2. Sinusitis y sus complicaciones. Celulitis preseptal y septal.

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SINUSITIS Y SUS COMPLICACIONES. CELULITIS PRESEPTAL Y SEPTAL

Autores: Carlos Marcos Córdova, Cristina Montero Valladares, Borja Croche Santander, Walter Alfredo Goycochea Valdivia

Concepto Infección persistente Rinorrea y/o tos diurna >10 días de evolución, sin mejoría.

Es la forma de presentación más frecuente.
Empeoramiento clínico Empeoramiento o aparición (tras una mejoría inicial) de secreción nasal, tos diurna o fiebre, generalmente a partir del 6º-7º día de evolución
Inicio grave Presentación brusca con mal estado general, fiebre > 39 °C y rinorrea purulenta durante, al menos, 3 días consecutivos.
Etiología Viral (+frecuente):Rinovirus, Influenza y Parainfluenza

Bacterianas:S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis

 

DIAGNÓSTICO 

 

Diagnóstico clínico:

2 criterios mayores o 1 criterio mayor + 2 menores

 Criterios mayores
  • Secreción nasal purulenta (anterior o posterior)
  • Congestión u obstrucción nasal
  • Congestión facial
  • Presión o dolor facial
  • Hiposmia o anosmia
  • Fiebre
Criterios menores
  • Cefalea
  • Otalgia o presión ótica
  • Halitosis
  • Odontalgia
  • Tos
  • Cansancio

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

 

Pruebas de laboratorio Generalmente no son necesarias.
Pruebas de imagen Rx Simple Senos Parasanasales No indicada
TC craneal (con contraste) Si sospecha de complicación, inmunodeficiencia, o previo a cirugía.
RM craneal (con contraste) De elección cuando se sospecha una complicación intracraneal (permite distinguir inflamación de partes blandas y puede detectar precozmente la extensión de las complicaciones orbitarias e intracraneales).

*NO están indicadas en pacientes con sospecha de sinusitis aguda no complicada, ya que se puede apreciar el mismo tipo de cambios que los que se detectaría en un catarro común.

*SÍ están indicadas ante la sospecha de complicaciones orbitarias e intracraneales o dudas diagnósticas por fracaso terapéutico

Estudios Microbiológicos Cultivo de aspirado nasal endoscópico o punción de seno (patrón oro) No de rutina por ser invasiva.

Pueden ser útiles en casos refractarios, en pacientes inmunodeprimidos o con múltiples alergias a antibióticos.
Cultivos de muestras nasales y nasofaríngeas Escasa rentabilidad (mucosa colonizada por flora polimicrobiana).

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO:

La resolución espontánea de la rinosinusitis bacteriana aguda no complicada es alta (60-80%), por lo que actualmente se recomienda restringir la antibioterapia a los niños con agravamiento de los síntomas a partir del 6º-7º día o cuando se presenten formas de inicio graves.

Se considera fracaso terapéutico si los síntomas no mejoran tras 3-5 días de tratamiento o empeoran después de 2-3 días.
Rinosinusitis No Complicada (agravamiento de los síntomas al 6º-7º día o formas de inicio graves) Amoxicilina 80-90 mg/kg/día (máx. 3 gr/día) VO

-Pauta

  •  Mayores de 2 años con buena evolución clínica inicial y sin factores de riesgo: 5 días
  • En menores de 2 años pautas de 7-10 días.
– Si Factores de Riesgo:

Enfermedad crónica, inmunodeficiencia menores de 6 meses, no vacunación completa (anti-Hib), asociación con conjuntivitis purulenta, recurrencia, antibiótico previo en 30 días, foco odontógeno

– Si fracaso terapéutico tras Amoxicilina (o sospecha de resistencia a Amoxicilina)

– Sospecha de sinusitis frontal o etmoidal

 Amoxicilina-Clavulánico (8:1) 80-90 mg/kg/día (máx. 3 g/375 mg/día) VO

– Pauta de 7-10 días
– Si fracaso terapéutico tras Amoxi-Clavulánico (tras descartar complicaciones y conservando buen estado general) Elección:

Metronidazol + cefalosporina oral cefuroxima

Metronidazol 30 mg/kg/día c/6 h

Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/día c/12 h

Alternativa:

Levofloxacino (máximo 500 mg/día), 10 días. Fórmula magistral 50 mg/ml (off-label)

  • 20 mg/kg/día en < 5 años, en 2 tomas
  • 10 mg/kg/día en >5 años, en 1 toma

Si no mejora con pauta anterior:

−Ceftriaxona im 50 mg/kg/24 h x 3-5 días
Alergia a amoxicilina anafiláctica

(inmediata, tipo I) y tipo II grave

 Azitromicina 10 mg/kg/día (máx. 500 mg/día), 3 días VO

Claritromicina 15 mg/kg/día en 2 tomas (máx 1 gr/día), 7-10 días VO
Alergia a amoxicilina no anafiláctica (tardía, no tipo I) en cuadro no grave Cefuroxima axetilo 30 mg/Kg/día en 2 tomas máximo (1 g/día), 5 días  VO
Si intolerancia oral Ceftriaxona im 50 mg/kg/dosis (1 dosis), 3 días e intentar completar hasta 7 días con pauta oral
Paciente que requiere ingreso  sin complicaciones intracraneales Amoxicilina-clavulánico (10:1) 100 mg/kg/día c/6-8 h IV

Alternativas:

• Ceftriaxona 100 mg/kg/día c/12-24 h iv

Si alergia inmediata a penicilina:

Levofloxacino: 20 mg/kg/día c/12 (< 5 años) o 10 mg/kg/día c/24h (> 5 años) IV
Si sospecha de rinosinusitis fúngica invasiva en niños inmunodeprimidos Derivación urgente e ingreso hospitalario, para realización de pruebas complementarias y valoración por ORL(alta tasa de morbimortalidad)

COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO: 

Las complicaciones de la sinusitis son poco frecuentes, pero pueden ser muy graves. Ante la sospecha clínica, se recomienda ingreso para antibioterapia iv, realización de pruebas de imagen(RM/TC con contraste) y valoración por ORL y Oftalmología (complicaciones extracraneales) y Neurocirugía (complicaciones intracraneales).

COMPLICACIONES  TRATAMIENTO IV
Complicaciones extracraneales

Absceso subperióstico

Absceso orbitario

Mucocele

Celulitis preseptal y celulitis orbitaria

 Absceso y otras complicaciones extracraneales:

Amoxicilina-clavulánico (10:1) 100 mg/kg/día c/6-8 h

Celulitis orbitaria:

Cefotaxima 200 mg/kg/día c/6-8h + Clindamicina 40 mg/kg/día c/6-8 h
Complicaciones intracraneales

Absceso intracraneal

Meningitis

Trombosis séptica del seno cavernoso

 Cefotaxima 300 mg/kg/día c/6-8h + Metronidazol 30 mg/kg/día c/6-8h + Vancomicina 60 mg/kg/día c/6-8h

ó,

en casos graves,

Meropenem 120 mg/kg/día c/8 h + Vancomicina 60-80 mg/kg/día c/6-8 h

BIBLIOGRAFÍA:

  • Pascual Pérez JM, De Hoyos López MC, Díaz Marugán V. Rinosinusitis (v.3/2023). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
  • Barquero Artigao F, Berghezan Suárez A, Bravo Queipo de Llano B. Sinusitis y sus complicaciones. Celulitis preseptal y orbitaria. Protoc diagn ter pediatr. 2023;2:81-96.

CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA

Concepto Proceso inflamatorio-infeccioso de los tejidos blandos de la órbita, párpados y sus anejos.En función a su localización anterior o posterior respecto al tabique orbitario se clasifican en celulitis preseptal y orbitaria, respectivamente, pudiendo esta última producir complicaciones supurativas orbitarias o intracraneales.

La preseptal es más frecuente en menores de 5 años y la orbitaria en niños entre 7-12 años.
Etiología
  • No puerta de entrada cutánea
    • S. aureus
    • S. pneumoniae
    • S. grupo Viridans
    • Anaerobios
  • Puerta de entrada cutánea
    • S. aureus
    • S. pyogenes

 

DIAGNÓSTICO

Clínico
Signos que orientan a celulitis preseptal
  • Fiebre ausente o leve
  • Rinorrea
  • Hiperemia conjuntival
  • Secreción ocular
  • Edema palpebral
  • Eritema en piel
Signos que orientan a celulitis orbitaria
  • Fiebre alta con poca respuesta a antitérmicos
  • Afectación del estado general
  • Proptosis
  • Dolor a la movilización ocular
  • Alteración de la motilidad ocular
  • Diplopia
  • Disminución de la agudeza visual
  • Quemosis (edema en la conjuntiva bulbar)
  • Alteración reflejo pupilar

 

Pruebas Complementarias
Analítica
  • Analítica general con reactantes de fase aguda (PCR y PCT)
Microbiológicas
  • Hemocultivo: Si afectación sistémica o sospecha de celulitis orbitaria
  • Tinción de Gram y cultivo del exudado de posibles heridas o puerta de entrada
TC craneal con contraste
  • Sospecha de celulitis orbitaria o absceso subperióstico/orbitario por clínica exploración dificultosa (<1 año o imposibilidad de apertura ocular)
  • Edema que sobrepase los bordes del párpado
  • Edema bilateral importante con afectación sistémica
  • No mejoría clínica y/o persistencia de la fiebre tras 36-48 horas del inicio del tratamiento adecuado
  • Sospecha  de complicaciones intracraneales
Otros:
  • Punción lumbar si meningismo (descartar hipertensión intracraneana previamente)

 

TRATAMIENTO*

En la mayoría de los casos el tratamiento antibiótico inicial será empírico con cobertura de la etiología más probable en función de la historia clínica y la exploración física.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
CELULITIS PRESEPTAL SIN CRITERIO DE INGRESO Elección Amoxicilina-clavulánico (8:1): 80  mg/kg/día c/8 h (máx. 3 g/día).
Alergia a penicilina no anafiláctica (reacción tardía) en cuadro no grave Cefuroxima VO (cefuroxima-axetilo): 30 mg/kg/día, en 2 dosis
Alergia  a penicilina (reacción inmediata) Levofloxacino (máx. 500  mg/día).

  • 20 mg/kg/día c/12h (< 5 años)

ó

  • 10 mg/kg/día c/24h (> 5 años)
Si sospecha de anaerobios Añadir

  • Metronidazol 30 mg/kg/día c/6 h
Sospecha SARM comunitario (inmigrante o hijo de inmigrante desde áreas de alta endemia [Norteamérica, Latinoamerica, Sudeste asiático), colonización o infecciones previas en niño o familiares)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) 8-12 mg/kg/día de TMP c/12h, (máx. 160 mg TMP c/12 h)

ó

  • Clindamicima, 30-40 mg/kg/día c/6-8h (máx. 1,8 g/día).
Sospecha SARM hospitalario (colonización previa, estancia prolongada en unidad de alto riesgo con casos confirmados)
  • Linezolid ≤12 a: 30 mg/kg/día vo c/8 h.

>12 a y adultos: 600 mg vo/iv c/12 h.
Si sospecha de anaerobios (y el paciente no está ya en tratamiento con Amoxi-Clav o Clindamicina), Añadir :

  • Metronidazol vo: 30 mg/kg/día c/6 h
CELULITIS PRESEPTAL CON CRITERIO DE INGRESO

  • < 1 año
  • Afectación del estado general
  • Dolor ocular
  • Imposibilidad de apertura
  • Fracaso tratamiento oral
 Elección: Amoxicilina-clavulánico iv (10:1 = 2.000/200 mg): 100 mg/kg/día c/6 h (máx. 8 g/día).
Si sospecha de SARM Clindamicina 30-40 mg/kg/día, c/6h (máx 1,8 g/día).

+/-

Vancomicina 40 mg/kg/día (c/6h)

ó

Linezolid 30 mg/8 horas, dosis máx 1200 mg/día
Si sospecha de anaerobios en Sd de Lemierre, fusobacterium o tromboflebitis añadir:

Metronidazol IV 30 mg/kg/día (c/8h) dosis máx 4g/día.
CELULITIS ORBITARIA Elección Cefotaxima iv 200 mg/kg/día c/6-8 h + Clindamicina iv 40 mg/kg/día c/6-8h (máx. 2,7 g/día).

 

Esta última puede sustituirse por Vancomicina o linezolid en casos graves o si se sospecha

S. aureus resistente a clindamicina.

 

Como alternativa a cefotaxima, en casos graves** puede utilizarse meropenem iv

60 mg/kg/día c/6-8 h (máx. 6 g/día)
Si sospecha de afectación intracraneal Cefotaxima 300 mg/kg/día iv, c/ 6 h, máx 12g/día

+

metronidazol 30 mg/kg/

día c/6-8 h (máx. 4 g/día)

+

vancomicina

60 mg/kg/día c/6-8 h. (Idealmente utilizar perfusión continua y monitorización de niveles plasmáticos)

 

Alternativa:

meropenem iv 120 mg kg/día c/8 h, máx 6g/día + vancomicina.

 

*Duración del tratamiento:

– celulitis preseptal sin ingreso 5-7 días

– celulitis preseptal con ingreso 7 – 10 días. Mínimo 2-3 IV. Pasar a oral  si mejoría clínica, afebril y ausencia de tto corticoideo.

– celulitis orbitaria  21 días, Mínimo IV 3-4 días.  Pasar a oral si mejoría clínica, afebril y ausencia de tto corticoideo.

**Considerar uso de meropenem en casos de sepsis, shock séptico, paciente inmunodeprimido y colonización previa por bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido

BIBLIOGRAFÍA:

  • Daoud Pérez Z, Lupiani Castellanos MP, Ramos Amador JT. Celulitis orbitaria y periorbitaria (v.2.0/2020). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico.
  • Barquero Artigao F, Berghezan Suárez A, Bravo Queipo de Llano B. Sinusitis y sus complicaciones. Celulitis preseptal y orbitaria. Protoc diagn ter pediatr. 2023;2:81-96.