Sepsis y shock séptico

Ana Mª Escoresca Ortega (UCI), (Coordinador) 1 , Rosario Amaya Villar 1 , Cristina Roca, Oporto 2 , José Antonio Lepe 2 y Javier Toral 3

1). Unidad Gestión Clínica de Cuidados Crítico, 2). UCEIMP, 3). Servicio de Urgencias.

Aprobado en diciembre 2019.

Sepsis grave y shock séptico.

1. Criterios diagnóstico
   

La sepsis es una emergencia médica tiempo dependiente, esto quiere decir que el retraso en su diagnóstico y tratamiento tiene un impacto directo en la supervivencia,  además de ser un problema sanitario de primera magnitud a nivel mundial. Se estiman más de 30 millones de casos al año, con un resultado de aproximadamente 6 millones de muertes. Por esto, la organización mundial de la salud (WHO) en un comunicado realizado en mayo del 2017, recomendó a todos los sistemas sani­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­tarios tener un plan organizado para mejorar la prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis.

Un comité internacional de expertos, la Surviving Sepsis Campaign (SSC) revisa las evidencias publicadas y periódicamente emite unas guías para diagnóstico y tratamiento con el fin de mejorar la supervivencia de la sepsis y del shock séptico. Las actualmente vigentes son las de 2016, sepsis-3, que suponen una ruptura con todas las previas. En primer lugar aparecen unas nuevas definiciones, más acordes con la fisiopatología de la enfermedad:

Sepsis	Trastorno orgánico potencialmente mortal provocado por una respuesta desregulada del huésped a la infección
Shock séptico	Subconjunto de la sepsis que incluye trastornos circulatorios y celulares/metabólicos asociados con un mayor riesgo de mortalidad Se define por la presencia de hipotensión regractaria a la administración de líquidos y lactacidemia > 2mmol/L secundaria a sepsis.

 

En segundo lugar, porque tras analizar retrospectivamente bases de datos con cientos de miles de pacientes, recomiendan una escala clínica, el qSOFA, que permite una detección precoz de los pacientes, sin que se requieran pruebas complementarias. Demuestran mediante un test estadístico de AUROC (0,81;95% CI, 0,80-0,82) que es igual de válida que otras escalas mucho más complejas, como el propio SOFA (Secuencial Organ Failure Assesment) en la detección de paciente fuera de la UCI, y mejor que otras determinaciones previas como el SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémico).

Fuera del hospital, en un Servicio de Urgencias, o en camas normales de hospitalización, los adultos con sospecha de infección pueden ser rápidamente identificados como pacientes con sepsis, si cumplen 2 o 3 de estos criterios de la qSOFA:

qSOFA criterios

Alteración del estado mental

TA sistólica ≤ 100mmHg

FR  ≥22 rpm

 

En la última actualización del SSC se intentan reducir aún más los tiempos de actuación y se define el “tiempo cero” como el triaje de urgencias, para las sepsis que vienen de la comunidad (lo que ocurre en el 70% de los casos), y en las demás localizaciones como la primera anotación en la historia clínica donde se objetiven los criterios descritos.

2. Pruebas para el diagnóstico

Se debe extraer bioquímica completa (incluyendo función renal y hepática: AST, ALT, GGT), proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT), hemograma completo, coagulación, gasometría venosa con lactato sérico, y dependiendo del foco que sospechemos radiografía de torax y/o abdomen, sedimento de orina y ECG.

Se deben obtener muestras para estudio microbiológico de forma rutinaria en todos los pacientes con sospecha de sepsis y como mínimo este estudio debe incluir la toma de hemocultivos.

HEMOCULTIVO

1. Momento de la extracción:

Los hemocultivos obtenerse dentro de la primera hora del reconocimiento de la sepsis, antes de comenzar los antibióticos siempre que sea posible y siempre que esto no demore significativamente la administración de antibióticos (>45 minutos).

Aspectos importantes a considerar:

-Cuando ya se están recibiendo antibióticos, los hemocultivos deben obtenerse inmediatamente antes de la próxima dosis, cuando la concentración de antibiótico en la sangre se encuentra en su punto más bajo.

-Un hemocultivo solo debe obtenerse si el resultado afecta el manejo del paciente. No se debe obtener un hemocultivo si no hay intención de tratarlo (por ejemplo, enfermo terminal).

2. Número de viales y volumen de sangre

En adultos, se deben obtener al menos dos sets de hemocultivos (cada set incluye un vial aerobio otro anaerobio) y cada vial debe inocularse con 10 mL de sangre. El volumen es muy importante, si el llenado de los viales es directamente mediante palometa, el vacío del vial garantiza este volumen.

En niños, se deben obtener dos viales pediátricos y cada vial debe inocularse, como regla general, con 1 mL de sangre por año del niño, hasta los seis años.

Aspectos importantes a considerar:

La mayoría de las bacteriemias en adultos se caracterizan por una baja densidad de microorganismos (a menudo ≤1 UFC/mL). Por lo tanto, el volumen de sangre es crítico a la hora de garantizar la positividad de los hemocultivos.

3. Forma de extracción

Los hemocultivos deben ser extraídos por vía percutánea y los dos sets de hemocultivos se pueden extraer al mismo tiempo, si se obtienen de diferentes sitios.

En pacientes con sospecha de infección asociada al catéter, se debe obtener periféricamente mediante venopunción al menos un hemocultivo (de los dos o más que se requieren) y el otro a través del dispositivo intravascular. Estos hemocultivos se deben extraer al mismo tiempo.

4. Envío de los viales

Las viales de hemocultivo inoculados deben incubarse lo antes posible y en un plazo máximo de tres horas deben recibirse en Microbiología.

Los viales de hemocultivo de plástico pueden y deben enviarse por el tubo neumático.

OTROS CULTIVOS

También se deben obtener cultivos de otras localizaciones, como orina, líquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones respiratorias u otros líquidos corporales que puedan ser fuente de infección, antes del tratamiento antibiótico y siempre que la obtención de las muestrasno cause un retraso significativo en la administración de antibióticos.

3. TRATAMIENTO EMPÍRICO

Recuerda evaluar… o   ANTECEDENTES: inmunosupresión, comorbilidad, aislamientos microbiológicos previos y antibioterapia previa o   FOCALIDAD:  neurológico, cabeza (ojos, faringe, oídos), cuello (vasos, tiroides), cardiopulmonar, abdominal, urinario, genital (abscesos ocultos ano), cutáneo (exantemas, púrpura, celulitis en zonas ocultas), extremidades (úlceras), adenopatías (cuello, supraclaviculares, axilares, inguinales) o   DISPOSITIVOS:catéter central o periférico, urinarios, dispositivos externos….

 

1. Comunitario: Sepsis/Shock séptico sin foco

Grupo pacientes	Sepsis	Shock séptico (considerar en sepsis con fracaso órgano)
Adultos sanos (E. coli, K. pneumoniae, S. aureus meticilín-sensible, S. pneumoniae, N. meningitidis)	Ceftriaxona 2 g /24h iv + Amikacina1 30 mg/kg dosis carga, posterior 15 mg/kg iv día   Si alergia a betalactámicos:   Aztreonam 2 g/6-8h + Amikacina1 30 mg/kg dosis carga, posterior 15 mg/kg iv día + +Vancomicina2 dosis carga 25-30 mg/kg, ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas   ó Levofloxacino 500 mg/12h iv + Amikacina1 30 mg/kg dosis carga, posterior 15 mg/kg iv día	Meropenem 1 g/8h iv   Si alergia a betalactámicos: El riesgo de alergias cruzadas entre Penicilinas y Cefalosporinas/Carbapenem es menor del 10%.  Pacientes alérgicos a penicilinas en situación de shock séptico, SIN antecedentes de alergias IgE mediadas NI cutáneas graves, valorar uso de MEROPENEM y contactar con busca de alergia.   Aztreonam 2 g/6 h + Amikacina1 30 mg/kg dosis carga, posterior 15 mg/kg iv día + Vancomicina2 dosis carga 25-30 mg/kg, ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas

 

Si sospecha de LEPTOSPIROSIS o RICKETTSIOSIS (epidemiología, insuficiencia renal, colestasis, alteración coagulación, plaquetopenia):

AÑADIR DOXICICLINA 100 mg cada 12 horas.

 

¹Amikacina. Consultar capítulo «Como usar mejor los antimicrobianos» -> «Guía de monitorización farmaceútica» -> «Aminoglucósidos». Enlace aquí.

²Vancomicina: ajustar dosis y seguimiento, consultar capítulo «Como usar mejor los antimicrobianos» -> «Guía de monitorización farmaceútica» -> «Vancomicina». Enlace aquí.

 

Mujer

Grupo pacientes	Sepsis	Shock séptico (considerar en sepsis con fracaso órgano)
Embarazo (E. coli. Streptococo B Anaerobios.H. influenzae S. aureus MS. Listeria3)   Focos frecuentes: urinario, genital y respiratorio	Ceftriaxona 2 g/24h iv + Ampicilina 2 g/4 h iv + Metronidazol 500 mg/8h iv   ó   Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g cada 8 h iv	Meropenem 1g/8 h iv   Si alergia a betalactámicos en sepsis o shock séptico: El riesgo de alergias cruzadas entre Penicilinas y Cefalosporinas/Carbapenem es menor del 10%.  Pacientes alérgicos a penicilinas en situación de shock séptico, SIN antecedentes de alergias IgE mediadas NI cutáneas graves, valorar uso de MEROPENEM y contactar con busca de alergia.   Aztreonam 2 g/6h iv + Vancomicina2 dosis carga 25-30 mg/kg, ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas + Metronidazol 500 mg/8h iv
Puerperio4: parto y siguientes 42 días (E. coli. Streptococo B/A. Enterobacterias. E. faecalis. Anaerobios.)   Focos frecuentes: genitouruinario, post- quirúrgico.

 

²Vancomicina: ajustar dosis y seguimiento, consultar capítulo «Como usar mejor los antimicrobianos» -> «Guía de monitorización farmaceútica» -> «Vancomicina». Enlace aquí.

³Listeria: habitualmente en mujeres gestantes se manifiesta con fiebre y escalofríos sin foco, raramente diarreas o meningitis, habitualmente cuadro pseudogripal. Más frecuente en el tercer trimestre pero con mayor riesgo para el feto cuanto más precoz en el embarazo sea la infección.

⁴Puerperio: Genital (corioamnionitis, endometritis) y urinario como focos más frecuentes, seguidos del foco respiratorio/catéter periférico, y post-quirúrgico muy raro sin foco. Streptococo grupo B en el parto y postparto es la etiología más frecuente, además de E. coli. Streptococo grupo A es causa de sepsis/shock séptico asociado a mayor mortalidad, síntoma inicial puede ser sólo odinofagia.

 

Inmunodeprimidos

Focos frecuentes: catéter central (valorar retirada), respiratorio, urinario.

Grupo pacientes	Sepsis	Shock séptico (considerar en sepsis con fracaso órgano)
Inmunodeprimido(cáncer no neutropenia, corticoides, inmunosupresores, trasplante, VIH5< 250 CD4+, otras inmunodeficiencias)   Considerar riesgo de Pseudomonas aeruginosa6 y resistencias bacterianas	Cefepime 2 g/8 h iv + Amikacina1 30 mg/kg dosis carga, posterior 15 mg/kg iv día   ó Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g cada 8 h iv	Meropenem 1 g/8h iv + Vancomicina2 dosis carga 25-30 mg/kg, y ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas
	Si alergia a betalactámicos en sepsis o shock séptico: El riesgo de alergias cruzadas entre Penicilinas y Cefalosporinas/Carbapenem es menor del 10%.Pacientes alérgicos a penicilinas en situación de shock, SIN antecedentes de alergias IgE mediadas NI cutáneas graves, valorar uso de MEROPENEM y contactar con busca de alergia.   Aztreonam 2 g/6h iv + Amikacina1 30 mg/kg dosis carga, posterior 15 mg/kg iv día + Vancomicina2 dosis carga 25-30 mg/kg, y ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas
Neutropenia febril post-QT en pacientes con cáncer	Ver capítulo dentro de: «Síndrome infecciosos en adultos» -> «Infecciones en pacientes con neoplasia»

 

¹Amikacina. Si riesgo de resistencias bacterianas (valorar en fracaso renal con monitorización): uso corticoides, diabetes mellitus, vivir en residencia, hemodiálisis, contacto con el medio sanitario, ingreso en los últimos tres meses, antibioterapia en el último mes, colonización/infección previa por bacteria resistente.

Consultar capítulo «Como usar mejor los antimicrobianos» -> «Guía de monitorización farmaceútica» -> «Aminoglucósidos». Enlace aquí.

²Vancomicina: ajustar dosis y seguimiento, consultar capítulo «Como usar mejor los antimicrobianos» -> «Guía de monitorización farmaceútica» -> «Vancomicina». Enlace aquí.

⁵Infección VIH: Si está en tratamiento antirretroviral con carga viral indetectable y CD4+ > 250 – 300 cél -> tratar como «adultos sanos».

⁶Riesgo Pseudomonas aeruginosa: neutropenia, fibrosis quística, SIDA, hospitalización previa, relacionados con cuidados sanitarios (hemodiálisis).

 

 

 

1. Nosocomial: Sepsis/Shock séptico sin foco (al menos 48 h ingreso hospitalario)

Recuerda: revisa aislamientos microbiológicos previos e ingresos en UCI en el último mes

 

Grupo paciente	Antibioterapia empírica	Si alergia a betalactámicos
Planta hospitalización	Piperacilina-Tazobactam 4 g/0.5 g cada 8 h ó Meropenem 1 g/8h iv + Vancomicina2 dosis carga 25-30 mg/kg, y ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas   Otro: valorar añadir Amikacina*	El riesgo de alergias cruzadas entre Penicilinas y Cefalosporinas/Carbapenem es menor del 10%.  Pacientes alérgicos a penicilinas en situación de shock séptico, SIN antecedentes de alergias IgE mediadas NI cutáneas graves, valorar uso de MEROPENEM y contactar con busca de alergia.   Aztreonam 2 gr/6 h iv + Tobramicina 7 mg/Kg 24h ó Levofloxacino 500 mg/12h iv + Vancomicina2 dosis carga 25-30 mg/kg, y ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas iv
UCI-HG/HRT   Enterobacterias (P. aeruginosa, multirresistentes)   Cocos gram positivos (SAMS, SAMR)   Cándida spp.	Meropenem 1 g/8h iv + Vancomicina2 dosis carga 25-30 mg/kg, y ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas iv + Tobramicina 7 mg/kg cada 24h iv   Otro: valorar añadir antifúngico (ver apartado 3D)

* Amikacina en hematólogicos o inmunodeprimidos con neutropenia febril o riesgo enterobacterias/P. aeruginosa resistentes, suspender si hemocultivos negativos en 48 horas.

²Vancomicina: ajustar dosis y seguimiento, consultar capítulo «Como usar mejor los antimicrobianos» -> «Guía de monitorización farmaceútica» -> «Vancomicina». Enlace aquí.

 

• Sepsis o shock séptico con foco

Consultar el capítulo correspondiente ->»Síndrome infecciosos en adultos»

•  Factores de riesgo de infección fúngica
  • Añadir tratamiento antifúngico empírico en pacientes con shock séptico nosocomial con factores de riesgo para infección por Candida spp.: tratamiento con corticoides, nutrición parenteral, tratamiento antibiótico prolongado, neutropenia febril en pacientes hematológicos/oncológicos ingresados, inmunodeprimidos (trasplante órgano sólido, TPH, en tratmiento con QT), cirugía mayor abdominal, colonización previa candidiásica en varias localizaciones.
  • Tratamiento en shock séptico o uso previo de azoles: Caspofungina dosis carga 70 mg iv y continuar con 50 mg/24h iv. En sepsis, o con afectación SNC/ocular: fluconazol 12 mg/kg/día iv. Si el foco se sospecha ocular / SNC, y el paciente está en shock séptico o es alérgico a azoles: Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg día iv.
  • Tan importante como el tratamiento empírico precoz y adecuado, es la identificación del foco (especialmente catéter vascular, retirar si shock séptico).
• Factores de riesgo de resistencias bacterianas
  • Incrementa el riesgo: uso corticoides, diabetes mellitus, vivir en residencia, hemodiálisis, contacto con el medio sanitario, ingreso en los últimos tres meses, antibioterapia en el último mes (quinolonas, betalactámicos), colonización/infección previa por bacterias resistentes (comprobar alertas en estación clínica).
• Medidas de soporte imprescindibles. El tratamiento inicial se basa en 3 pilares básicos
  1. Resucitación hemodinámica: ventana terapéutica 6 horas.
  2. Cultivos y Tratamiento antibiótico empírico: ventana terapéutica 1 hora.
  3. Control del foco de sepsis: ventana terapéutica 12 horas.

1. Resucitación hemodinámica:

El paciente con sepsis presenta una situación de disoxia tisular con lactato elevado. Las medidas de resucitación se centran en asegurar un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos donde su consumo es elevado. Consisten en la administración de fluidos y fármacos vasopresores y se recomienda tenerla completada antes de las 6 horas del reconocimiento de la sepsis.

1. Fluidoterapia: 
En pacientes con evidencia de hipoperfusión (lactato ≥4 mmol/L) o hipotensión arterial sugerimos una dosis de carga inicial (en 30-60 minutos) de 20-30 mL/Kg de cristaloides (suero salino 0.9% o Ringer lactato) (1-C), aunque hay que individualizar cada caso. En pacientes que tras el bolo inicial, persisten con lactato elevado y/o hipotensos, la administración de fluidos se intentará alcanzar los siguientes objetivos, pero sin la necesidad de seguir un protocolo rígido de actuación, basándose en la mejor práctica clínica individualizando cada caso para intentar:
   1. Mantener una PAs >90mmHg o una PA media (PAm) >65 mmHg;
   2. Mantener una diuresis >0.5 mL/Kg/h; c) Lograr una PVC ≥8 mmHg;

• Mantener una saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) >70% o conseguir un aclaramiento de lactato >10% cada 2 horas (1-B).

Se sugiere valorar administrar “cargas” adicionales de fluidos en función de la respuesta e interrumpirlas en caso de que aparezcan signos de sobrecarga de volumen.

Los fluidos de elección son los cristaloides, idealmente las soluciones balanceadas que tienen menor de acidosis hiperclorémica y daño tubular renal. Los coloides artificiales como los almidones o las gelatinas deben evitarse como expansores plasmáticos en estos pacientes por sus efectos sobre la función renal. Sin embargo, se puede considerar emplear albúmina en la resucitación inicial de pacientes con SG/SS, pero SIEMPRE individualizando cada caso (2-C).

1. b) Vasopresores:
Recomendamos iniciar tratamiento vasopresor para conseguir una PAm de 65-70 mmHg (1-B)
Recomendamos la noradrenalina como droga vasopresora de primera elección (1-B). No recomendamos utilizar dosis bajas de dopamina como protección renal (1-A).

Recomendamos valorar asociar dobutamina en aquellos casos en que se demuestre la presencia de bajo gasto cardíaco o persistencia de signos de hipoperfusión a pesar de una adecuada volemia y unas cifras normales de PA (1-C).

Se sugiere el uso de hidrocortisona, por vía endovenosa, a dosis bajas (≤300 mg/día) en aquellos pacientes que persistan en situación de shock (PAm ≤65 mm de Hg o lactato plasmático ≥4 mmol/L -36 mg/dL-) a pesar de una adecuada reposición de volumen y del empleo de vasopresores(2-C).

2. Cultivos y Tratamiento antibiótico empírico:(redactado previamente, lo eliminaría)

De manera precoz, ante la sospecha clínica de sepsis/SG/SS, se recomienda la toma de las muestras clínicas más apropiadas para el diagnóstico etiológico, como son la sangre y otros líquidos orgánicos habitualmente estériles, para su cultivo en medios microbiológicos, antes del inicio del tratamiento antimicrobiano (1-C). Esta recomendación debe supeditarse a que la toma no conlleve un retraso excesivo (>30-45 min) en el comienzo del tratamiento antimicrobiano.

En los pacientes con SG/SS de cualquier origen está indicada la administración de antibióticos empíricos por vía venosa (considerando las características del paciente, del patógeno y de la antibioticoterapia pautada, con alta probabilidad de que sea activo frente al/los microorganismo(s) causante(s) de la infección, con buena penetrancia en el tejido infectado, con una adecuada dosis y lo antes posible, idealmente en la primera hora desde el reconocimiento de la sepsis (1-B)

Se debería considerar el tratamiento antibiótico combinado (dos o más antibióticos) en las siguientes situaciones: pacientes neutropénicos con SG/SS; pacientes con patógenos bacterianos difíciles de tratar y resistentes a múltiples fármacos, tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (betalactámicos y un aminoglucósido o fluoroquinolona); pacientes con SS con infecciones bacteriémicas causadas por Streptococcus pneumoniae (betalactámicos y macrólido); y la duración de la combinación, en general, no debe ser mayor de 5 días (2-B)

Se recomienda disponer de guías de tratamiento antibiótico local en cada centro que simplifiquen este proceso de toma de decisiones y que tenga en cuenta la epidemiología local.

3. Control del foco de sepsis Más abajo en paquete de medidas

Se define control del foco de infección como el manejo del inóculo bacteriano de la mediante la extirpación, el drenaje o la exteriorización del mismo. En ausencia de dicho control, la tasa de complicaciones, reintervenciones, y la estancia aumentan significativamente, con tasas de mortalidad que llegan a alcanzar el 60 o 80 %. Los puntos fundamentales del control del foco séptico son: diagnóstico anatómico precoz, extirpación o drenaje del foco infeccioso, evitar la contaminación continuada, y restaurar la continuidad anatómica y funcional en la medida de lo posible. El objetivo es reducir la carga microbiológica a un punto en que pueda ser controlada por el sistema inmune del paciente con la ayuda de la antibioterapia administrada.

El control del foco de sepsis debería realizarse antes de 12 horas. La técnica empleada para el control del foco en pacientes muy inestables debe basarse en el concepto de “cirugía de control de daños” que incluye controlar el origen de la infección en el menor tiempo posible, no siendo necesario restaurar la continuidad del tubo digestivo en un primer momento y se puede aplicar un cierre abdominal temporal.

Los pacientes que no responden a este tratamiento inicial deben ser ingresados en UCIs para guiar la resucitación hemodinámica mediante monitorización avanzada y dar tratamiento de soporte órgano específico.

Adicionalmente, se recomienda:

• Soporte ventilatorio en los pacientes que desarrollan Síndrome de Distres Respiratorio Agudo (SDRA) como consecuencia de la sepsis. Los pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica con hipoperfusión tisular persistente pueden necesitar soporte ventilatorio, a pesar de no presentar insuficiencia respiratoria.

1. a)  En pacientes con SDRA se recomienda utilizar una estrategia ventilatoria protectora (VP) y ajustar el volumen corriente (Vt) a 6 mL/kg de peso ideal del paciente (1-A).
2. b)  En los pacientes con SDRA se recomienda la medición sistemática de la Presión meseta (Pm). La Pm no debe superar (en pacientes ventilados de forma pasiva) el límite de 30 cmH2O (1-B)
3. c)  Recomendamos aplicar PEEP en los casos de SDRA moderado-grave para evitar el colapso alveolar al final de la espiración (1-B).
4. d)  Se sugiere utilizar preferentemente estrategias con niveles elevados de PEEP en pacientes con SDRA moderado-grave (2-C).
5. e)  Se sugiere utilizar maniobras de reclutamiento en caso de sepsis con hipoxemia grave refractaria secundaria al SDRA (2-C).
6. f)  Recomendamos utilizar la maniobra del decúbito prono en los pacientes con SDRA con PaO2/FiO2 ≤150mmHg, siempre que se tenga experiencia en dicha práctica (1-B).

• Soporte renal a los pacientes que desarrollan insuficiencia renal como consecuencia de la sepsis. No existe suficiente evidencia para utilizar estas técnicas en pacientes sin insuficiencia renal, solo con intención de utilizarlas como un tratamiento inmunomodulador.

1. a)  Se sugiere el uso de terapias continuas en pacientes hemodinánicamente inestables para facilitar el manejo del balance de fluidos (2-D).
2. b)  No se recomienda usar dosis de ultrafiltrado mayores de 35ml/kg/h (1-B).
3. c)  Existen en el mercado diversas membranas absortivas con capacidad inmunomoduladora que podrían ser útiles en subgrupos de pacientes, pero el estado actual de la evidencia no justifica un uso generalizado.

• Monitorización Hemodinámica. Los pacientes con shock séptico persistente precisan monitorización hemodinámica avanzada. La colocación de una vía venosa central y un catéter arterial son los requrimientos mínimos y adicionalmente se recomienda emplear sistemas de monitorización del volumen sistólico que permitan evaluar la respuesta a las diferentes medidas terapéuticas empleadas.

1. a) Los parámetros estáticos de precarga no permiten predecir con fiabilidad la respuesta al aporte de volumen (1-B), aunque valores bajos de precarga (PVC ó POAP <5 mmHg) pueden asociarse a una respuesta positiva a la administración de volumen (2-C).
2. b)  La variación de volumen sistólico o sus parámetros derivados (variación de presión de pulso, variación del flujo aórtico, etc…) son buenos predictores de la respuesta a volumen en pacientes sépticos en ventilación mecánica controlada sin esfuerzos respiratorios espontáneos, con ritmo sinusal (2-A).
3. c)  La variación respiratoria del diámetro de la vena cava inferior y el índice de colapsabilidad de la vena cava superior predicen la respuesta a volumen en la misma población de pacientes (1-B).
4. d)  Recomendamos emplear la maniobra de elevar las piernas identifica con gran fiabilidad a los pacientes respondedores, su capacidad predictiva no se afecta en casos de arritmias y respiración espontánea (1-B).
5. e)  La ecocardiografía es una herramienta útil en el proceso de reanimación hemodinámica de la sepsis para guiar la terapéutica y profundizar en la fisiopatología del proceso (1-B). La ecocardiografía es un elemento esencial en el diagnóstico y el seguimiento de la disfunción miocárdica asociada a sepsis (1-B).
6. TRATAMIENTO DIRIGIDO

Ventajas del tratamiento antimicrobiano dirigido o simplificación

• Permite ofrecer al paciente el tratamiento más activo para su infección.
• Minimiza la toxicidad asociada al uso de antibióticos al permitir, con frecuencia, disminuir el número de fármacos que recibe el paciente.
• Permite disminuir la presión antibiótica (simplificación), y con ella la tendencia a la selección de microorganismos resistentes.
• Permite disponer de alternativas en caso de toxicidad farmacológica.

Mensajes Claves:

• La importancia de dirigir el tratamiento antibiótico (previene selección y emergencia de resistencia).
• Desescalar es seguro, conociendo y aplicando las circunstancias en las que es factible (y recomendable) ajustar el tratamiento.
• Es fundamental, reevaluar el tratamiento empírico cuándo dispongamos de los resultados, y cambiarlo al fármaco de elección, mejor tolerado y con menor impacto ecológico, aunque la evolución clínica del paciente esté siendo favorable.

La elección del tratamiento antimicrobiano dirigido se basa en tres principios:

1. Elegir el antimicrobiano más eficaz según criterios de farmacocinética y farmacodinamia.
2. Elegir el antimicrobiano más seguro, es elegir el que tiene menos efectos adversos, menos interacciones con los fármacos que recibe el paciente, y el espectro más restringido, minimizando así el impacto sobre la microbiota del paciente.
3. En los casos en los que existan varios antimicrobianos con la misma eficacia y seguridad, elegir el antimicrobiano de menor coste.

Tratamiento Antimicrobiano Dirigido

Etiología	Tratamiento Elección	Tratamiento Alternativo (limitar a alternativas en alérgicos)
Staphylococcus aureus sensible a meticilina	Cloxacilina 2 g cada 4h iv Cefazolina 2 g cada 8 h iv en tratamiento secuencial tras estabilización del paciente	Si alergia a betalactámicos: Vancomicina: dosis carga 25-30 mg/kg, y ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas iv con monitorización de niveles. Objetivo valle: 15-20 mg/dl para infecciones graves
Staphylococcus aureus resistente a meticilina	Vancomicina: dosis carga 25-30 mg/kg, y ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas iv con monitorización de niveles. Objetivo valle: 15-20 mg/dl para infecciones graves Neumonía (sin bacteriemia): Linezolid 600 mg/12h iv Bacteriemia persistente, endocarditis o CMI de Vancomicina > 1,5 mg/dl:  Daptomicina 8-12 mg/kg/día iv.
Staphylococcus coagulasa negativo resistente a meticilina	Vancomicina: dosis carga 25-30 mg/kg, y ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas iv con monitorización de niveles.	Si tras la retirada del catéter el paciente se mantiene afebril y asintomático puede no precisar tratamiento antibiótico.
Streptococcus pneumoniae	CMI Penicilina: Sensible Penicilina G Sódica 4 mU/4 h ó Ampicilina 2 g/4h iv CMI Penicilina: Intermedio o Resistente, o CMI no disponible Ceftriaxona 1-2 g/24h iv o Cefotaxima 2 g/6-8h iv	Ceftriaxona 1-2 g/24h iv o Cefotaxima 2 g/6-8h iv Cefepime 2 g/8h iv, Meropenem 1 g/8h iv o Fluorquinolona
Streptococcus pyogenes (grupo A)	Penicilina G Sódica 4 mU/4h iv ± Clindamicina 900 mg/8h iv
Streptococcus agalactiae (grupo B)	Penicilina G Sódica 4 mU/4h iv	Ampicilina 2 g/4h iv ± Aminoglucósidos
Enterococcus ssp. Ampicilina-S   Ampicilina-R       Ampicilina y Vancomicina-R	Ampicilina  2 g/6h iv   Vancomicina: dosis carga 25-30 mg/kg, y ajustar después 15-20 mg/kg/8-12 horas iv con monitorización de niveles.   Linezolid 600 mg/12h iv	Si alergia a betalactámicos: Vancomicina   Si intolerancia a Vancomicina: Linezolid 600 mg/12h iv, Daptomicina 6-10 mg/kg/día iv.
Neisseria meningitidis (ajustar dosis a SNC si meningitis)	CMI Penicilina: Sensible Penicilina G Sódica 4 mU/4 h ó Ampicilina 2 g/4h iv CMI Penicilina: Intermedio o Resistente, o CMI no disponible Ceftriaxona 1-2 g/24h iv o Cefotaxima 2 g/6-8h iv	Ceftriaxona 1-2 g/24h o Cefotaxima 2 g/6-8h Meropenem 1 g/8h iv, Fluorquinolona o Aztreonam 1 g/8h iv.
Enterobacterias sensible a cefalosporinas	Añadir escala de selección de antimicrobianos para infecciones monomicrobianas.	Ceftazidima 2 g/8h iv, Cefepime 2 g/8h iv, Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g/8 h iv. Aztreonam 1-2 g/6-8h
Enterobacterias productoras de BLEE	Meropenem 1 g/8 h iv En tratamiento secuencial de pacientes estables: Amoxicilina-Clavulánico 1 g/8h iv Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g cada 8 horas iv, Ciprofloxacino 400 mg/12h iv	Carbapenem
Enterobacterias productoras de AmpC	Meropenem 1 g/8h iv. En tratamiento secuencial: Cefepime 2 g/8h iv, Ciprofloxacino 400 mg/12h iv.	Carbapenem
Enterobacterias productoras de carbapenemasa – Testar sensibilidad a Ceftazidima/avibactam	Ceftazidima/avibactam 2/0.5 g cada 8 horas iv	Colistina 9 MU dosis carga, posteriormente 4.5 MU/12h iv, Tigeciclina 50 mg/12h iv y/o Aminoglucósido
Pseudomonas aeruginosa* Sensible betalactámicos	Cuando no se dispone de antibiograma y existen para PAMDR, se recomienda iniciar tratamiento combinado en espera de sensibilidad con MEROPENEM 1 g/8h iv + TOBRAMICINA 7 mg/kg día iv. Considerar tratamientos y antibiogramas previos en pacientes previamente colonizados. Añadir escala de selección.	Levofloxacino 750 mg/día iv,  Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g cada 8 horas iv. Aztreonam 2 g/6h iv.
Pseudomonas aeruginosa* Multirresistente XDR	Si no se dispone de una alternativa terapéutica plenamente activa, combinación.
Acinetobacter baumannii A. baumannii Carb-S A. baumannii  CarbR A. baumannii PDR	Escala de selección. Meropenem Colistina Rifampicina + colistina ó meropenem o sulbactam o tigeciclina. Si no se dispone de una alternativa terapéutica plenamente activa, combinación.	Sulbactam Colistina ± Rifampicina
S. maltophilia	Trimetropin/Sulfametoxazol 160/800 mg vial: dosis de 15mg/kg/día en 3-4 tomas (de TMP)	Según antibiograma
Candida spp Fluconazol-S Fluconazol-R o Sensible Dependiente de la Dosis (SDD)	Fluconazol 12mg/kg Caspofungina 70 mg iv dosis y carga, posteriormente 50 mg/día iv	En neonatos: Micafungina. Si interacciones farmacológicas  o toxicidad a Caspofungina o Micafungina: Anidulafungina

* No se recomienda tratamiento combinado.

Otros aspectos a tener en cuenta:

– Dosis de los antimicrobianos: dependerá de la situación clínica del paciente (sepsis/shock séptico), y del foco etiológico de la infección: Ver capítulos específicos en función del foco en las Guías PRIOAM.

–Terapia secuencial, es decir, paso del tratamiento antimicrobiano intravenoso a la vía oral siempre que:

1. El antimicrobiano tenga buena biodisponibilidad (amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, levofloxacino, cefadroxilo, claritromicina, azitromicina, linezolid),
2. El paciente está hemodinámicamente estable y sin signos de gravedad, y
3. El paciente tiene buena tolerancia digestiva.

 

1. PAQUETE MEDIDAS.

Objetivo en la 1ª hora	Cultivos y Tratamiento antibiótico empírico
Objetivos en las primeras 6 horas	Resucitación hemodinámica: ·       Dosis de carga inicial (en 30-60 minutos) de 20-30 mL/Kg de cristaloides (suero salino 0.9% o Ringer lactato). ·       Iniciar tratamiento vasopresor con noradrenalina para conseguir una PAm de 65-70 mmHg ·       Mantener una saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) >70% o conseguir un aclaramiento de lactato >10% cada 2 horas ·       Valorar asociar dobutamina en aquellos casos en que se demuestre la presencia de bajo gasto cardíaco o persistencia de signos de hipoperfusión a pesar de una adecuada volemia y unas cifras normales de PA
Objetivo en las primeras 12 horas	Control del foco de sepsis
Oxigenoterapia y Ventilación mecánica	·       Objetivo será mantener una saturación arterial (Sat O2) ≥ 93%. ·       Se valorará el uso de apoyo ventilatorio no invasivo o invasivo si existe Sat O2 < 90% con oxigenoterapia, frecuencia -respiratoria > 30 rpm, uso de musculatura accesoria o encefalopatía con bajo nivel de consciencia. ·       Se recomienda Vt 6 mL/kg peso, Pmeseta <30 cm de H2O y PEEP 5
Glucocorticoides	En pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal Se sugiere el uso de hidrocortisona, por vía endovenosa, a dosis bajas (≤300 mg/día) en aquellos pacientes que persistan en situación de shock (PAm ≤65 mm de Hg o lactato plasmático ≥4 mmol/L -36 mg/dL-) a pesar de una adecuada reposición de volumen y del empleo de vasopresores
Soporte renal	·       A los pacientes que desarrollan insuficiencia renal como consecuencia de la sepsis. ·       En pacientes hemodinánicamente inestables para facilitar el manejo del balance de fluidos. ·       Hemodiálisis intermitente si existe estabilidad hemodinámica o técnicas contínuas de reemplazo renal en situaciones de inestabilidad hemodinámica. ·       No se recomienda usar dosis de ultrafiltrado mayores de 35ml/kg/h
Control de glucemia	·       Mantener la glucemia por debajo de 180 mg/dl con la administración de insulina y glucosa. ·       Realizar controles cada 1-2 horas en la fase inicial y c/4 horas en fase estable.
Profilaxis úlcera estrés	·       Inhibidores receptores H2 o de la bomba de protones.
Profilaxis TVP	·       Se recomienda HBPM excepto en caso de trombopenia, sangrado ativo o coagulopatía grave. ·       Si está contraindicada es aconsejable dispositivo de compresión intermitente
Hemoderivados	·       Si sospecha de CID administrar plasma fresco congelado, plaquetas (si están por debajo de 10000/mL) o crioprecipitado. ·       Se transfundirá concentrado de hematíes para mantener hemoglobina >10 gr/dl y Htco > 30% si situación de bajo gasto, saturación central venosa de oxígeno < 70%, o saturación venosa mixta < 65%.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. “WHA Side Event on Sepsis” in Geneva. YouTube. May 24, 2017 (https:/ / www.youtube .com/ watch?v=k-dEPnBzuMc&feature=youtu .be).
4. WHA adopts resolution on sepsis. Jena, Germany: Global Sepsis Alliance, May 26,2017 (https:/ / www .global-sepsis-alliance.org/ news/ 2017/ 5/ 26/ wha-adopts-resolution-on-sepsis).
5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M et al. Third international consensous definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10.
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7. Levi MM, Evans LE, and Rhodes A. The surviving sepsis campaign Bundle: 2018 update. Crit Care Med 2018; 46(6): 997-1000.