploraciones invasivas5: punción lumbar, aspirado / biopsia de médula ósea, biopsia hepática, laparotomía exploradora.

1. En todos los pacientes con SFDI y con FOD. 2. En adultos jóvenes con artralgias prominentes con o sin exantema y contexto epidemiológico. 3. Si GPT > 700-1000 UI/L.  4. En todos los pacientes con FOD y, de forma individualizada, en los pacientes con SFDI con fiebre persistente < 28 días sin etiología. 5. Restringidas a los casos sin diagnóstico firme a pesar de los estudios anteriores y persistencia de la clínica con afectación del estado general, en función de sospecha diagnóstica.

3. Tratamiento antimicrobiano empírico.

Agrupados por edad y tipo de paciente Etiología

Tratamiento empírico1
Elección Alternativo
 Adultos sanos E. coli, neumococo, S. aureus Ceftriaxona Amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam o ertapenem

Levofloxacino +/- aminoglucósido3

1. Indicar tratamiento antimicrobiano empírico SOLO si es probable la etiología bacteriana, en caso contrario esperar al resultado de los estudios microbiológicos. 2. Si factores de riesgo para la infección por enterobacterias productoras de BLEE y contexto clínico. 3. Si alergia a los betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia.

4. Tratamiento antimicrobiano dirigido (principales zoonosis en nuestro medio; para otras entidades ver apartados específicos).

Etiología Tratamiento de elección Alternativas
Brucelosis aguda Doxiciclina (100 mg/vo/12 h/6 semanas) + estreptomicina (1g/im/24h/2 semanas)1  –       Doxiciclina (100 mg/vo/12 h)  + Rifampicina (600-900 mg/vo/24 h.)/6 semanas.

–       Embarazadas (2º y 3º trimestre): Rifampicina (600-900 mg vo/24 h.) + cotrimoxazol (10 mg/kg/día)/6 semanas. +/- gentamicina (5 mg/kg/día/ 7d).
Fiebre Q aguda

(C. burnetii)

 Doxiciclina (100 mg/vo/12 h/7-14 d) –       Levofloxacino: (500 mg/vo/24 h/7-14 d)

–       Embarazadas: rifampicina + macrólido
Tifus murino             (R. typhi) Doxiciclina (100 mg/vo/12 h/7 d) –       Ciprofloxacino (500 mg/vo/12 h/7 d)

–       Embarazadas: azitromicina (500 mgr/vo/24 h/3d)
Fiebre botonosa (R. conorii) Doxiciclina (100 mg/vo/12 h/2 dosis) –       Ciprofloxacino (750 mg/vo/12 h/2 d)

–       Embarazadas azitromicina (500 mgr/vo/24 h/3d)

1. 750 mg/24 horas en mayores de 50 años o peso < 50 kg.

5. Otras medidas terapéuticas

Antipiréticos

–       Evitar su empleo pautado (ej: tomar si temperatura ≥ 38ºC) para no enmascarar la magnitud y patrón de la fiebre. Gran variabilidad individual en tolerancia y eficacia.

–       Paracetamol: (500 mg – 1 gr/vo/ 6-8 h)

–       Metamizol: (575 mg/vo/ 6-8 h)

–       Ibuprofeno: (600 mg/vo/8 h)

Esteroides

–       Evitar su uso empírico, pueden enmascarar síntomas y demorar el  diagnóstico.

–       Excepción: alta sospecha de Arteritis de la Temporal  (por elevado riesgo de ceguera por afectación de la arteria central de la retina).

–       Uso coadyuvante (en dosis < 1 mg/kg y en pautas cortas descendentes) en:

  • Mononucleosis infecciosa sin respuesta a AINEs y con afectación importante del estado general, imposibilidad para deglutir, dificultad respiratoria, afectación neurológica y/o fenómenos inmunológicos.
  • Fiebre Q subaguda  con fiebre persistente y fenómenos inmunológicos asociados (ANA, anticuerpos antifosfolipidos con alargamiento del TPTA que no se corrige con plasma…).

Bibliografía

1-     Mackowiak PA, Durack DT. Fever of unknown origin. En:  Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed., Vol 1. Second part, Section A, Chapter 48. New York: Churchil Livingstone; 2005; p. 718–7.
2-     Burke A, Cunha A. Fever of unknown origin: Clinical Overview of Classic and Current Concepts. Infect Dis Clin N Am. 2007;21: 867–915.
3-     Rivero A, Zambrana JL, Pachón J. Fiebre de Duración Intermedia. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21:147-52.