Vaginosis bacteriana

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Autores:  Marta Herrero Romero (coordinadora), César Sotomayor de la Piedra, Maite Ruiz Pérez de Pipaón, Aurea Morillo García

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva.

Definición

Síndrome clínico polimicrobiano en que disminuye la concentración de Lactobacillus spp y aumenta la de las bacterias patógenas aerobias y anaerobias (Prevotella spp, Mobiluncus spp, Gardnerella vaginalis…)
Es la disbiosis vaginal más común en mujeres en edad fértil y la causa más frecuente de vaginitis con exudado vaginal abundante y mal olor, aunque el 50% de las afectadas son asintomáticas.
Hay una controversia sobre si se trata únicamente de un disbalance de la flora vaginal o una enfermedad de transmisión sexual, ya que se asocia a múltiples parejas sexuales, falta de uso de preservativo, inicio de las relaciones a edad más temprana, siendo más frecuente en   mujeres que tienen sexo con mujeres.
La vaginosis bacteriana predispone a contraer alguna ITS (VIH, N. gonorrhoeae, C trachomatis y HSV-2), complicaciones tras cirugía ginecológica, complicaciones del embarazo y recurrencia de la VB. También aumenta el riesgo de transmisión de VIH a las parejas masculinas.

Etiología: Polimicrobiana: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp

Diagnóstico:   clínico o tinción de Gram 

Diagnóstico Clínico
La vaginosis bacteriana puede ser diagnosticada por criterios clínicos (criterios Amsel) o por la tinción de Gram.
Si la tinción no es posible, la presencia de 3 de los 4 criterios confirma el diagnóstico y se correlaciona con los resultados de la tinción de Gram.
Criterios de Amsel para vaginosis bacteriana:

–       secreción homogénea blanquecina, filante que se adhiere a las paredes vaginales,

–       presencia de células guía (células “clue”) en el examen microscópico,

–       pH vaginal >4,5,

–       olor a aminas (pescado) antes o tras la adicción de hidróxido potásico al 10% a las secreciones vaginales
Diagnóstico microbiológico
La tinción de Gram se considera la prueba de referencia.
  • Criterios de Nugent: visualiza bacilos gram positivos tipo Lactobacillus spp (puntuación de 0-3), flora vaginal normal; proporción intermedia de BGN tipo Gardnerella vaginalis y Bacteroides spp (4-6) ó aparición de bacilos curvados compatibles con Mobiluncus spp con gran proporción de bacilos gran negativos compatibles con Bacteroides spp y GV (puntuación 7-10)
Pruebas Diagnósticas
  1. Torunda de exudado vaginal para gram y cultivo (torunda rosa)
  2. Torunda de exudado vaginal para PCR de N. gonorrhoeae, C trachomatis y Mycoplasma genitalium (torunda bote tapón rojo y medio líquido)

TRATAMIENTO

Vaginosis bacteriana sintomática:

 
  1. Se recomienda el tratamiento de las mujeres con síntomas:
    • Metronidazol 500 mg (2 comprimidos de 250 mg) cada 12 horas 7 días (IA)  ó
    • Metronidazol gel 0,75% (1 aplicación de 5 gr intravaginal una vez al día) 5 días
    • Clindamicina vaginal (crema 2%), (1 aplicación 5 g intravaginal por la noche 7 día
    • Alternativas :
      • Metronidazol oral, 2 g dosis única
      • Tinidazol oral, 2 g dosis única
  2. Alérgicos a nitroimidazoles
    • Clindamicina oral, 300 mg cada 12 horas, 7 días ó
    • Clindamicina vaginal (óvulos intravaginales), 100 mg por la noche, 3 días
Vaginosis en gestantes

 
  1.  Sólo tratar en mujeres sintomáticas. No existe evidencia suficiente que sustente el tratamiento en mujeres embarazadas asintomáticas con riesgo de parto prematuro
    • No se ha podido demostrar la asociación entre el uso de metronidazol oral y efectos teratogénicos en recién nacidos.
    • No hay evidencia de teratogenicidad con uso en 1er trimestre embarazo (hasta la semana 20 de gestación).
    • No hay evidencia de los efectos del uso hasta el final del embarazo.
  2. Ha de evitarse el tinidazol que es considerado categoría C.
  3. No hay datos de efectos adversos asociados al uso de clindamicina vaginal en gestantes
  4. Tratamiento en gestantes:
    • Metronidazol 500 mg cada 12 horas, 7 días
    • Alérgicos a metronidazol: Clindamicina oral, 300 mg cada 12 horas 7 días
    • No existe suficiente evidencia para la recomendación de lactobacilos probióticos o la vitamina C
Vaginosis bacteriana recurrente:

 
  1. El 50-70% de las mujeres recurren en 3-6 meses.
  2. Metronidazol  500 mg cada 12 horas, 10-14 días ó
  3. Metronidazol 0,75% gel(1 aplicación intravaginal una vez al día)10 días seguido de 2 veces /semana durante 3-6 meses
  4. Metronidazol oral, 2 g al mes + Fluconazol oral, 150 mg al mes como terapia supresora
  5. Existe poca evidencia sobre el uso de lactobacilos probióticos. Algunos estudios muestran una disminución de las recurrencias pero la evidencia actual se considera insuficiente como para recomendarlos sistemáticamente
  6. El tratamiento de la pareja no ha mostrado beneficios en la prevención de recurrencias
Vaginosis bacteriana durante la lactancia:

 
  1. El metronidazol pasa a la leche y puede alterar el sabor, de ahí que no se recomiende utilizarlo a altas dosis durante la lactancia. Usar metronidazol oral a dosis bajas, así el paso a la leche es menor. Pequeñas dosis de clindamicina pasan a la leche. Por lo tanto es más prudente utilizar tratamiento intravaginal
  2. Metronidazol 250 mg cada 8 horas oral, 7 días
  3. Alérgicos a metronidazol:
  4. Clindamicina tópica (crema vaginal al 2%) 5 g por la noche, 7 días ó
  5. Clindamicina vaginal (óvulos), 100 mg por la noche, 3 días
Otras Medidas

 
  1. Evitar uso de duchas vaginales (riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria y aumenta el riesgo de recaídas), uso de gel de ducha y agentes antisépticos
  2. No hay datos que avalen el uso de lactobacilos o preparaciones de ácido láctico
  3. Derivar a consultas de ITS del centro de diagnóstico y tratamiento (2ªplanta) para cita para recogida de resultados y valoración.
  4. La crema de clindamicina es de base oleosa y puede afectar la efectividad de los preservativos y los diafragmas hasta 5 días después de su uso.
  5. Metronidazol y tinidazol oral pueden presentar efecto antabús con el alcohol. Evitar ingesta hasta 24-48 horas después en el metronidazol y 72 en el tinidazol
  6. La evaluación o el tratamiento de las parejas sexuales no está indicado.

BIBLIOGRAFIA

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2015;64; Nº3 : 69-78.
  2. Hay P, et al. UK National Guideline for the management of Bacterial Vaginosis 2012. British Association for Sexual Health and HIV; 2012.
  3. Fernando Vazquez. Vaginosis. Microbiota vaginal. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2019;37(9):592-601.
  4. Van Schalkwyk J, et al; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(3):266-76.
  5. Workowski KA et al; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137.