Fiebre nosocomial sin foco

Fiebre (≥38ºC) sin focalidad de aparición por primera vez 24 horas después del ingreso.

ETIOLOGIA INFECCIOSA

Frecuentes

Traqueobronquitis, neumonía; ITU (generalmente asociada a sonda vesical); infección de la herida quirúrgica; bacteriemia relacionada con catéter intravascular (BRC) ó primaria (sin origen evidente).

Infrecuentes

Intraabdominal: colangitis, diverticulitis, abscesos (especialmente subfrénico y retroperitoneal); piel y partes blandas (celulitis, fascitis), sinusitis maxilar (pacientes con SNG o IOT); endocarditis; colitis pseudomembranosa; meningoencefalitis; artritis séptica; empiema, infección de prótesis; reactivación de infección previa por CMV o HVS.

ETIOLOGIA NO INFECCIOSA

Frecuentes

Fiebre postoperatoria benigna (primeras 24-48 horas), atelectasia pulmonar, aspiración, fiebre tumoral, fiebre medicamentosa, enfermedad tromboembólica venosa (ETV), pancreatitis, reacción transfusional, hematoma (pacientes anticoagulados, especialmente retroperitoneal).

Infrecuentes

Isquemia (mesentérica, IAM, ictus isquémico); SDRA; colecistitis acalculosa; hemorragia intracerebral o digestiva; hipertermia maligna (anestésicos); síndrome neuroléptico maligno; síndrome serotoninérgico (ISRS); artritis gotosa; insuficiencia suprarrenal aguda; hipertiroidismo (tormenta tiroidea); feocromocitoma; vasculitis (arteritis de la temporal o polimialgia reumática en pacientes ancianos; vasculitis leucocitoclástica por fármacos); fiebre ficticia.

 Identificación de SIGNOS CLÍNICOS de ALARMA: similar a la fiebre comunitaria

ANAMNESIS: datos relevantes

–         Motivo de ingreso y presencia o no de fiebre antes de la fecha de ingreso.

–         Fechas relevantes (ingreso, cirugía, estancia en UCI; instrumentaciones: sondaje vesical, catéter iv, SNG, VM e IOT…) y su posible relación con la fecha de inicio de la fiebre.

–         Tratamientos recibidos: previos a y durante el ingreso (antitérmicos, analgésicos, antibióticos, anestésicos, neurolépticos, anti-epilépticos, anti-arrítmicos…).

–         Episodios febriles en pacientes cercanos (brotes intrahospitalarios, transmisión cruzada…).

EXPLORACIÓN FÍSICA: datos relevantes

–         Revisión de puntos de inserción de instrumentaciones: catéteres iv, sondaje vesical, drenajes quirúrgicos, drenajes externos de LCR …

–         Heridas quirúrgicas (retirar puntos si signos inflamatorios o exudado).

–         Úlceras por presión en inmovilizados (sacro, talones, isquion, escroto…).

–         Signos de TVP en MMII (inmovilizados, postquirúrgicos, neoplasias).

–         Puntos sinusales (en pacientes con SNG o antecedentes de IOT).

–         Individualizada: fondo de ojo, otoscopia, tacto rectal, exploración genital y ginecológica.

Pruebas complementarias BASICAS

–        Hemograma completo y estudio de coagulación; frotis de sangre periférica (alteraciones del hemograma, sospecha de síndrome mononucleósico o de hemopatía).

–        Bioquímica básica (glucosa, urea, creatinina, iones) y hepática (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina).

–        PCR, VSG, LDH.¹

–        Elemental de orina y urocultivo (en paralelo); en pacientes con sonda vesical, obtener muestras por punción a través de la sonda tras limpieza con antisépticos y considerar positivos si cultivo cuantitativo muestra > 10³ UFC/mL.

–        Hemocultivo (en pacientes con sospecha de BRC, extraer 2 tandas de vena periférica y una tanda a través del catéter, en volantes diferenciados; enviar adicionalmente frotis del punto de inserción y de cada una de las conexiones).

–       Radiografía de tórax (PA y lateral).

–       Otras muestras microbiológicas: cultivos de herida quirúrgica, esputo o aspirado bronquial, toxina C. difficile en heces², antigenuria de neumococo y legionela³.

Pruebas complementarias ADICIONALES ó INDIVIDUALIZADAS

–       Ecografía abdominal (con residuo postmiccional), prostática (varones) y ginecológica (mujeres).

–       TAC abdominal y/ó torácico.

–       Ecocardiografía (transesofágica si alta sospecha de endocarditis).

–       Ecografía-doppler de miembros inferiores (si sospecha de TVP).

–       TAC de senos paranasales (pacientes con SNG y/o IOT previa)

–       Retirada de todos los fármacos no imprescindibles^4,5.

–       Retirada de sonda urinaria (precozmente si no existe obstrucción); catéter iv. (enviar punta a cultivo), catéter de drenaje de LCR.

–       Punción lumbar, TAC de cráneo.

Tratamiento empírico¹

Levofloxacino y/o vancomicina³