Diarrea aguda comunitaria y nosocomial

AUTORES: Mª Jesús Rodríguez Hernández (Coordinadora)1, Ángeles Pizarro Moreno2, Macarena Anchóriz Esquitino3 y Jesús Rodríguez Fernández4.
UNIDADES CLINICAS: 1UCEIMP, 2Digestivo, 3Pediatría y, 4Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos.

 

1. Criterios diagnósticos

Criterios diagnósticos
Gastroenteritis:

 

 

Diarrea aguda de origen infeccioso (viral, bacteriano o secundario a toxinas de origen bacteriano o parasitarias).

Diarrea aguda (definición): presencia de 3 ó más de tres deposiciones al día de consistencia blanda o líquida y con una duración inferior a 14 días 1.

Subtipos en función

de su fisiopatología y manifestaciones:

Diarrea inflamatoria: deposiciones muy frecuentes de poco volumen con sangre y/o moco y tenesmo, fiebre o dolor abdominal intenso. Se acompaña de leucocitos en heces

Diarrea no inflamatoria: Deposiciones líquidas abundantes (>1 litro en 24 horas), sin sangre ni pus acompañadas de dolor tipo cólico no constante y no se suele asociar fiebre.2

Etiologías más frecuentes en función del subtipo de diarrea Diarrea inflamatoria: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli enterohemorrágico, C.difficile, E. histolytica yYersinia.

Diarrea no inflamatoria: Rotavirus 3, Virus Norwalk, Adenovirus, E. coli enterotóxico, V. cholerae, S. aureus, C. difficile, Cryptosporidium y Giardia.

1. En los lactantes la característica más importante es la disminución de la consistencia. Si la diarrea se prolonga más de 10-14 días, con el antecedente de exposición al agua no controlada, pensar en Giardia lamblia.. 2). Riesgo de deshidratación aguda en niños, sobre todo, en lactantes. 3). En niños menores de 5 años, los principales agentes etiológicos son los virus, el más frecuente, es el norovirus seguido del rotavirus, y adenovirus. Rotavirus es la primera causa de GEA de origen nosocomial. En niños >5 años, predomina la infección por bacterias, fundamentalmente Campylobacter, seguido de Salmonella y Rotavirus.

2. Pruebas para el diagnóstico:

El 75% de los casos son de etiología vírica, autolimitados y no hay necesidad de documentar el patógeno. Excluir siempre causas no infecciosas de diarrea, la diarrea osmótica y la diarrea como manifestación de otros procesos intrabdominales (apendicitis, diverticulitis, anexitis, pancreatitis, y colitis isquémica)

Indicaciones de diagnóstico

etiológico de la

gastroenteritis aguda:

– Diarrea profusa con signos de hipovolemia

– Más de 6 deposiciones no formadas al día durante 48 horas

– Diarrea con moco y sangre o diarrea sanguinolenta

– Temperatura >38,5ºC

– Dolor abdominal importante

– Paciente ingresado o con antecedente de uso reciente de antibióticos

– Diarrea en paciente >70 años o inmunocomprometido

– Afectación sistémica sobre todo en paciente embarazada (descartar Listeria monocytogenes)

Orientación del diagnóstico

etiológico por datos clínicos

– Fiebre: sugiere infección por bacterias enteroinvasivas, virus entéricos u organismos citotóxicos como C. difficile (CD) oEntamoeba histolytica

– Periodo de incubación:

* < o = de 6 h: toxina de B. cereus o S. aureus

* 8-16- h: toxina de C. perfringens

* >16 horas: viral o bacteriana

– Presencia de sangre en las deposiciones: Más del 40% de los casos son por E.coli O157: H7. El resto se debe aSalmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium o Plesiomonas.

– Presentación clínica: como diarrea inflamatoria o no inflamatoria (ver criterios diagnósticos)

Test diagnósticos a realizar Calprotectina fecal: restringido para casos con sospecha de EII.

Coprocultivos: Se recomienda realizarlos en las siguientes situaciones:

  1. Paciente inmunocomprometido o con comorbilidad
  2. Paciente con diarrea de patrón inflamatorio
  3. Diagnóstico diferencial con sospecha de otro diagnóstico (EII)
  4. Manipuladores de alimentos
  5. En caso de brote epidémico, fundamentalmente en niños.

Estudio de parásitos en heces:

  1. Diarrea persistente
  2. Homosexuales y pacientes con SIDA
  3. Diarrea con sangre, fiebre y sin leucocitos (Entamoeba)

Toxina de Clostridium difficile:

  1. Pacientes con patología de base
  2. Pacientes postquirúrgicos.
  3. Antibioterapia previa.

Papel diagnóstico de la endoscopia: Sirve para diferenciar la enfermedad inflamatoria de la diarrea infecciosa y para orientar la etiología de esta en las siguientes ocasiones:

  1. Diagnóstico de sospecha de colitis pseudomembranosa en paciente tóxico con resultado de toxina pendiente.
  2. Paciente inmunocomprometido con riesgo de infección oportunista como el CMV.
  3. Paciente con sospecha de colitis isquémica con diagnóstico de imagen no claro.

Detección de antígenos virales en heces (ELISA):

Indicado en niños solo en situación de brote epidémico

 

3. Tratamiento antimicrobiano empírico:
Consideraciones generales:
Los virus son la causa más frecuente de diarrea, por lo que, en general, no está indicado el tratamiento antibiótico. Además, aún en los de etiología bacteriana la mayoría de los procesos son autolimitados, por lo que tampoco estaría indicado el tratamiento antibiótico, puesto que no han demostrado acortar la duración del proceso globalmente.

Son indicaciones generales del tratamiento antibiótico empírico inicial: la sospecha de etiología bacteriana y/o riesgo de infección grave en lactantes menores de 3 meses con afectación general; pacientes con inmunosupresión; enfermedad sistémica grave, malnutrición; malnutrición importante; drepanocitosis y pacientes con fiebre y afectación del estado general.

Gastroenteritis agudas Etiología Tratamiento empírico Tratamiento Alternativo Comentarios
– Diarrea no inflamatoria Norovirus, rotavirus, S. aureus, E. coli, B. cereus, C. perfringens Sintomático1 Realizar EDO
– Diarrea inflamatoria E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter Ciprofloxacino o cefotaxima2 Cotrimoxazol o azitromicina Vancomicina o metronidazol3

1. Hidratación, dieta sin lácteos y loperamida. 2.En niños solo está indicado el tratamiento con cefotaxima en menores de 3 meses con sospecha de Salmonella (fiebre alta y reactantes elevados) o en niños inmunodeprimidos. 3. Si sospecha de diarrea asociada a C. difficile en pacientes en tratamiento antimicrobiano, elección vancomicina, metronidazol alternativa solo en casos leves.

 

4. Tratamiento antimicrobiano dirigido.

Etiología

Antibiótico de elección

Antibiótico alternativo

V.cholerae O 1, O139

– Doxiciclina 300 mg/vo/dosis única

– Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h. x5 días

– Azitromicina 1 g/vo/dosis única

– Ciprofloxacino 1 g/vo/dosis única

Vibrio no-O1

Vibrio spp

No usar antibióticos salvo situaciones especiales 1

– Igual que V. cholerae

Igual que V. cholerae

V. parahemolyticus

No usar antibióticos salvo situaciones especiales 1

Doxiciclina, 300 mg /vo/dia

Ciprofloxacino 1 g/vo/dia

Cefotaxima 1g/iv/6h, 5-7d

Shigella spp

-Ciprofloxacino 500 mg/vo/12 h, 3 días

-Azitromicina 500 mg/vo/día, 3 días

En las formas graves:

– Ceftriaxona 1 g/iv/día 2 días

– Ciprofloxacino 500 mg/vo/12 h 5 días.

En pacientes inmunodeprimidos 7 días

Salmonella notyphi

No usar antibióticos salvo situaciones especiales 1

-Ciprofloxacino 500 mg/vo/12 h, 7 días

– Azitromicina 500 mg/vo/día, 7 días

En las formas graves:

– Ceftriaxona 1 g/iv/día 2 días

En pacientes inmunodeprimidos tratar 14 días

Aeromonas spp

Plesiomonas spp

No usar antibióticos salvo situaciones especiales 1

-Ciprofloxacino 500 mg/vo/12 h, 3 días

– Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h. 3 días

En las formas graves:

– Ceftriaxona 1 g/iv/día 2días

E. coli

enterotoxígena

No usar antibióticos salvo situaciones especiales 1

-Ciprofloxacino (igual dosis) 3-5 días

-Cotrimoxazol (igual dosis) 3-5 días

En las formas graves:

-. Ceftriaxona 1 g/iv/día 2 días

E. coli

enteropatógena

No usar antibióticos salvo situaciones especiales 1

-Si se indican antimicrobianos, tener en cuenta el antibiograma

E. coli

enteroinvasiva

No usar antibióticos salvo situaciones especiales1

-Ciprofloxacino o cotrimoxazol 3-5 días

E. coli

enterohemorrágica

Evitar los antibióticos porque aumentan el riesgo de síndrome hemolítico- urémico

Campylobacter spp

No usar antibióticos salvo situaciones especiales1

-Azitromicina 1 g/vo/dosis única

Yersinia spp

No usar antibióticos salvo situaciones especiales 1

-Ciprofloxacino (ver previos)

– Cotrimoxazol (ver previos)

Clostridium difficile

-Vancomicina 125 mg/vo. o por SNG/6 h. durante 10 días.

-Metronidazol 500 mg/vo. o por SNG/8 h, 10-14 d.

– En las formas graves, valorar añadir metronidazol iv. a la vancomicina oral.

– En los casos con intolerancia oral, metronidazol iv. +/- enemas de vancomicina.

– Fidaxomicina en las recurrencias, ver criterios de indicación a pie de tabla2.

1. Situaciones especiales que requiere uso de antibióticos: paciente séptico o gravemente enfermo (más de 8 deposiciones diarias, deshidratación, duración más de una semana), paciente inmunocomprometido, > 65 años, paciente portador de válvula cardiaca o prótesis vascular, paciente inmunocomprometido, paciente cirrótico, paciente con diabetes mal controlada, paciente en el que se sospecha bacteriemia y paciente con diarrea del viajero.

2. Fidaxomicina indicaciones:

– Primera recurrencia de la diarrea por Clostridium difficile (DCD) siempre que el episodio inicial haya sido tratado con vancomicina y cumpla los criterios que se detallan más adelante sobre riesgo, gravedad y repercusión clínica de la recurrencia (*).

– Segunda y posteriores recurrencias que cumplan los criterios que se detallan más adelante sobre riesgo, gravedad y repercusión clínica de la recurrencia (*).

* Criterios en los que se basan las indicaciones de Fidaxomicina:

1) RIESGO de recurrencia: puntuación ≥ 2 en el “score” de Kelly:

Factor de riesgo

Puntuación

– Edad >65 años

1

– Gravedad de la enfermedad subyacente (Según el índice de Horn1 igual a 3 o 4)

1

– Uso de antibióticos concomitante

1

Máximo

3

1. El índice de HORN califica la gravedad de la enfermedad subyacente del paciente en cuatro categorías según el juicio clínico: 1 = leve; 2: moderada, se espera la recuperación sin complicaciones; 3: grave, con complicaciones mayores o múltiples circunstancias que requieren tratamiento; y 4: enfermedad fulminante que amenaza la vida.

2) GRAVEDAD de la recurrencia: el paciente tiene 10 ó más deposiciones diarreicas al día ó fiebre superior a 38,5ºC ó leucocitosis superior a 15.000/mm3 (no atribuible a otras causas) ó creatinina mayor de 1,5 veces la previa al episodio de DCD.

3) REPERCUSIÓN clínica de la recurrencia: la persistencia de la DCD pone en riesgo la salud del paciente agravando su enfermedad de base y/odificultando su tratamiento y/o prolongando su hospitalización.

Criterios requeridos para indicar fidaxomicina en el tratamiento de la DCD:
Primera recurrencia Recurrencias segunda y siguientes

1 + 2 + 3

(1 ó 2) + 3

5. Otras medidas:

No se recomienda administrar loperamida en caso de diarrea por Clostridium difficile

Bibliografía.
1.Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, et al. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17Suppl:S54-71.
2.Thielman N M, Guerrant R. L. Acute Infectious Diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38-74.
3. Bruzzese E, Lo Vecchio A, Guarino A. Hospital management of children with acute gastroenteritis. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Jan;29(1):23-30. Doi 10.1097/MOG.0b013e32835a352f.

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