Síndrome febril sin focalidad

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1. Criterios diagnósticos

–       Fiebre (temperatura rectal > 38ºC), aguda (< 72 horas evolución), sin causa evidente tras anamnesis y exploración minuciosas.

–       Su etiología, clínica y evolución varían según la edad: < 1 mes;   1 – 3 meses;    3 – 36 meses;   > 36 meses.

Es importante diferenciar este síndrome febril sin focalidad de corta duración, de la fiebre de origen desconocido que se describe al final de este apartado.

2. Menores de 3 meses: criterios de bajo riesgo (debe cumplirlos todos).

CLÍNICOS –       Madre no portadora de S. agalactiae (tratada o no).

–       No RN pre-término.

–       No estancia prolongada en Neonatología.

–       Sano, con BEG (YIOS < 7, YALE < 11) y exploración normal.

–       Sin infecciones aparentes de tejidos blandos ni articulaciones.

–       Buena tolerancia oral.
ANALÍTICOS –       Leucocitos 5.000- 15.000/µL.

–       Cayados < 1.500/ µL.

–       Neutrófilos (NF) totales < 10.000/ µL.

–       Índice infeccioso (NF inmaduros/ NF totales).

–       RN < 0,12.

–       1- 3 meses < 0,2.

–       Orina: tira reactiva negativa o < 5-10  leucocitos /campo y tinción de Gram negativa.

3. Pruebas diagnósticas.

< 1 mes –       Hemograma; bioquímica; PCR; hemocultivo; Sedimento y tinción de Gram de orina (por sondaje); urocultivo.

–       LCR (< 15 días; > 15 días y YIOS > 7)

–       Rx PA tórax si síntomas respiratorios o leucocitosis > 20.000/ µL.
1- 3 meses –       Hemograma; bioquímica; PCR; hemocultivo; Sedimento y tinción de Gram de orina (por sondaje); urocultivo.

–       Rx PA tórax si síntomas respiratorios o leucocitosis > 20.000/ µL.

–       LCR: si no criterios de bajo riesgo o  si antibioterapia empírica.
3- 36 meses Según escala YALE, temperatura, duración fiebre y estado vacunal:

–       YALE < 11 y:

–       T axilar < 39ºC, duración < 24 h: no pruebas.

–       T axilar < 39ºC, duración ≥24 h: tira de orina.

1. VCN7 (≥ 2 dosis) y tira de orina negativa: no pruebas complementarias adicionales.

2. No VCN7: hemograma, PCR, hemocultivo, Rx tórax (si síntomas respiratorios).

–       YALE 11-15: Tira de orina, hemograma, PCR, hemocultivo y:

–       Rx tórax (si fiebre alta > 72 horas, leucocitos > 20.000/µL y PCR elevada.

–       Valorar PL si  lactante < 12 meses, Rx tórax  y orina normales y analítica sugestiva infección bacteriana.

–       YALE  11-15: hemograma, PCR, hemocultivo, sedimento de orina, urocultivo y LCR (si estable).
> 36 meses –       Según EG, hallazgos exploratorios y duración de fiebre (> 5-7 días)

ESCALA YIOS (Young Infant Observation Scale) PARA LACTANTES < 3 MESES.

Puntos

1   (Normal)

3  (Moderado)

5 (Grave)

Esfuerzo respiratorio

Normal

Compromiso leve: FR< 60, retracciones o quejido.

Compromiso grave: esfuerzo inadecuado, apnea, fallo respiratorio.

Perfusión periférica

Rosado, extremidades calientes

Extremidades frías, moteadas

Palidez, signos de shock

Actitud

Sonríe, sin irritabilidad

Irritable, consolable

Irritable, inconsolable

Resultado

 –       YIOS < 7 = Bajo riesgo de infección bacteriana grave (IBG).

–       YIOS > 7 = Alto riesgo de IBG.

 

ESCALA DE YALE DE OBSERVACION PARA NIÑOS 3-36 MESES.

Puntos

1

3

5
Nivel conciencia Despierto o dormido, pero se despierta fácil Cierra ojos brevemente cuando está despierto o despierta tras estimulación prolongada Tendencia al sueño o no despierta al estimularle
Respuesta social Sonríe, alerta Sonríe o alerta brevemente No sonríe o facies ansiosa, inexpresiva o no alerta
Reacción estímulo paterno Llora brevemente y se calma/ contento Llanto intermitente Llanto continuo o poca respuesta
Calidad llanto Fuerte, tono normal, o no llora Lloriqueando Débil o con quejido o tono alto
Coloración Rosado Palidez de extremidades o acrocianosis Palidez o cianosis o moteado
Hidratación Piel y ojos normales con mucosas  húmedas Piel y ojos normales, boca ligeramente seca Piel pastosa, pliegue positivo, mucosas secas y/o ojos hundidos
Resultado –       YALE < 11: Riesgo bajo de infección bacteriana grave (IBG).

–       YALE 12-16: Riesgo intermedio.

–       YALE > 16: Riesgo alto.

4. Tratamiento antimicrobiano empírico y segun etiología

Agrupados por edad y tipo de paciente Etiología

Tratamiento empírico

 Comentarios
Elección Alternativo
Sepsis
– Neonatos: sepsis vertical Streptococcus gr. B, E. coli, enterococo1 Ampicilina + gentamicina No aislamientos de Listeriaen 20091
– Neonatos: sepsis nosocomial SCN, K. pneumoniae,enterococo, E. coli1 Amikacina + vancomicina Meropenem + vancomicina3 No aislamientos de Listeriaen 20091
– Neonatos: sepsis adquirida en la comunidad Streptococcus gr. B, E. coli, neumo y meningococo Cefotaxima + ampicilina
– Niños sanos Neumococo, meningococo Ceftriaxona o cefotaxima2 Vancomicina4

Neonatos (< 1 mes)

Etiología

Tratamiento (dosis/ vía)

Duración
Sepsis vertical SGB, E. coli,enterococo,                     L. monocytogenes Ampicilina (50 mg/Kg/iv/6h) + gentamicina (5 mg/Kg/iv/24 h). 10-14 días
Sepsis nosocomial SCN,                            K. pneumoniae,enterococo,                   E. coli Amikacina (15 mg/kg/iv/día) + vancomicina (40 mg/kg/iv/dia en cuatro dosis (60 mg/kg/día si meningitis)).

Meropenem1 (20 mg/kg/iv/8h) + vancomicina

 10-14 días

(14- 21 días si meningitis)
Sepsis comunitaria SGB,  E. coli, neumococo, meningococo Cefotaxima 50 mg/kg/iv/8 h + ampicilina 50 mg/Kg/iv/6h. 10-14 días

(14-21 días si meningitis)

1Si contexto epidemiológico de K. pneumoniae productora BLEE. Si neonato asintomático, analítica y cultivos negativos: duración de tratamiento iv 72 horas. Si neonato con mejoría clínica y cultivos negativos: continuar tratamiento iv.  7 días. Neonato sin mejoría clínica ni analítica y cultivos negativos: repetir cultivos, cambiar antibióticos y pensar en etiología viral  (VHS) o micótica. Factores de riesgo para VHS neonatal: primoinfección materna, sobre todo los nacidos vía vaginal; empleo de electrodos en cuero cabelludo fetal; lesiones en piel, boca, ojos, convulsiones y pleocitosis en LCR. Añadir Aciclovir: 20 mg/kg/día en 3 dosis iv.

Niños y lactantes (1-3 meses)

Etiología

Tratamiento (dosis/ vía)

Duración

Afectación del estado general

 BGN, SGB,           S. pneumoniae,  H. Influenzae,  Salmonella spp,  N. meningitidis Ampicilina (50 mg/Kg/iv/6h ) + cefotaxima (200mg/kg/dia en tres dosis) ogentamicina (5mg/kg/24h/iv) 1 10-14 días (14-21 días si meningitis)
Riesgo de bacteriemia oculta S. pneumoniae Ceftriaxona  (50-100mg/kg/día/ im)   ó amoxicilina (80 mg/kg/día/vo). 7 días
Bacteriemia oculta Todo lactante con síndrome febril sin focalidad y con hemocultivo positivo (bacteriemia oculta), necesita nueva reevaluación. La actitud depende del microorganismo aislado, la situación clínica y la actitud adoptada en la primera evaluación:

–       BO por neumococo, niño asintomático y afebril: si ya está en tratamiento con amoxicilina oral (80 mg/kg/día), se mantendrá hasta 7 días; si no se había iniciado, extraer nuevo hemocultivo e iniciarlo.

–       BO por neumococo, BEG, pero persiste fiebre > 38ºC: extraer nuevo hemocultivo y considerar punción lumbar y tratamiento con ceftriaxona im, de forma ambulatoria ó ingreso para tratamiento iv.

–       BO por neumococo y signos de toxicidad sistémica: nuevo hemocultivo, realizar punción lumbar e ingreso y tratamiento antibiótico iv (cefotaxima +/- vancomicina).

–       Si BO por otros gérmenes: extraer nuevo hemocultivo, realizar punción lumbar e ingreso para tratamiento antibiótico iv. hasta resultado del nuevo hemocultivo por su mayor riesgo de desarrollar IBG. Como alternativa en niños con BEG y afebriles: manejo ambulatorio con ceftriaxona im (50 mg/kg/día) hasta resultado del nuevo hemocultivo.

1. Si sospecha de ITU: Ampicilina + gentamicina a las dosis indicadas, duración 7-10 días.

Niños y lactantes (> 3 meses)

Etiología Tratamiento (dosis/ vía) Duración
S. pneumoniae Cefotaxima (200 mg/kg/día iv dividida en 3 dosis) ó ceftriaxona (100mg/kg/díaiv) 10-14 d
N. meningitidis Cefotaxima (200 mg/kg/díaiv dividida en 3 dosis) 10-14 d
S. pyogenes Penicilina G (250.000 U/kg/díaiv dividida en 6 dosis) ó cefotaxima (200 mg/kg/díaiv dividida en 3 dosis) + clindamicina (40mg/kg/díaiv dividida en 4 dosis) 10-15 d.
S. aureus Cloxacilina (100mg/kg/div dividida en 4 dosis) ó vancomicina (60mg/kg/div dividida em 4 dosis) si SAMR 2 a 4 s.