Vulvovaginitis

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Autores:  Marta Herrero Romero (coordinadora), César Sotomayor de la Piedra, María Andrades, Aurea Morillo García

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología Clínica y Preventiva.

Introducción

La infección vaginal se caracteriza habitualmente por secreción vaginal (leucorrea), a veces maloliente, prurito genital e irritación vulvar. Las tres infecciones más frecuentes son:

  1. tricomoniasis (Trichomonas vaginalis),
  2. vaginosis bacteriana (reemplazo de la flora vaginal normal por otra anaeróbica y por Gardnerella vaginalis) y
  3. candidiasis (la más frecuente, Candida albicans). De ellas, sólo la tricomoniasis se considera estrictamente una enfermedad de transmisión sexual (ITS).
Vaginitis por tricomonas
Características
  • Algunas mujeres afectadas (10-50%) son asintomáticas, pero la mayoría presentan prurito, uretritis, leucorrea verdosa o amarillenta (70%), mal olor, coitalgia e irritación local.
  • Es característico, aunque poco frecuente (2%) el cérvix aframbuesado.
  • El 90% de las mujeres con vaginitis por Tricomonas presentan uretritis concomitante.
  • La infección por T. vaginalis se asocia con 2-3 veces mayor riesgo de contraer el VIH. En mujeres VIH+, la tricomoniasis se asocia con mayor riesgo de EPI, estando indicado su detección en mujeres asintomáticas
Etiología
  • Trichomonas vaginalis
Diagnóstico
  • Se realiza generalmente por visión directa microscópica del flujo en fresco (sensibilidad 45-60%). Requiere un transporte rápido o toma de la muestra en el servicio de Microbiología (2ªplanta del edificio de Laboratorios)
  • Toma de exudado vaginal con torunda sin medio de transporte para visualización en freso (bote transparente tapón verde), torunda con medio de transporte para cultivo bacteriano (bote con tapón rosa) y torunda con medio de transporte (bote de tapón rojo y medio líquido) para PCR de C.trachomatis, N.gonorrhoeae y M.genitalium  para descartar otras ITS.
  • La citología presenta alta especificidad (casi 100%) pero menor sensibilidad (70%) para el diagnóstico. Presenta falsos positivos (30%), y conviene confirmar clínica o microbiológicamente el diagnóstico mediante cultivo vaginal o uretral o test molecular. Sólo se debe hacer en pacientes sintomáticas.
Tratamiento

 
  • De elección
    • Metronidazol oral, 2 g (8 comprimidos de 250 mg), dosis única ó
    • Tinidazol oral, 2 g, dosis única
  • Alternativa. Metronidazol 500 mg/12 h 7 días
  • Tratar siempre a las parejas sexuales con el mismo tratamiento
  • Evitar relaciones sexuales hasta completar el tratamiento y desaparición de los síntomas.
  • No se recomienda realizar un test de comprobación, pero se indica una reevaluación si los síntomas persisten.
  • Se recomienda despistaje de otras ITS (PCR vaginal y serologías VIH, VHB, VHC, sífilis).
Vaginitis por Tricomonas en pacientes VIH +

 
  • Metronidazol oral, 500 mg (2 comprimidos de 250 mg) cada 12 horas, 7 días
  • Test de control de curación a los 3 meses.
  • Se debe indicar screening rutinario de tricomonas en pacientes VIH + asintomáticas por el aumento de efectos adversos asociados.
Vaginitis por Tricomonas en embarazo y lactancia

 
  • La vaginitis por tricomonas se asocia a mal pronóstico en la gestación.
  • Metronidazol oral, 2 g (8 comprimidos de 250 mg), dosis única
  • Metronidazol oral, 500 mg (2comprimidos de 250 mg)cada 12 horas, durante 7 días
  • No hay evidencia de teratogenicidad por el uso del metronidazol en el primer trimestre del embarazo. El uso de metronidazol en el embarazo es considerado seguro. El tinidazol es considerado categoría C por lo que se debe evitar su uso en gestantes
Vaginitis por Tricomonas. Recurrencias

 
  • Primer tratamiento: Metronidazol oral, 500 mg cada 12 horas, 7 días
  • Si fallo de nuevo:
    • Metronidazol oral, 2 g al día (8 comprimidos de 250 mg), 5-7 días ó
    • Tinidazol oral, 2 g cada 24 horas, 5-7 días ó
    • Metronidazol oral, 750 mg cada 8 horas, 7 días
  • Ante las recurrencias, valorar:
    • Cumplimiento terapéutico
    • Excluir si el metronidazol se está vomitando
    • Historia sexual por posible reinfección por pareja sexual no tratada
    • Siempre se debe tratar a las parejas de las últimas 4 semanas desde el diagnóstico
    • Test de control de curación a los 3 meses.

BIBLIOGRAFIA

  1. Sherrard J et al. United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis 2014. Int J STD AIDS. 2014 Jul;25(8):541-9. doi: 10.1177/0956462414525947.
  2. van Schalkwyk J et al. ; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(3):266-76.
  3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Guidelines; Workonski: CDC 2015. Disponible en: http://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm.