Tratamiento de la infección tuberculosa latente en adultos.

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AUTORES: Rafael Luque Márquez1, Juan Francisco Medina2, Verónica González Galán1.

1. Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología Clínica y Preventiva. 2. Unidad Medico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.

Objetivo

El objetivo del tratamiento es evitar que una persona con infección TB desarrolle enfermedad clínicamente activa.

Diagnóstico de la infección tuberculosa latente

  1.  Técnica de Mantoux por administración intradérmica en cara anterior del antebrazo de dos unidades de tuberculina PPD RT 23.
    1. La lectura se hace a las 48 y 72 horas, midiendo solo la induración, no el eritema, y expresando el resultado en mm, medida en el eje transversal del antebrazo. Se considera una PT positiva cuando se mide una induración igual o mayor de 5 mm.
    2. La PT no permite distinguir entre infección y enfermedad porque en ambos casos, es positiva. En pacientes vacunados con BCG se considera positiva una induración mayor de 15 mm. Induraciones de 5-14 mm en pacientes vacunados con BCG deben ser valoradas individualmente.
    3. Ante una PT negativa y elevado riesgo de infección (contactos de pacientes con enfermedad TB) se debe repetir la prueba a las 8-12 semanas para garantizar que no ha habido infección. El “efecto booster” consiste en la positivización de la PT, previamente negativa, por efecto empuje de la tuberculina en pacientes vacunados o con sensibilidad disminuida a la tuberculina. Para detectar el efecto booster se realiza una segunda PT a los 7-10 días de la PT que resultó negativa.El resultado de esta segunda PT será el que se tome como definitivo. La realización de repetidos Mantoux no induce sensibilidad.
  2. En la actualidad se dispone de diagnóstico in vitro de la infección tuberculosa. Las técnicas diagnósticas se basan en la detección de interferón gamma en sangre (interferon gamma release assay [IGRA]).
    1. Las técnicas diagnósticas de infección tuberculosa latente se basan en dos principios:
      1. Detección del número de leucocitos en contacto con el bacilo (productores de interferón gamma)/ml (T-spot.TB Oxford Inmunotech).
      2. Detección de la concentración interferón gamma/mL de sangre tras estímulo con antígenos específicos de M. tuberculosis complex (QuantiFERON®TB Gold Plus. QIAGEN).
    2. Dichas técnicas permiten discriminar a los individuos infectados por M. tuberculosis de los que han sido vacunados con BCG y de los expuestos a otras micobacterias no tuberculosas.
    3. Permiten igualmente detectar los falsos negativos por situaciones de anergia al incorporar controles internos y evitar así a los falsos negativos de la prueba de la tuberculina.

Tratamiento

El tratamiento se realizará una vez descartadas la enfermedad tuberculosa y la existencia de enfermedad hepática, consumo nocivo o adicción al alcohol o hipersensibilidad a los fármacos a utilizar.

Según los expertos de la OMS hay indicios claros de un beneficio derivado del estudio y tratamiento sistemáticos de la ITL en los siguientes grupos:

  1. personas infectadas por el VIH.
  2. adultos y niños en contacto con enfermos de TB pulmonar.
  3. pacientes que comienzan tratamiento con anti-TNF (especialmente infliximab y adalimumab).
  4. enfermos que reciben diálisis.
  5. personas que se preparan para recibir trasplantes de órganos o hemáticos.
  6. enfermos de silicosis.

En el caso de contactos recientes con enfermos de TB se estima que el beneficio se obtiene si se tratan los contactos en los 2 primeros años, posteriormente el riesgo de desarrollar la enfermedad baja notablemente. No obstante, siempre tendremos que hacer una valoración individual.

Tradicionalmente se ha usado la isoniacida (H) en el tratamiento de la ITL por un periodo de 6-9 meses,  si bien en los últimos años la evidencia científica se inclina por el uso de rifampicina1 y sus derivados (Rifapentina, Rp) fundamentalmente).

Así en las guías de los CDC2 de 2020 recomiendan: Rp + H, 1 vez por semana, durante 3 meses; R durante 4 meses; RH 3 meses.  En el caso de la H queda como alternativa a los anteriores, con duraciones de 6 y 9 meses, como figuraban en recomendaciones anteriores.

En el caso del Plan Nacional de TB3 de 2019, las preferencias son las inversas, priorizando la H. La OMS4 en 2020 sitúa al mismo nivel 6H, 9H, 3RH y 3 Rp-H (dosis semanal), dejando como alternativas 4R y 1 mes de Rp+H.

En resumen, si bien existen fundamentos para el uso de H, su cumplimentación solo es cercana al 50% por lo que se opta a los nuevos regímenes que incluyen rifampicinas y derivados, que acortan el tratamiento con una significativa reducción de la hepatotoxicidad para la pauta 4R, manteniendo su efectividad. Ya que aun en España no disponemos de Rifapentina, la recomendación de elección del tratamiento para ITBL es 4R o 3 RH y alternativas: 6H, 9H. En caso de contacto con TB con resistencias, valoración por experto.

En cuanto al seguimiento se recomienda analítica, fundamentalmente hepática, para descartar la presencia de hepatitis y en el caso de presencia de síntomas, radiografía y microbiología para descartar una enfermedad activa.

 Tabla 1 recomendaciones de tratamiento de infección tuberculosa latente.

Recomendaciones DOSIS / peso TIEMPO Observaciones
ISONIACIDA (H) Adultos, 5 mg

Niños, 10 mg (rango, 7–15 mg)

Habitual* 300 mg/d

 

 9 meses

6 meses

 Elección OMS, plan nacional TB 2019.  Alternativa CDC Problema cumplimentación
RIFAMPICINA (R) Adultos, 10 mg

Niños, 15 mg (rango, 10–20 mg)

Habitual* 600 mg

 

 4 meses Alternativa CDC
3 RH 600mg+300mg (*) 3 meses Elección CDC y OMS. Alternativo Plan nacional TB. Mejor adherencia, igual eficacia, no mayor toxicidad
3 RP+H Rifapentina:

10.0–14.0 kg = 300 mg

14.1–25.0 kg = 450 mg

25.1–32.0 kg = 600 mg

32.1–50.0 kg = 750 mg

> 50 kg = 900 mg

Isoniazida*, 900 mg

Rifapentina*, 900 mg

 

 Dosis semanal, 3 meses (12 dosis) Elección CDC y OMS (que comenta más ventajas, pero debe ser directamente observado). NO disponible en España